休克的診斷與治療

一、休克的診斷臨床表現(xiàn)特點(diǎn)影響因素及多樣性：取決于休克病因、組織灌流損害程度及代償反應(yīng)，表現(xiàn)多樣，從輕微意識(shí)障礙到多器官功能損害不等。判斷組織灌注方法：通過(guò)皮膚、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)判斷，評(píng)估表皮灌注程度、尿量、意識(shí)狀態(tài)等，血壓下降較晚且不敏感。休克各期表現(xiàn)早期：在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上有輕度興奮征象，如意識(shí)尚清但煩躁，面色、皮膚蒼白，心率加快，脈搏細(xì)速，血壓可不同變化，尿量減少，部分患者有暖休克特點(diǎn)。中期：患者煩躁、意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，血壓進(jìn)行性降低，皮膚濕冷花斑，尿量少或無(wú)尿。晚期：表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭，如頑固性低血壓、皮膚發(fā)紺或出血、甲床微循環(huán)淤血，伴有呼吸、心、腎等器官衰竭表現(xiàn)及腦供血不足、肝衰竭、胃腸道功能紊亂等。實(shí)驗(yàn)室檢查檢查的必要性和廣泛性：應(yīng)盡快進(jìn)行，內(nèi)容廣泛，以了解內(nèi)環(huán)境紊亂和器官功能，判斷休克原因和程度。具體檢查項(xiàng)目血常規(guī)：白細(xì)胞增多提示感染性休克，貧血提示出血性休克，嗜酸性粒細(xì)胞增多提示過(guò)敏性休克。血生化：包括電解質(zhì)、肝功能、腎功能等檢查，BUN、血肌酐、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)可反映器官損害和休克病因。血?dú)夥治觯焊呷樗嵫Y提示細(xì)胞氧代謝異常，推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)。出凝血指標(biāo)檢查：檢測(cè)與DIC有關(guān)項(xiàng)目，可檢測(cè)D-二聚體排除肺栓塞，PT、APTT增高提示出血性休克或膿毒癥、SIRS末期。心肌損傷相關(guān)指標(biāo)檢查：包括CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白等，異常提示心源性休克。培養(yǎng)和病原體檢查：各種體液、排泌物等的培養(yǎng)、病原體檢查和藥敏測(cè)定。休克的感染和炎癥因子血清學(xué)檢查：檢查血中降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等因子，收集痰液、血液培養(yǎng)并做藥敏實(shí)驗(yàn)。臨床觀察重點(diǎn)脈搏和血壓脈搏變化：早期脈搏變化先于血壓波動(dòng)，脈搏加速提示血容量低，可通過(guò)負(fù)荷試驗(yàn)判斷是否容量不足，結(jié)合CVP和PCWP判斷更準(zhǔn)確。血壓變化：休克初期血壓改變不明顯，成人收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)水平下降≥40mmHg或平均動(dòng)脈壓<70mmHg且伴有心動(dòng)過(guò)速可診斷休克，雙腿抬高試驗(yàn)可了解微循環(huán)狀況。皮膚和周圍灌注：正常皮膚黏膜溫暖紅潤(rùn)，感染性休克早期和神經(jīng)源性休克皮膚溫暖紅潤(rùn)，毛細(xì)血管痙攣時(shí)皮膚濕冷蒼白、發(fā)紺花斑，可通過(guò)皮膚毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)和甲皺下毛細(xì)血管觀察判斷休克情況。意識(shí)狀態(tài)和眼底檢查：意識(shí)由煩躁轉(zhuǎn)為抑郁等表明腦組織血流灌注不足，眼底檢查可反映腦組織灌注情況，正常眼底動(dòng)靜脈比例為2:3，灌注不良時(shí)改變。尿量：是反映生命重要器官血流灌注狀態(tài)最敏感指標(biāo)之一，休克早期尿量多在20-30ml/h，病情發(fā)展可減少，非少尿型急性腎衰有增多趨勢(shì)。中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓中心靜脈壓（CVP）：正常值4-10mmHg，可指導(dǎo)擴(kuò)容治療，反映血容量、回心血量及右心功能，CVP升高提示右心功能不全等，降低提示心臟充盈欠佳或血容量不足。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：正常值6-12mmHg，可間接反映左室功能狀態(tài)及其前負(fù)荷。內(nèi)環(huán)境和氧合指標(biāo)：心排血量和氧輸運(yùn)、氧消耗指標(biāo)反映機(jī)體輸送氧和利用氧的能力，結(jié)合胃黏膜內(nèi)pH、動(dòng)脈血?dú)庵档确治鲇兄诹私庑菘藭r(shí)臟器供血和功能情況，需恰當(dāng)處理改善組織器官灌注，通過(guò)血?dú)獾葴y(cè)定及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。影像學(xué)檢查便攜式胸部X線片：可明確休克病因或體現(xiàn)并發(fā)癥，不同休克類型胸片表現(xiàn)不同。CT：可直接探查休克病因，不同部位病變可引起休克。便攜式超聲：在ICU普遍使用，可診斷休克病因，心臟超聲可檢測(cè)心包滲出等，為診斷休克類型提供依據(jù)，還可檢測(cè)下腔靜脈、胸部、腹腔、大動(dòng)脈和靜脈等。二、休克的治療病因?qū)W的治療首要措施：一旦休克出現(xiàn)，應(yīng)首先采取止血、抗感染等措施，去除原始動(dòng)因，積極處理原發(fā)病。處理原發(fā)疾患：對(duì)于嚴(yán)重威脅生命需外科處理的原發(fā)疾患，應(yīng)在抗休克同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。重視患者家屬理解：重視患者家屬對(duì)手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)的理解。綜合治療一般處理：采取休克體位，吸氧，保溫，必要時(shí)適度鎮(zhèn)靜。液體復(fù)蘇重要性：是各型休克治療的關(guān)鍵，應(yīng)盡早開(kāi)始，可增加心排血量等，但需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)避免不良反應(yīng)。復(fù)蘇的目標(biāo)推薦：遵循個(gè)體化原則確定目標(biāo)血壓，初始血壓目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，不同情況有不同目標(biāo)血壓值，對(duì)部分患者推薦使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓。液體種類：推薦晶體液作為第一選擇，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，低血容量性休克補(bǔ)充血液制品需綜合考慮多種因素。液體量和速度擴(kuò)容原則：“按需供給”，通過(guò)容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)判斷容量反應(yīng)性，快速輸注液體觀察復(fù)蘇反應(yīng)。監(jiān)測(cè)方法：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或液體沖擊時(shí)與實(shí)時(shí)每搏輸出量監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用可準(zhǔn)確判斷容量反應(yīng)性，CVP和超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，臨床常用血管外肺水指數(shù)和SpO?/SaO?作為輸液安全限制性指標(biāo)。不同休克類型輸液量控制：不同類型休克輸液量不同。注意事項(xiàng)：補(bǔ)液階段注意使用強(qiáng)心藥，糾正血液流變學(xué)異常，完成初始復(fù)蘇后評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必要時(shí)重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)，無(wú)反應(yīng)時(shí)停止液體復(fù)蘇。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)優(yōu)化液體管理，容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)心排血量增加提示患者對(duì)輸液有反應(yīng)。合理應(yīng)用血管活性藥物作用及合理應(yīng)用原則：通過(guò)調(diào)節(jié)血管張力改善循環(huán)，合理應(yīng)用縮血管和擴(kuò)血管藥物可相互配合。不同類型休克中血管活性藥物的使用：低血容量休克和心源性休克一般不常規(guī)使用，感染性休克可考慮同時(shí)應(yīng)用，縮血管藥物是治療分布性休克的最佳選擇。血管活性藥物的選擇：首選去甲腎上腺素，嚴(yán)重患者二線用藥可選擇腎上腺素等，部分分布性休克患者可補(bǔ)充小劑量血管升壓素。正性肌力藥物：如多巴酚丁胺、磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑、左西孟旦等，可增加心排血量。腎上腺皮質(zhì)激素作用：有減輕毒血癥等多種作用。嚴(yán)重感和感染性休克患者的應(yīng)用依據(jù)：此類患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。不同劑量糖皮質(zhì)激素的效果：大劑量、短療程已摒棄，小劑量對(duì)部分患者生存率有改善且無(wú)明顯增加風(fēng)險(xiǎn)。糾正代謝性酸中毒：酸中毒影響血管活性藥物