癲癇持續(xù)狀態(tài)及特殊癲癇人群的診治策略

癲癇持續(xù)狀態(tài)及特殊癲癇人群的診治策略癲癇持續(xù)狀態(tài)分類全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)-全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)-失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)-強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)-肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)-Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇-持續(xù)性先兆-邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)-伴偏側(cè)輕癱得偏側(cè)抽搐狀態(tài)診斷原則患者有癲癇發(fā)作史,其她病史、發(fā)作得臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重要意義腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要得價(jià)值治療目得盡快終止發(fā)作,一般應(yīng)在SE發(fā)生得10分鐘內(nèi)終止發(fā)作;保護(hù)腦神經(jīng)元;查尋病因,去除促發(fā)因素;保護(hù)心、肺功能。治療原則全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療:靜脈注射安定或氯羥安定,用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)恢復(fù)和調(diào)整原口服藥物癲癇專業(yè)專家會(huì)診一般措施保持呼吸道通暢;給氧;監(jiān)護(hù)生命體征:呼吸、心臟功能、血壓、血氧等;建立大靜脈輸液通路;對(duì)癥治療,維持生命體征和內(nèi)環(huán)境得穩(wěn)定;根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、ADEs血藥濃度監(jiān)測(cè)等10分鐘內(nèi)終止發(fā)作得治療安定(地西泮):為首選藥物。成人首次靜脈注射10~20mg,注射速度<2~5mg/min,于15分鐘后重復(fù)給藥,或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中,于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注氯羥安定(勞拉西泮):靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg,注射速度<2mg/min,于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥;仍無(wú)效,需采取其她措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過(guò)8mg。苯妥英鈉:成人靜脈注射每次150-250mg,注射速度<50mg/min,需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg,一日總量不超過(guò)500mg。磷苯妥英,就是苯妥英鈉得前體藥,藥理特性與苯妥英鈉相同,應(yīng)用劑量相等。水溶性,局部刺激小。10分鐘內(nèi)終止發(fā)作得治療苯巴比妥:成人靜脈注射每次200-250mg,注射速度<60mg/min,必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。極量每次250mg,每日500mg。丙戊酸鈉:丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后,以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。水合氯醛:10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。超過(guò)10分鐘終止發(fā)作得治療請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療,如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療可酌情選用下列藥物:

咪達(dá)唑侖:0、05-0、4mg/kg/h

異丙酚:1mg/kg,每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg

最大量10mg/kg,維持1-10mg/kg/h

必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)維持治療控制發(fā)作后,應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥0、1-0、2g肌肉注射,每8小時(shí)一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs,必要時(shí)可鼻飼給藥達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥

丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型得全面性發(fā)作得單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作得單藥治療。

丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦就是廣譜得AEDs,對(duì)部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效,可作為發(fā)作分類不確定時(shí)得選擇。治療中得評(píng)價(jià)多數(shù)病例需腦電圖檢查,在等待腦電圖結(jié)果時(shí),不應(yīng)延遲治療;如患者臨床發(fā)作活動(dòng)停止,意識(shí)恢復(fù),不需腦電圖監(jiān)測(cè);如抽搐已停止,而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù),應(yīng)做腦電圖,以明確放電得發(fā)作活動(dòng)就是否停止大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理得流程和規(guī)范

明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測(cè),血液檢查,快速了解病史和查體,尋找病因,建立靜脈通道—生理鹽水,心電圖,必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉

條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測(cè),如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查,必要時(shí)吸出分泌物,必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉(pH<7、0),處理高熱,必要時(shí)氣管插管,若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。

戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻,若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管,轉(zhuǎn)入ICU,胸片,必要時(shí)呼吸、血壓支持,必要時(shí)行腰穿檢查。10min30min60min特殊癲癇人群得診治策略

兒童癲癇-起病年齡特點(diǎn)兒童發(fā)病率高于成人,為151/10萬(wàn)/年,成人為35/10萬(wàn)/年嬰幼兒期就是發(fā)病得第一個(gè)高峰,1歲內(nèi)起病占小兒癲癇總數(shù)29、0%,7歲內(nèi)占82、2%起病與年齡密切相關(guān),多數(shù)癲癇綜合征有年齡依賴性兒童癲癇-病因及年齡特點(diǎn)新生兒期開始得癲癇

產(chǎn)傷、缺氧、顱內(nèi)出血

先天性腦發(fā)育畸形:半側(cè)巨腦、局灶性皮層發(fā)育不良、腦裂畸形、灰質(zhì)異位等

先天性代謝異常:高甘氨酸血癥、高氨血癥、有機(jī)酸血癥、半乳糖血癥等2-6個(gè)月開始得癲癇

先天性代謝異常:苯丙酮尿癥、有機(jī)酸血癥等

產(chǎn)傷

先天性腦發(fā)育畸形

腦變性病7個(gè)月至3歲之間開始得癲癇

顱內(nèi)感染

先天性腦發(fā)育畸形、先天性代謝異常

腦變性病

產(chǎn)傷

特發(fā)性癲癇3歲以上至學(xué)齡期開始得癲癇

特發(fā)性癲癇

顱內(nèi)感染

腦腫瘤

腦變性病兒童癲癇-發(fā)作特點(diǎn)新生兒發(fā)作表現(xiàn)特殊,有其特有得發(fā)作形式分類新生兒和小嬰兒沒有典型失神發(fā)作,全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作少見痙攣發(fā)作主要見于2歲以內(nèi)得嬰兒嬰幼兒缺乏很好得表達(dá)能力和反應(yīng)能力,部分性發(fā)作時(shí)缺乏先兆和感覺性發(fā)作得主訴,意識(shí)狀態(tài)有時(shí)不易判斷有些嬰兒得部分性發(fā)作缺少局灶性癥狀和體征,需依靠發(fā)作期錄像EEG確定發(fā)作類型典型失神發(fā)作主要見于學(xué)齡前至青少年期光敏性反應(yīng)和光敏性癲癇主要見于學(xué)齡期至青少年期兒童癲癇-治療特點(diǎn)按公斤體重計(jì)算給藥,并結(jié)合臨床療效和血藥濃度調(diào)整劑量在藥物血濃度監(jiān)測(cè)下根據(jù)臨床療效調(diào)整劑量注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng),定期查肝功、血常規(guī)等,尤其應(yīng)注意丙戊酸在年齡小于2歲或有遺傳代謝病得兒童發(fā)生肝損害得危險(xiǎn)性增加兒童首次發(fā)作后就是否開始抗癲癇藥治療需要考慮癲癇得病因、發(fā)作類型、癲癇綜合征等兒童癲癇-治療特點(diǎn)選擇抗癲癇藥時(shí),應(yīng)充分考慮到對(duì)患兒認(rèn)知功能得影響,必要時(shí)可更換藥物多種發(fā)作類型,服藥時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng);癲癇患兒伴腦性癱瘓、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)殘疾和(或)神經(jīng)影像學(xué)異常表現(xiàn),屬于癥狀性癲癇,應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間服藥有些兒童期特殊得癲癇性腦病(如West綜合征等)除AEDs治療外,可選用腎上腺皮質(zhì)激素、生酮飲食等小兒難治性癲癇得外科治療適應(yīng)證與成人基本相同,但應(yīng)注意兒童期腦發(fā)育得特點(diǎn)。如Rasmussen綜合征確診后,早期考慮手術(shù)女性癲癇-避孕服用酶誘導(dǎo)型AEDs得癲癇女性口服避孕藥失敗得幾率明顯增加-卡馬西平、奧卡西平、苯巴比妥、撲米酮、托吡酯服用酶誘導(dǎo)型AEDs患者建議使用避孕套或應(yīng)用注射型長(zhǎng)效黃體酮緊急避孕:服用酶誘導(dǎo)型得AEDs得患者在使用左旋-18-甲基炔諾孕酮時(shí),應(yīng)該先服用1、5毫克,12小時(shí)再服750微克非酶誘導(dǎo)型得AEDs對(duì)口服避孕藥無(wú)影響-苯二氮卓類、乙酰唑胺、乙琥胺、加巴噴丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、噻加賓、丙戊酸、氨己烯酸女性癲癇-孕前咨詢(一)癲癇女性妊娠可能增加癲癇發(fā)作、各種并發(fā)癥及后代畸形等方面得風(fēng)險(xiǎn)癲癇發(fā)作對(duì)孕婦及胎兒得影響-15%-30%得癲癇女性在懷孕期間發(fā)作增多-妊娠并發(fā)癥增加-對(duì)胎兒得影響主要為圍產(chǎn)期胎兒合并癥和新生兒畸形率增加-發(fā)作控制不佳對(duì)胎兒及自身得風(fēng)險(xiǎn)葉酸:應(yīng)該在孕前得前三個(gè)月每天服用50mg葉酸降低神經(jīng)管畸形維生素K-服用AEDs癲癇女性所分娩得新生兒都應(yīng)該在出生后肌肉注射維生素K1mg-如果癲癇女性所分娩得新生兒有其她出血性疾病得危險(xiǎn)因素,孕婦應(yīng)該在妊娠得最后一個(gè)月每天口服維生素K10mg

女性癲癇-孕前咨詢(二)AEDs對(duì)胎兒得影響-服用單一AEDs得癲癇女性后代畸形率增加2~3倍,服用多種AEDs后代得畸形率更高。目前尚無(wú)足夠得證據(jù)來(lái)評(píng)估新型AEDs(加巴噴丁、左乙拉西坦)得致畸性-在準(zhǔn)備懷孕前,應(yīng)該回顧其治療史并告知其癲癇發(fā)作及AEDs對(duì)孕婦及胎兒得影響-在受孕前癲癇發(fā)作已經(jīng)控制,且復(fù)發(fā)得危險(xiǎn)性較低,在告知復(fù)發(fā)對(duì)孕婦及胎兒影響得前提下,可考慮停藥后再懷孕-在懷孕期間需要應(yīng)用AEDs控制發(fā)作,需與患者家屬充分交流發(fā)作及胎兒畸形得風(fēng)險(xiǎn)-懷孕期間應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型盡量選擇單一藥物低量治療,盡量避免多藥聯(lián)合治療-如果患者已生育一個(gè)畸形兒,再次懷孕前應(yīng)該咨詢癲癇?？漆t(yī)生女性癲癇-懷孕孕婦需定期進(jìn)行產(chǎn)科檢查和就診癲癇?？漆t(yī)生根據(jù)臨床發(fā)作情況及時(shí)調(diào)整AEDs得劑量,盡量減少和避免發(fā)作,尤其就是全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作如果妊娠期間發(fā)作控制不佳,要充分考慮到妊娠相關(guān)因素得影響,如劇烈嘔吐、依從性差等血藥濃度監(jiān)測(cè)主要用來(lái)觀察劑量相關(guān)得毒性反應(yīng)和患者得依從性妊娠16-20周時(shí)應(yīng)該對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)得超聲波檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在得畸形女性癲癇-分娩大部分癲癇產(chǎn)婦能正常分娩,但疼痛、壓力、過(guò)度換氣等因素都增加了分娩期發(fā)作得危險(xiǎn)建議癲癇產(chǎn)婦在有癲癇診療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備得產(chǎn)科中心分娩分娩過(guò)程中及分娩后應(yīng)該按時(shí)、按量服用AEDs,如果不能及時(shí)口服AEDs,應(yīng)該通過(guò)其她途徑給與足量AEDs如果在妊娠后期出現(xiàn)頻繁全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作得時(shí)間延長(zhǎng),應(yīng)該考慮通過(guò)刮宮產(chǎn)提前結(jié)束妊娠在分娩過(guò)程中,一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作,應(yīng)該盡快采取措施中止發(fā)作,可選用地西泮或勞拉西泮靜脈注射;如果發(fā)作持續(xù),應(yīng)該按照癲癇持續(xù)狀態(tài)處理;同時(shí)采取措施盡快結(jié)束分娩,并作好新生兒搶救準(zhǔn)備。女性癲癇-分娩大部分癲癇產(chǎn)婦能正常分娩,但疼痛、壓力、過(guò)度換氣等因素都增加了分娩期發(fā)作得危險(xiǎn)建議癲癇產(chǎn)婦在有癲癇診療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備得產(chǎn)科中心分娩分娩過(guò)程中及分娩后應(yīng)該按時(shí)、按量服用AEDs,如果不能及時(shí)口服AEDs,應(yīng)該通過(guò)其她途徑給與足量AEDs如果在妊娠后期出現(xiàn)頻繁全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作得時(shí)間延長(zhǎng),應(yīng)該考慮通過(guò)刮宮產(chǎn)提前結(jié)束妊娠在分娩過(guò)程中,一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作,應(yīng)該盡快采取措施中止發(fā)作,可選用地西泮或勞拉西泮靜脈注射;如果發(fā)作持續(xù),應(yīng)該按照癲癇持續(xù)狀態(tài)處理;同時(shí)采取措施盡快結(jié)束分娩,并作好新生兒搶救準(zhǔn)備。女性癲癇-產(chǎn)后及哺乳建議告知產(chǎn)婦及其家屬保證母子安全得措施,以減少意外事故發(fā)生在分娩前作好哺育及照顧孩子得計(jì)劃,尤其應(yīng)該充分考慮母子得安全及時(shí)調(diào)整患者分娩后得AEDs治療給予避孕得建議絕大多數(shù)AEDs可以通過(guò)乳汁分泌,乳汁中AEDs得濃度相對(duì)比較低,哺乳相對(duì)就是安全得如果服用哺乳期禁用得抗癲癇藥(如卡馬西平、氨己烯酸等),建議不要哺乳AEDs劑量應(yīng)在常規(guī)劑量之內(nèi),不可隨意加大劑量注意嬰兒得不良反應(yīng),如易激惹、睡眠不良、體重減輕或鎮(zhèn)靜、肌張力降低、吸吮無(wú)力、進(jìn)食困難等現(xiàn)象老年人癲癇老年期發(fā)病得癲癇癲癇發(fā)作延續(xù)到老年期老年人癲癇-病因腦血管疾病就是老年期發(fā)病得癲癇最常見得病因,主要包括:腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等代謝或中毒性疾病,主要包括:酒精戒斷、低血糖、非酮性高血糖、肝腎功能衰竭、甲狀腺疾病、水電解質(zhì)紊亂、藥物相關(guān)性等腦腫瘤,包括原發(fā)性腦腫瘤和腦部轉(zhuǎn)移瘤癡呆就是老年人癲癇得獨(dú)立危險(xiǎn)因素腦外傷或腦部手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥老年人癲癇-臨床特點(diǎn)復(fù)雜部分性發(fā)作最常見,約占50%全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作約占25%簡(jiǎn)單部分性發(fā)作約占15%10%-30%得患者出現(xiàn)癲