醫(yī)學(xué)教材 超聲引導(dǎo)下乳腺真空微創(chuàng)旋切(VABB)

超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺旋切2021年10月生產(chǎn)力的發(fā)展，物資生活的逐漸豐富，使現(xiàn)代人對(duì)生活質(zhì)量的追求及對(duì)美得追求快速增長(zhǎng)現(xiàn)代人對(duì)美得追求隨著微創(chuàng)外科理念和技術(shù)的進(jìn)步，乳腺疾病的手術(shù)治療也逐漸向減少損傷和微創(chuàng)方向發(fā)展外科微創(chuàng)理念VABB背景FredBurbank發(fā)明了第一代VAB——麥默通VAB被引進(jìn)韓國(guó)的一些大學(xué)醫(yī)院和臨床中心同時(shí)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)FredBurbank發(fā)明了第二代VAB——安珂安珂在中國(guó)上市19952000200220082002年之后，VAB在全球得到廣泛推廣隨著VABB的發(fā)展，尤其超聲引導(dǎo)下VABB的廣泛使用，良性病灶的切除逐步被接受。2004年11月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Mammotome可以進(jìn)行totalremovalofimageevidence(切除影像發(fā)現(xiàn)的病灶）1.超聲引導(dǎo)下VABB適應(yīng)證

（1）超聲可見(jiàn)的乳腺可疑病灶活檢。（2）有手術(shù)指征的乳房良性病灶（病變最大徑≤3cm）切除。（3）新輔助治療后的療效判定。2.超聲引導(dǎo)下VABB禁忌證（1）有出血傾向、凝血機(jī)制障礙等。（2）合并嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟等原發(fā)性疾病，難以耐受手術(shù)。（3）加壓包扎困難。如為靠近乳頭乳暈區(qū)皮膚的病灶及臨近乳房假體的病灶，VABB易引起皮膚及假體副損傷。另外，伴有粗大鈣化的病灶易引起旋切刀損傷。因此，對(duì)于上述情況，操作者應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格選擇。超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)及操作指南（2017版）工作原理注意事項(xiàng)1切口選擇兼顧就近及美觀原則，多發(fā)病灶應(yīng)盡量減少切口。2麻醉藥物使用注意局麻藥物用量，利多卡因單次使用上限不超過(guò)400mg；局部浸潤(rùn)麻醉藥物中可以按照1:200000或1:100000比例加入鹽酸腎上腺素，以預(yù)防出血，有高血壓、心臟疾病者應(yīng)慎用。3旋切刀型號(hào)須根據(jù)腫物大小和手術(shù)目的選擇合適型號(hào)旋切刀。（我院型號(hào)固定）4進(jìn)針深度和角度穿刺過(guò)程中注意進(jìn)針深度和角度，避免發(fā)生刺入胸腔等意外損傷。5旋切程序?qū)^大病灶進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)，推薦在病灶基底部逐步作扇形、旋轉(zhuǎn)、多方位切割，使切割平面從底部逐步上移；并且注意仔細(xì)分辨切除標(biāo)本與正常腺體的區(qū)別。6雙側(cè)乳腺病灶或多發(fā)性病灶應(yīng)考慮意外惡性腫瘤引起的污染問(wèn)題。禁止使用同一個(gè)旋切刀切除雙側(cè)乳腺病灶。并發(fā)癥的防范與處理1出血：出血是VABB手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生原因除病人自身凝血機(jī)制障礙以外，多為術(shù)后處理不佳，包括按壓時(shí)間不夠、包扎松脫或移位等。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以減少該并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生術(shù)后活動(dòng)出血者，經(jīng)壓迫無(wú)緩解應(yīng)及時(shí)切開(kāi)止血，并清除血腫。2皮膚、胸壁的損傷：對(duì)于小乳房、病灶表淺或深在的病人，VABB會(huì)增加損傷皮膚和胸壁的風(fēng)險(xiǎn)。在病灶周?chē)c正常組織之間注射局麻藥物或生理鹽水以建立良好的組織間隙，有利于減少損傷發(fā)生。3感染：VABB術(shù)后較少出現(xiàn)傷口感染。術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌操作；一旦發(fā)生感染，則按照外科學(xué)感染處理原則處理。4氣胸：氣胸的發(fā)生率極低。VABB操作應(yīng)在超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎進(jìn)行。并發(fā)癥的防范與處理5乳腺外觀改變：多因組織量切除過(guò)多所致，除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，病灶較為表淺時(shí)尤應(yīng)注意。6病灶殘留：對(duì)擬行切除的良性病灶，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，病灶不宜過(guò)大。術(shù)中無(wú)法確認(rèn)能否切凈病灶時(shí)，可改行開(kāi)放手術(shù)。7針道腫瘤的殘留：有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)VABB確診為乳腺癌的病人，有針道殘留腫瘤細(xì)胞的可能，推薦再次手術(shù)時(shí)切除穿刺針道。8疼痛：局部麻醉時(shí)，在麻醉藥物中加入適當(dāng)比例的腎上腺素（1：100000或1：200000）可以幫助延長(zhǎng)麻醉時(shí)間；術(shù)后疼痛逐漸加重應(yīng)警惕手術(shù)區(qū)血腫的可能，應(yīng)及時(shí)查看傷口給予處理。邊界的確定與殘留：目前確無(wú)一種最便捷的病理學(xué)方法能確定腫瘤已完全切除而無(wú)殘留影像學(xué)切完≠病理學(xué)切完評(píng)判有無(wú)殘留的標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)以復(fù)發(fā)率為參照指標(biāo)目前可利用的方法：在彩超直視下達(dá)到影像學(xué)切完，之后沿殘腔旋切一周，將切出的標(biāo)本用肉眼結(jié)合觸摸法判定是否有殘留對(duì)小于3cm的腫瘤而言，VABB與開(kāi)放手術(shù)腫瘤殘留率無(wú)明顯差異DingB,ChenD,LiX,ZhangH,ZhaoY.MetaanalysisofefficacyandsafetybetweenMammotomevacuum-assistedbreastbiopsyandopenexcisionforbenignbreasttumor.Glandsurgery.2013May;2(2):69-79.出血、血腫據(jù)報(bào)道，血腫發(fā)生率約6-47%，為此術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一如何減少發(fā)生率：1、腎上腺素的使用2、術(shù)前彩超探查粗大血管，刻意避開(kāi)3、術(shù)中操作技巧，若遇較大量的活動(dòng)性出血，需術(shù)中壓迫止血，術(shù)畢前清除積血4、術(shù)后加壓包扎的講究

復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者就醫(yī)體驗(yàn)，社會(huì)效益。復(fù)發(fā)的概念：一些文獻(xiàn)認(rèn)為只要行腫塊切除后再次出現(xiàn)腫塊均為復(fù)發(fā)。（較籠統(tǒng)）我們認(rèn)為：首先要排除疤痕及血腫（因患者信任等各方面原因，至不同醫(yī)院就診導(dǎo)致的檢查結(jié)果及醫(yī)生解讀產(chǎn)生不同后果（內(nèi)卷？）），腫塊切除后在其他位置出現(xiàn)腫塊為不能認(rèn)為復(fù)發(fā)，這樣定義有利于明確當(dāng)時(shí)腫瘤是否切凈。

因此對(duì)多發(fā)腫塊的患者術(shù)前溝通極為重要。復(fù)查時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，開(kāi)單時(shí)對(duì)彩超科申請(qǐng)單標(biāo)明手術(shù)后復(fù)查也極為重