電子病歷質(zhì)控制度

電子病歷質(zhì)控制度第一章總則為提升醫(yī)院電子病歷（EMR）管理水平，保障患者信息的安全與準(zhǔn)確，確保醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要工具，是記錄患者病歷信息、醫(yī)療過程及結(jié)果的電子化文檔，涉及患者的隱私和醫(yī)療質(zhì)量，具有重要的法律和倫理意義。第二章制度目標(biāo)1.確保電子病歷的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.規(guī)范電子病歷的創(chuàng)建、修改、存儲(chǔ)和查詢流程。3.強(qiáng)化對電子病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。4.提高醫(yī)務(wù)人員對電子病歷的使用能力和意識(shí)，確保信息安全和患者隱私保護(hù)。第三章適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)管理人員，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、信息技術(shù)人員和管理人員。第四章法規(guī)依據(jù)1.《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》2.《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》3.《電子病歷管理規(guī)范》（GB/T16682-2008）4.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)第五章電子病歷的管理規(guī)范5.1電子病歷的創(chuàng)建1.醫(yī)務(wù)人員在接診患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入患者基本信息及病歷。2.電子病歷的內(nèi)容包括但不限于：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。3.所有信息必須由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員親自輸入，不得轉(zhuǎn)交他人代錄。5.2電子病歷的修改1.如需修改已錄入的電子病歷信息，必須在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，并注明修改原因及時(shí)間。2.任何修改均應(yīng)由原記錄的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，未獲授權(quán)不得進(jìn)行更改。3.修改記錄應(yīng)保留完整的審計(jì)日志，以便追溯。5.3電子病歷的存儲(chǔ)1.電子病歷應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在醫(yī)院指定的電子病歷系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的安全和完整性。2.系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份功能，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.電子病歷保存期限應(yīng)符合國家法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定。5.4電子病歷的查詢與使用1.醫(yī)務(wù)人員需依據(jù)工作需要查詢電子病歷，查詢過程中應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則。2.非授權(quán)人員不得查看患者電子病歷，違者將依法追責(zé)。3.查詢記錄應(yīng)進(jìn)行自動(dòng)記錄，定期進(jìn)行審計(jì)。第六章電子病歷的質(zhì)量控制6.1質(zhì)量控制流程1.建立電子病歷質(zhì)量評(píng)估小組，定期對電子病歷進(jìn)行審核和評(píng)估。2.制定電子病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性等指標(biāo)。3.定期開展電子病歷培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力和意識(shí)。6.2質(zhì)量問題的處理1.發(fā)現(xiàn)電子病歷質(zhì)量問題后，立即進(jìn)行整改，并記錄整改過程。2.定期召開質(zhì)量反饋會(huì)議，分析問題原因，制定改進(jìn)措施。3.對多次出現(xiàn)質(zhì)量問題的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)或處罰。第七章監(jiān)督機(jī)制7.1監(jiān)督責(zé)任1.醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的日常監(jiān)督和管理。2.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員的電子病歷錄入質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)對護(hù)理記錄的電子病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。7.2監(jiān)督方式1.定期進(jìn)行電子病歷審核，重點(diǎn)檢查病歷的完整性和準(zhǔn)確性。2.利用信息技術(shù)手段，進(jìn)行系統(tǒng)日志審計(jì)，監(jiān)測用戶操作行為。3.開展患者滿意度調(diào)查，收集患者對電子病歷的反饋意見。第八章評(píng)估機(jī)制8.1評(píng)估指標(biāo)1.電子病歷的完整性：病歷信息是否齊全，是否包含必填項(xiàng)。2.電子病歷的準(zhǔn)確性：信息是否正確，是否與實(shí)際情況相符。3.電子病歷的時(shí)效性：錄入時(shí)間是否符合規(guī)定，是否及時(shí)更新。8.2評(píng)估流程1.每季度開展一次電子病歷質(zhì)量評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定改善計(jì)劃，并進(jìn)行跟蹤落實(shí)。3.定期反饋評(píng)估結(jié)果，提升全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)。第九章附則1.本制度由醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)施。2.本制度的修改和完善應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)的變化及醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。3.本制度應(yīng)在全院范圍內(nèi)廣泛宣傳，確保所有醫(yī)務(wù)人員熟知并執(zhí)行。結(jié)束語電子病歷作為現(xiàn)代醫(yī)療的重要組成部分，