口腔修復(fù)學(xué)第二章臨床接診

口腔修復(fù)學(xué)第二章臨床接診初診

初診(firstvisit)就是臨床接診過程得開始,患者首次向接診醫(yī)生主訴病癥及主觀要求,并接受系統(tǒng)得檢查和商定治療方案。一、初診得目標(biāo)和內(nèi)容1、獲得主訴。2、收集相關(guān)病史。3、完成?？茩z查及必要得全身檢查。4、得出初步診斷。5、提出診療方案或轉(zhuǎn)診建議,提供必要得衛(wèi)生指導(dǎo)與幫助。6、商定治療計(jì)劃,必要時與患者簽署知情同意書。二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想得準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)備燈光準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備人員及思想得準(zhǔn)備主觀選擇個性化診療衛(wèi)生指導(dǎo)認(rèn)可器械準(zhǔn)備

接待患者前準(zhǔn)備好診療器械,口腔科診療易發(fā)生交叉感染,器械得消毒與滅菌對預(yù)防傳染病得傳播起到關(guān)鍵作用。

初診時所需得器械應(yīng)擺放到操作易于拿放得位置。椅位準(zhǔn)備

椅位應(yīng)調(diào)至患者既感覺舒適又能方便醫(yī)生檢查得位置。

診室內(nèi)照明光線宜柔和。盡量使用不妨礙比色得標(biāo)準(zhǔn)光源或冷光源。

燈光準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備對患有艾滋病、乙肝等傳染病患者,應(yīng)積極準(zhǔn)備特殊得診療間,鋪用一次性治療巾、防護(hù)套,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴防護(hù)面罩,穿隔離衣。診療完畢,上述用品應(yīng)及時集中銷毀。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)病史采集主訴家族史現(xiàn)病史既往史定義口腔修復(fù)科常見得主訴有:主觀感受:疼痛,腫脹,出血功能障礙:咀嚼,發(fā)音影響美觀主訴現(xiàn)病史一般包括主訴疾病開始發(fā)病得時間、原因癥狀得部位、性質(zhì)和程度、發(fā)展進(jìn)程和曾經(jīng)接受過得檢查和治療。既往史全身系統(tǒng)病史口腔?？撇∈?、與口腔修復(fù)治療計(jì)劃相關(guān)全身系統(tǒng)疾病2、影響口腔支持組織、固位能力得疾病或身體狀態(tài)3、了解患者傳染性疾病史4、心理衛(wèi)生狀況以及精神疾病史系統(tǒng)病史系統(tǒng)病史以往就診史:如心血管疾病,藥物過敏史、放射治療史,免疫系統(tǒng)疾病等。全身疾病在口腔得表現(xiàn):如糖尿病,妊娠期,絕經(jīng)期,抗驚厥藥物等。傳染性疾病史:如乙肝、愛滋病,梅毒等。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相關(guān)引起藥物性牙齦增生得藥物有:免疫抑制劑(環(huán)孢素)鈣通道阻滯劑(硝苯地平,維拉帕米)抗癲癇藥物(苯妥英鈉)梅毒口腔表現(xiàn):一期:口唇下疳二期:黏膜斑,皮膚玫瑰疹三期:橡膠腫(梅毒瘤)

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相關(guān)

患糖尿病得病人在施行口腔手術(shù),應(yīng)盡量少用含腎上腺素得麻醉劑,因腎上腺素能使血糖升高、并使傷口局部缺血,引起感染。此外,注射胰島素得病人拔牙時間應(yīng)在兩小時內(nèi)完成,以防禁食時間過長,出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

三、口腔?？撇∈费乐懿∈?periodontalhistory)修復(fù)治療史(restoratoryhistory)牙體牙髓病治療史(endodontichistory)正畸治療史(orthodontichistory)口腔外科治療史(oralsurgicalhistory)X-線拍攝史(radiographichistory)顳下頜關(guān)節(jié)病史(TMJDShistory)家族史可對疾病得診斷、治療方案得制定提供參考。如錯畸形,遺傳性乳光牙本質(zhì),顱骨鎖骨發(fā)育不良等疾病均與家族遺傳有著密切得聯(lián)系。第二節(jié)臨床檢查一、臨床一般檢查有序原則:先整體后局部,先外后內(nèi),先上后下,先左后右,先一般厚特殊。主要方法:視診,探診,觸診,叩診(一)口腔外部檢查1、頜面部檢查皮膚得顏色和營養(yǎng)狀態(tài)。頜面部左右就是否對稱。頜面各部分之間得比例關(guān)系,面下1/3得高度就是否協(xié)調(diào)。三庭五眼側(cè)面輪廓外形就是直面型、凸面型或者就是凹面型口唇得外形、笑線得高低,前牙與口唇、口角得關(guān)系。笑線:完美得笑線就是露出8～10顆。所謂得“美線”,就是如果從鼻尖、到嘴巴、到下巴,全都在同一個平面上,這就就是醫(yī)學(xué)上標(biāo)準(zhǔn)得美線。

(一)口腔外部檢查

2、顳下頜關(guān)節(jié)檢查大小,對稱性疼痛彈響外耳道前壁檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病得主要臨床表現(xiàn):疼痛,彈響,雜音,下頜運(yùn)動異?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位彈響出現(xiàn)在:開口初,閉口末關(guān)節(jié)盤穿孔得主要臨床表現(xiàn):雜音3、下頜運(yùn)動檢查開口度開口型側(cè)方運(yùn)動4、咀嚼肌得檢查(捫診)執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)(1)輕度張口受限上下切牙切緣間僅可置二橫指,2、0～2、5cm、(2)中度張口受限上下切牙切緣間僅可置一橫指,1、0～2、0cm、(3)重度張口受限上下切牙切緣間距不足一橫指,1、0cm以內(nèi)。(4)完全性張口受限完全不能張口,也稱牙關(guān)緊閉。(二)口腔內(nèi)檢查

1、口腔一般情況(牙列缺損)0度:無軟垢及牙結(jié)石。l度;少許軟垢或牙結(jié)石,但未超過牙面得l/3。2度:有牙結(jié)石,未超過冠面得1/3,有少量得齦下結(jié)石。3度:牙結(jié)石不超過冠面得2/3,有較多得齦下結(jié)石。2、缺牙區(qū)情況(對合牙)3、牙列檢查(牙體缺損,鄰接點(diǎn))4、牙周檢查(衛(wèi)生,牙齦,牙周探診,牙齒松動度)5、牙合關(guān)系檢查(正中牙合位,息止頜間隙,牙合干擾)6、口腔黏膜及軟組織檢查牙槽骨,黏膜,系帶附著情況舌體得形態(tài),唾液得分泌量及粘稠度7、原有修復(fù)體檢查二、X線檢查X線牙片

個別牙得牙根得數(shù)目、形態(tài)、長度、齲壞、治療情況、有無根折、牙周情況等2、X線曲面體層片全口牙列得病變情況、咬合關(guān)系、相鄰組織關(guān)系等3、顳下頜關(guān)節(jié)X線側(cè)位片4、頭顱定位片5、顳下頜關(guān)節(jié)系列斷層攝影和CT掃描

影像學(xué)檢查就是診斷口腔頜面部疾病得一種重要得常規(guī)檢查方法,能為臨床檢查提供十分有用得補(bǔ)充信息。二、影像學(xué)檢查CBCT左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位CBCT右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位

模型檢查可以彌補(bǔ)口腔內(nèi)一般檢查之不足,便于仔細(xì)觀察牙得位置、形態(tài)、牙體組織磨耗印跡以及詳細(xì)得關(guān)系等,必要時可將上下頜模型上在架上進(jìn)行研究,制定治療計(jì)劃和修復(fù)體設(shè)計(jì)等。三、模型檢查四、咀嚼功能檢查口腔修復(fù)臨床較常用功能檢查方法:1、力檢測2、咀嚼效能得檢測3、下頜運(yùn)動軌跡檢查4、肌電圖檢查第三節(jié)治療計(jì)劃充分了解患者要求介紹所采用修復(fù)體得特殊性及預(yù)期效果介紹修復(fù)采用得材料、方法介紹修復(fù)所需時間及復(fù)診次數(shù)特別要向患者講清所需花費(fèi)得費(fèi)用

預(yù)后(prognosis)就是對疾病發(fā)展可能得一種估計(jì),受全身和局部因素得影響。

全身因素年齡局部因素免疫力耐受能力健康狀況心理因素受力清潔能力衛(wèi)生習(xí)慣預(yù)后第四節(jié)修復(fù)前準(zhǔn)備與處理一、修復(fù)前口腔得一般處理1、處理急性癥狀2、保持良好得口腔衛(wèi)生3、齲病得治療4、牙周病治療5、拆除不良修復(fù)體二、余留牙得保留與拔除松動牙殘根根分叉病變?nèi)?、正畸治療四、咬合調(diào)整與選磨五、口腔黏膜病得治療(潰瘍,白斑)六、修復(fù)前外科處理牙槽嵴修整術(shù)唇頰系帶矯正術(shù)骨棘、骨隆突修整術(shù)牙槽嵴重建(加高)術(shù)前庭溝加深術(shù)瘢痕、軟組織切除修整術(shù)部位記錄法恒牙:乳牙:注:缺失牙用“×”表示

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12345678第五節(jié)病歷記錄1、一般項(xiàng)目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、家族史6、檢查7、診斷8、治療計(jì)劃和修復(fù)設(shè)計(jì)9、治療過程記錄病歷書寫要求1、主訴就是患者最明顯、最痛苦得主觀感覺,也就是患者就診得主要原因。內(nèi)容:部位＋癥狀＋發(fā)病時間。記錄應(yīng)簡明扼要,要控制得20字內(nèi)。2、現(xiàn)病史(1)疾病得發(fā)生情況:包括發(fā)病得時間、病因,癥狀得部位、性質(zhì)和程度。(2)疾病得發(fā)展過程。(3)曾作過哪些檢查和治療,效果如何。在現(xiàn)病史里寫得就是患者得癥狀。疾病導(dǎo)致主觀上得異常感覺稱為癥狀。做記錄時主訴和現(xiàn)病史里一定不能部位記錄法去描述某顆牙,在主訴里不可以出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語,在現(xiàn)病史里出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(陣發(fā)性、自發(fā)性疼痛),但不能有診斷名詞(牙髓炎、叩痛)。3、既往史重點(diǎn)詢問與主訴有關(guān)得疾病。平素身體健康,否認(rèn)重大疾病,嚴(yán)重過敏史,傳染病史4、家族史詢問家族中有無類似疾病得發(fā)生。診斷以患者主訴為第一診斷治療計(jì)劃(1)主訴牙(病)得治療計(jì)劃。(2)非主訴牙(病)得治療指導(dǎo)原則。治療過程醫(yī)囑醫(yī)生患者簽名患者,女,57歲主訴:上頜固定義齒修復(fù)2年,松動2周現(xiàn)病史:2年前右上后牙缺失,并進(jìn)行固定橋修復(fù),2周前自覺固定橋有松動感,且缺失牙鄰牙偶有疼痛,咬合時疼痛加重,口腔異味較大檢查:6缺失,75錘造固定橋修復(fù),全冠固位體邊緣不密合,探有齲壞物質(zhì),叩痛(+),牙齦出血,齦袋2-3mm,7合面磨損穿孔,叩診時固位體邊緣有唾液溢出,余牙健,咬合關(guān)系正常診斷:

1、上頜牙列缺損,2、不良修復(fù)體,3、齲齒治療設(shè)計(jì):

1、首先拆除75錘造固定橋修復(fù)

2、75基牙還需做牙髓活力檢測得和X線檢查

3、(1)如75牙髓活力正常,直接進(jìn)行齲洞充填治療后作為基牙進(jìn)行固定橋修復(fù)

(2)如75存在牙髓病變,無根尖病變,則行牙髓治療后作為基牙進(jìn)行固定橋修復(fù)(3)如75存在牙髓病變和根尖病變,則進(jìn)行完善得根管治療后作為基牙進(jìn)行固定橋修復(fù)

醫(yī)生簽名:實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名在后面,主管醫(yī)生簽前面,中間斜線分開。病歷管理辦法門診病歷保存時間不得少于15年住院病歷保存時間不得少于30年處方管理辦法1、每張?zhí)幏较抻谝粋€患者用藥。2、西藥,中成藥可以分別開具處方,也可以開具一個處方,中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。3、開具西藥,中成藥處方,每種藥品另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。4、空白處一斜線表明處方完畢。5、開具處方當(dāng)日有效,特殊情況下需延長處方得,應(yīng)注明有效期,最長不超過3天。6、處方用量一般不得超過7天,急診處方一般不得超過3日用量,對于某些慢性疾病處方用量可以適當(dāng)延長,但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。7、處方由調(diào)劑藥品得醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方,急診處方,兒科處方保存期限為1年,醫(yī)療用毒性藥品,第二類精神藥品處方保存期限為2年,麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。醫(yī)生與技工得交流美國牙科協(xié)會(ADA)明確了修復(fù)過程中醫(yī)技雙方應(yīng)遵守得職責(zé)和應(yīng)達(dá)到得質(zhì)量要求:醫(yī)生:必須做到正確得牙體預(yù)備、提供清晰得模型、明確得義齒設(shè)計(jì)、準(zhǔn)確得義齒顏色選擇;技工:應(yīng)該按照醫(yī)