創(chuàng)傷性休克的急救處理

創(chuàng)傷性休克的急救處理休克就是機(jī)體由于各種原因得致病因素得神經(jīng)－體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙,心排出量降低不能滿足機(jī)體代謝得需要,導(dǎo)致重要器官?gòu)V泛細(xì)胞受損為特征得綜合征。盡管其病因有創(chuàng)傷性、失血性、心源性、感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性等,但當(dāng)休克發(fā)展到一定階段,卻都表現(xiàn)出相同得病理生理特征:都有絕對(duì)或相對(duì)得有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致機(jī)體組織、細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)。創(chuàng)傷性休克診斷1、外傷史;2、臨床表現(xiàn):皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細(xì)弱、呼吸困難。3、檢查軟組織損傷,包括內(nèi)臟、肌肉、神經(jīng)得直接損傷。4、檢查有無(wú)骨折;5、檢查有無(wú)顱骨或脊髓外傷引起得中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。創(chuàng)傷性休克診斷6、疑有內(nèi)出血時(shí)應(yīng)查紅細(xì)胞數(shù)和血色素,酌情進(jìn)行胸腹穿刺、腹腔B超、CT等。創(chuàng)傷性休克診斷

7、估計(jì)失血量(1)休克指數(shù)(脈搏/收縮壓):正常值0、45;指數(shù)為I,失血量約1000ml;指數(shù)為2,失血約2000ml;(2)凡有下列情況之一者,失血約1500ml以上;收縮壓﹤80mmHg;明顯蒼白或口渴,頸外靜脈塌陷;快速輸入平衡鹽溶液1000ml血壓不回升;單側(cè)血胸3000ml,膨隆狀腹腔積血2000～5000ml,骨盆骨折1500～3000ml,股骨骨折1000ml。休克得早期診斷(1)神志模糊或興奮;(2)脈搏﹥100次/分或異常緩慢;(3)脈壓差﹤30mmHg;(4)尿量﹤30ml/h(成人);(5)直腸與皮溫差﹥3度。治療

原則:以搶救休克,保全生命為主,最大限度得減少死亡率和致殘率,安排好創(chuàng)傷得救治順序,保護(hù)臟器得功能恢復(fù)給骨折愈合,組織修復(fù)創(chuàng)造有利條件;要先治療、后診斷,邊治療、邊診斷,不能因診斷而誤治療。治療方法1、緊急處理2、補(bǔ)液治療3、抗生素應(yīng)用4、輔助檢查緊急處理①平臥或頭、軀干稍抬高,以利呼吸。下肢抬高15－20度有利于靜脈回流,保持呼吸道通暢及給氧,。②盡快建立兩條靜脈通道,并用粗針頭(輸血針頭)必要時(shí)靜脈切開;③盡早開始靜脈輸入平衡鹽溶液。緊急處理④控制出血(包扎、止血、固定、穿刺引流及緊急救命性手術(shù));⑤立即備血并酌情輸血。⑥留置導(dǎo)尿管并記錄每小時(shí)尿量。⑦病情允許時(shí)可進(jìn)行針對(duì)性檢查,如:x-ray照片、B超、CT等。補(bǔ)液治療⑴充分和限制性液體復(fù)蘇A、充分液體復(fù)蘇:盡快、盡早地恢復(fù)有效血容量,使血壓恢復(fù)至正常水平,以保證重要臟器和組織地灌注,阻止休克地進(jìn)一步發(fā)展－這就是傳統(tǒng)觀念和臨床措施。補(bǔ)液治療近年來(lái),實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí),過(guò)分液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量、并發(fā)癥和死亡率。其機(jī)制可能為:開放得血管口得出血量與主動(dòng)脈根部壓力正相關(guān);血壓恢復(fù)正常后,小血管內(nèi)已形成得血栓被沖掉,使已停止得出血從新開始;隨著血壓得回升,保護(hù)性血管痙攣解除,使血管擴(kuò)張;輸大量液體降低了血液得粘滯度,使出血量增加。大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)補(bǔ)液治療

B、限制性液體復(fù)蘇:即在活動(dòng)性出血控制前限制液體得輸入量。以中等量(MAP維持在80mmHg、約30ml/kg)液體復(fù)蘇較好。具體應(yīng)以病人損傷程度程度、出血量、出血速度、出血臟器、體質(zhì)、年齡、院前救治等情況而定。液體得種類A、晶體:最常用得就是平衡液溶液(乳酸納林格氏液),但大量得晶體液易引起肺水腫,大量生理鹽水可引起代謝性酸中毒;創(chuàng)傷性休克病人血糖升高、高血糖血癥可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)得損害,不易過(guò)多補(bǔ)糖液體得種類B、膠體:能有效恢復(fù)滲透壓,維持有效循環(huán)血量,就是創(chuàng)傷休克復(fù)蘇中廣泛應(yīng)用得較理想得液體。血漿－來(lái)源困難、價(jià)格昂貴,可傳播疾病。戰(zhàn)時(shí)或重大災(zāi)害得難以保證大量傷員得供給;血漿代用品得開發(fā)、應(yīng)用研究非常適合臨床需要,主要有明膠(琥珀酰明膠),中低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、縮合葡萄糖氯化鈉等。液體得種類C、高滲高張液:4、5％－7、5％高滲鹽液或加入12％右旋糖酐作應(yīng)急治療;副作用有組織刺激甚至造成壞死或血栓形成,用量過(guò)大可導(dǎo)致細(xì)胞脫水,加重出血;一般用量250ml,最多不超過(guò)500ml液體得種類D、血漿代用品:血安定(商品名佳樂(lè)施)由干膠原經(jīng)水解和琥珀?；渲贫?半衰期4小時(shí),20小時(shí)內(nèi)95％以原形從腎臟排出。早期復(fù)蘇中與等量血漿作用相同而毒副作用小,因其不能補(bǔ)充已丟失得血漿蛋白質(zhì),對(duì)重度休克者應(yīng)與血漿交替使用。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(商品名霍姆),用后10分鐘收縮壓明顯升高,但給藥速度不能太快,(每250ml應(yīng)在15－30分鐘輸入)最大藥量不超過(guò)750ml,少數(shù)可發(fā)生過(guò)敏。補(bǔ)液量

常為失血量得2－4倍,嚴(yán)重?fù)p失及失血,常需輸入正常血容量得1、5－2、5倍,因此類病人得大量血液淤積在小血管中而不參加有效血循環(huán)。晶體與膠體比例一般為2～3︰1中度以上休克應(yīng)輸全血。補(bǔ)液速度

原則就是先快后慢,先晶體后膠體,第一個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入平衡液1000－1500ml,706代血漿或中分子右旋糖酐500ml。如血壓不回升可快速輸入平衡液1000ml。如仍無(wú)反應(yīng),可輸全血1～2個(gè)單位,或用高滲高張液。其余液體可在隨后6～8小時(shí)內(nèi)輸入,根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。輸液時(shí)檢測(cè)指標(biāo)

主要有血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細(xì)胞比容及電解質(zhì)等抗生素應(yīng)用

創(chuàng)傷性休克有廣泛性組織損傷,壞死組織吸收,細(xì)菌侵入等極易并發(fā)感染。一般應(yīng)使用廣譜抗生素作非特異性預(yù)防。輔助治療⑴納洛酮:系統(tǒng)嗎啡復(fù)體拮抗劑,能逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽對(duì)交叉神經(jīng)活性得抑制,使兒茶酚胺釋放增加;抵抗內(nèi)啡肽對(duì)心臟得直接抑制,增加心肌收縮力,提高心輸出量;穩(wěn)定溶酶體膜,抑制中性粒細(xì)胞釋放超氧化自由基,糾正微循環(huán)痙攣;因而對(duì)抗低血壓,改善休克得血液動(dòng)力學(xué),增加重要器官得血液灌注、劑量0、4mg-1、2mg,靜脈用藥2～3分鐘開始作用,因其平衰期僅30～40分鐘,故重復(fù)用藥才能持續(xù)發(fā)揮作用。本品安全、有效、幾乎無(wú)毒副作用。輔助治療⑵升壓藥:升壓不能代替擴(kuò)溶,只有在無(wú)血壓,生命受到嚴(yán)重威脅時(shí),用升壓藥維持腦和冠脈得灌流就是預(yù)防心跳驟停得反應(yīng)措施。常用藥物有阿拉明、多巴胺等。輔助治療⑶根據(jù)血生化、血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡繁亂。⑷擴(kuò)容后仍無(wú)尿時(shí),可用血管擴(kuò)張劑及利尿劑,預(yù)防和治療急性腎功能衰竭。⑸激素:對(duì)重度休克患者可靜脈使用地塞米松20－30mg創(chuàng)傷性休克救治進(jìn)展及復(fù)蘇爭(zhēng)論得幾個(gè)問(wèn)題1、院前急救中得液體復(fù)蘇:研究發(fā)現(xiàn)院前輸注500ml液體或少量高滲鹽水可維持一定得血壓,對(duì)休克得存活率和住院時(shí)間無(wú)明顯影響。院前急救決不能因?yàn)槭褂每剐菘搜?輸什么液、輸多少液等耽誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,而就是如何迅速運(yùn)到醫(yī)院。2

抗休克褲對(duì)創(chuàng)傷性休克病人循環(huán)支持得作用可以使下肢血液流向腦、心、肺等重要臟器回流,但價(jià)格昂貴,并可能延長(zhǎng)住院與ICU留置時(shí)間,僅在戰(zhàn)時(shí)或大批傷病員時(shí)使用。3

不同液體得復(fù)蘇作用研究表明,在創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后病人得液體復(fù)蘇中高滲晶體液與等滲晶體液對(duì)降低死亡率沒(méi)有明顯差異。創(chuàng)傷所致得活動(dòng)性出血確定性措施不就是輸液,而就是必須十分強(qiáng)調(diào)應(yīng)立即或給予手術(shù)止血。4

嚴(yán)重多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克急救理念

國(guó)內(nèi)學(xué)者最早提出“黃金一小時(shí)”,又有學(xué)者提出“白金10分鐘”,更有學(xué)者提出“鉆石3分鐘”。就我國(guó)目前得道路情況,交通設(shè)施及院前急救設(shè)備等綜合情況而言:“白金10分鐘”、“鉆石3分鐘”就是不現(xiàn)實(shí)得,但總體原則:一就是“急”、二就是“救”。創(chuàng)傷性(失血)休克得介入止血療法

從腹動(dòng)脈穿刺、插管造影確定出血部位,然后將導(dǎo)管插入血管內(nèi)栓塞止血,栓塞物為鋼圈和明膠海綿。此法受設(shè)備和技術(shù)限制,目前僅在部分大醫(yī)院、部分病例(如蛛網(wǎng)膜下腔出血、骨盆骨折等難以手術(shù)得深部出血)開展。血紅蛋白截氧溶液在低滲中紅細(xì)胞破裂、過(guò)濾后提純出無(wú)基質(zhì)得血紅蛋白,通過(guò)化學(xué)交聯(lián)產(chǎn)生一個(gè)穩(wěn)定得四聯(lián)體結(jié)構(gòu),再經(jīng)過(guò)加熱和超濾無(wú)活消除其中得病毒和其她蛋白質(zhì)。具有給氧和擴(kuò)容作用,并避免血紅蛋白得肝、腎損害并發(fā)癥,可減少輸血量和血液傳染病得發(fā)生,主要原料就是牛血,一頭500kg得牛大約有35L血,可提取4、2kg血紅蛋白,應(yīng)用前景十分廣闊。目前正進(jìn)行三期臨床試驗(yàn),以排除尚未發(fā)現(xiàn)得并發(fā)癥。骨與關(guān)節(jié)損傷得院前急救救治原則:目得在于搶救生命,防止患者再受損傷,防止傷口感染、減少痛苦、創(chuàng)造運(yùn)送條件。骨與關(guān)節(jié)損傷得院前急救

具體措施:及時(shí)止血、妥善包扎、有效固定、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克、正確轉(zhuǎn)運(yùn)。⑴、及時(shí)止血:及時(shí)合理有效得止血就是防止發(fā)生失血性休克得關(guān)鍵。多使用加壓包扎止血;應(yīng)用止血帶時(shí),部位正要確,力度要合適,必要時(shí)要間斷放松以保證肢體遠(yuǎn)端血液供應(yīng),避免發(fā)生肢端壞死。骨與關(guān)節(jié)損傷得院前急救⑵妥善包扎:合理得包扎可以達(dá)到輔助止血、固定、隔離得作用,包