膿毒癥性血小板減少癥

膿毒癥性血小板減少癥T36、3℃,HR58次/分,RR7次/分,BP106/76mmHg查體:昏迷,GCSE2VTM3,左眼眼疾,右側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍,直徑約2、5mm;腦膜刺激征陰性,壓眶反射陽(yáng)性,咽反射消失;四肢肌張力增高,雙上肢腱反射消失,雙下肢腱反射減退,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性入院情況患者于06-2217:40突發(fā)面色紫紺,喉中痰鳴,呼吸困難,SpO2降至60%;經(jīng)緊急處理后,無(wú)明顯改善;后SpO2降至40%,BP50/30mmHg,右側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,急轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入ICU病情加重痰栓阻塞氣道？再次腦出血？感染性休克？1、腦干出血2、感染性休克？3、肺部感染4、心房纖顫5、高血壓病3級(jí)很高危轉(zhuǎn)入診斷轉(zhuǎn)入后予呼吸機(jī)輔助呼吸,液體復(fù)蘇,美羅培南1、0q8h,去甲腎上腺素維持血壓在110-130mmHg之間,氫化可得松,參附針;胸片:右中上肺感染;彩超:主動(dòng)脈瓣少量返流,EF60%,余陰性;纖支鏡:中等量黃粘痰;轉(zhuǎn)入后情況WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-223、4283、0160341、627、394/33、5/107/20、4/-44、324、76DR(6、22)快速補(bǔ)液試驗(yàn)陽(yáng)性,予繼續(xù)補(bǔ)液,并加用多巴酚丁胺;血培養(yǎng)報(bào)警(6、22留取):導(dǎo)管血及外周血鏡檢見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌;ICU第1天(6、23)WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-223、4283、0160341、627、394/33、5/107/20、4/-44、324、7606-237、3592、6124155-7、393/29、2/73/17、7/-76、041、19炎癥指標(biāo)急劇上升！消化道出血;尿培養(yǎng)(6、22留取)報(bào)警革蘭氏陽(yáng)性球菌,持續(xù)發(fā)熱,加用萬(wàn)古霉素,1、0q12h;血液科會(huì)診,外周血涂片無(wú)異常;ICU第2-4天(6、24-26)WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE06-2455、7097、5103317>2007、415/33、2/74/21/-31、671、4206-2562、3998、862235>2007、389/36、4/136/22、8/-31、880、47加用rhTPO(特比澳),15000uihqd(25-29,5d);血流動(dòng)力學(xué)較前穩(wěn)定,停氫化可得松;血培養(yǎng)(6、25終報(bào)):陰溝腸桿菌(美羅培南敏感)尿培養(yǎng)(6、25終報(bào)):屎腸球菌(萬(wàn)古霉素敏感)ICU第2-4天(6、24-26)查CT(6、28):腦干出血已吸收;雙肺感染,左肺下葉膨脹不全;麻痹性腸梗阻,大量腹水血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)不大ICU第5-8天(6、27-30)CT(6、28)大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)診斷性腹穿(6、28):白細(xì)胞17600。6、28腹水培養(yǎng)(7、1終報(bào)):肺炎克雷伯菌(PDR)。普外科會(huì)診:查腹部CTA排除腸道血運(yùn)障礙。(腸道血管未見(jiàn)明顯異常,部分腸管積氣積液)中藥灌腸,生長(zhǎng)抑素泵入。ICU第5-8天(27-30)血壓再次出現(xiàn)明顯波動(dòng),去甲用量增大,再次加用氫化可得松。07-02血象↑,血小板↓。血培養(yǎng)(7、2留取):肺炎克雷伯菌(PDR)。改用替加環(huán)素聯(lián)合萬(wàn)古霉素。ICU第9-11天(7、1-3)WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE07-0113、7395、3132-69、137、428/32、9/61/24、1/11、532、3807-0237、8198、16617257、017、439/35、0/64/23、7/01、943、57白細(xì)胞回落,血小板急劇減少,輸注血小板無(wú)效。家屬放棄,轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。ICU第12-14天(7、4-6)WBCN%PLTCRPPCTABGLACNE07-059、6787、16--7、443/34、2/107/23、5/-10、860、95病情變化趨勢(shì)氫化可的松22-25使用氫化可的松01-04使用美羅培南萬(wàn)古霉素替加環(huán)素病情變化趨勢(shì)特比澳輸注血小板膿毒癥性血小板減少DifferentialDiagnosisApproximaterelativeincidence(％)Sepsis52DIC25Massivebloodloss8Thromboticmicroangiopathy1Haparin-inducedthrombocytoperia1Immunethrombocytopenia1Drug-inducedthrombocytopenia10ICU血小板減少常見(jiàn)病因膿毒癥性血小板減少ICU血小板減少原因:1、制造不足:依據(jù)骨髓組織得細(xì)胞量可分為A、低細(xì)胞性骨髓;再生障礙性貧血、噻嗪類利尿劑和酒精B、細(xì)胞性骨髓:白血病、嚴(yán)重巨母紅細(xì)胞性貧血C、骨髓取代:骨髓纖維化、骨髓惡性腫瘤和肉芽瘤2、破壞增加:免疫型和非免疫型A、免疫型:原發(fā)性:免疫型血小板缺乏紫斑癥繼發(fā)性:感染、淋巴增生疾病等B、非免疫型:血管炎、HELP癥、CPB后、微血管內(nèi)溶血性貧血3、分布異常:可能原因就是脾臟破壞、血液稀釋和低體溫如果血小板＜10萬(wàn)或24小時(shí)下降＞5萬(wàn),先看PT有無(wú)延長(zhǎng),再評(píng)估有無(wú)大量出血得可能,檢查D-Dimer和Fib以排除DIC1、PT沒(méi)有延長(zhǎng),如果應(yīng)用肝素,則考慮HIT2、沒(méi)有應(yīng)用肝素,做血涂片和溶血檢查,若有異常則考慮藥物或免疫型血小板減少3、經(jīng)過(guò)以上檢查還沒(méi)有查出原因,做骨髓涂片膿毒癥性血小板減少PROWESS研究:血小板數(shù)目＜50000者得死亡率為63％五天內(nèi)血小板數(shù)目最?。?0000者死亡率為54％五