淺論血液管理分析研究 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

摘要隨著北京市衛(wèi)計委的京衛(wèi)醫(yī)[2018]27號文件《關(guān)于強化無償獻血與臨床用血管理工作的通知》在2月的出臺，導(dǎo)致北京地區(qū)在這一天正式取消互助獻血。這一政策的出臺，卻使得許多在京治療輸血的患者受到了傷害。取消互助獻血，本事打擊血液買賣之舉，但這一舉措的突然襲來，導(dǎo)致患者欲哭無淚。取消互助獻血的政策本意是好的，但為什么這種“一刀切”的舉措?yún)s實實在在地傷害了如此多的患者，其原因在哪。本文將通過系統(tǒng)論中的相關(guān)理論進行分析，說明該政策“一刀切”所存在的問題。關(guān)鍵詞：“一刀切”；互助獻血；血荒；文獻綜述政策“一刀切”我國從新中國成立之后到現(xiàn)在，都一直存在著“一刀切”的現(xiàn)象，不僅存在于經(jīng)濟、政治中，還存在于醫(yī)療、社會保障等之中。“一刀切”在公共政策執(zhí)行中指的是為了達成某種政策效果而采用的相對單一的執(zhí)行標準或方式。[1]劉圣中（2011）將“一刀切”與匿名評審、年齡界限相提并論，認為他們都由基于不信任文化之上的非人格化管理所致。然而，非人格化的本意是制度化。魏春英（2011）則認為“一刀切”看似公平、公正，但由于忽視差別，帶來的問題也不容小覷，而“一刀切”主要是由于政治運動中缺乏辯證的思維導(dǎo)致的。[2]而梁平漢（2012）則從多層科層中的最優(yōu)序貫授權(quán)方面入手，認為“一刀切”政策的本質(zhì)是存在于多層級體系中的一種授權(quán)方式。[3]張璋（2017）則認為“一刀切”是由多種因素導(dǎo)致的，其中最主要的是制度安排本身的缺陷造成的，而“一刀切”的措施只不過是為了糾正諸多因執(zhí)行偏離而采取的一種策略。侯學(xué)賓（2017）則從國家治理層面上分析了“一刀切”做法的制度原因，認為在實際中，由于中央的統(tǒng)一性和地方靈活性之間的沖突也會導(dǎo)致地區(qū)政府選擇“一刀切”式的執(zhí)行政策，也提及了“一刀切”政策背后的懶政、怠政是造成成因之一。[4]從這些教授的分析中來看，我國學(xué)者對政策“一刀切”產(chǎn)生的原因都源于制度本身的缺陷，但卻都忽視了決策者和執(zhí)行者對“一刀切”的影響。所以本文，也將從決策者和執(zhí)行者的角度分析政策“一刀切”產(chǎn)生的原因。理論框架本文所用的理論是基于系統(tǒng)分析方法來進行分析，主要包括以下原則的使用：當前利益與長遠利益相結(jié)合的原則當前利益與長遠利益相結(jié)合的原則主要是指在選擇一個具體的方案時，不僅需要從現(xiàn)在所看到的利益出發(fā)，還需要考慮對較長時間之后的利益。只有將當前利益與長遠的利益結(jié)合起來，才能使系統(tǒng)能夠運行得更長遠，更加穩(wěn)定。內(nèi)部條件和外部條件相結(jié)合的原則內(nèi)部條件和外部條件相結(jié)合的原則主要是指在系統(tǒng)中，不僅會受到來自內(nèi)部的影響和制約，也在一定程度上會受到來自于外部各種環(huán)境的影響和制約。所以在系統(tǒng)中，需要并重內(nèi)部條件和外部條件，才能使系統(tǒng)更好的運行下去。局部效益和整體效益相結(jié)合的原則局部效益和整體效益相結(jié)合的原則主要是指在系統(tǒng)中，由于系統(tǒng)是一個整體，其由多個子系統(tǒng)所組成，在需要達到整體最優(yōu)化的情況下，必須使得局部服從整體，從全局出發(fā)繼續(xù)發(fā)展，從整體目標出發(fā)來進行研究。案例分析臨近狗年春節(jié)的前一周，患者蒲保珍因患有再生障礙性貧血在北京治療，但這一天卻發(fā)生了喜劇般的一幕。原本定于2月5日做骨髓移植的她，已經(jīng)為手術(shù)做好了準備，并已經(jīng)進入了無菌室，開始做化療了，但剛剛做了10分鐘的化療，該醫(yī)院就接到了有關(guān)部門發(fā)來的關(guān)于取消互助獻血的紅頭文件。骨髓移植手術(shù)本來需要大量的血液，但由于她所在的北京大學(xué)人民醫(yī)院考慮到血源可能不夠用，被迫讓她停止了治療。在出臺紅頭文件的那一刻，患者蒲保珍只能停止了已經(jīng)開始了的化療。到2月9日，因為條件限制，蒲保珍只得迫于無奈出了無菌室。而隨著蒲保珍在同家屬、醫(yī)院、血站和有關(guān)部門的協(xié)調(diào)討論協(xié)商之后，開始組織蒲保珍家屬作為志愿者來進行無償獻血，并組織了其他各種需要輸血的患者家屬進行無償獻血，以滿足北京大學(xué)人民醫(yī)院需要移植的患者使用。到了2月14日，蒲保珍再次進艙，為手術(shù)做準備，但這中間所耽誤的四天時間，讓蒲保珍覺得“荒誕至極，難以想象”。同樣遭遇的還有2017年帶著孩子來京看病的李旭，他在2017年到2018年之間的一年中，僅僅只從醫(yī)院血庫申請到一袋血和兩袋血小板，孩子看病用所的血全部都是靠自己互助獻血實現(xiàn)的。而那唯一申請到的一袋血還是因為孩子的血小板已經(jīng)快要沒掉了，主治醫(yī)師打電話給血庫要的。而李旭所進行的互助獻血，在多數(shù)時候都是從血頭手中購買而來，只有這樣，才能夠自己孩子的輸血所需。而隨著北京衛(wèi)計委《關(guān)于強化無償獻血與臨床用血管理工作的通知》的出臺，使得互助獻血被取消，也使得李旭孩子無血可用。取消互助獻血，等于是要了孩子的命。在李旭孩子因為缺少血小板而導(dǎo)致牙齦出血時，她打電話給之前看過病的一家部隊醫(yī)院，希望能夠轉(zhuǎn)院進行治療，卻被告知醫(yī)院因為缺血，不再接受需要輸血來治療的病人了。2月12日，北京紅十字血液中心新聞發(fā)言人對取消互助獻血政策進行了解釋。他說道，互助獻血在一定程度上市被違法分子加以利用了，出現(xiàn)了大量血頭賣血等產(chǎn)業(yè)鏈，給廣大患者的安全用血環(huán)境造成了沖擊，叫停互助獻血是正確的。而之所以將取消日期定在2月10日，是認為臨近春節(jié)，人們大都回家過年，使得醫(yī)院的手術(shù)量數(shù)量大幅下降，并能夠讓相對應(yīng)的用血量也有了較大的下降。但事實卻并非如此，這一直接叫停取消互助獻血的舉措，導(dǎo)致大量患者無血可用，甚至在一定程度上，要了患者的命。北京衛(wèi)計委對于取消互助獻血的“一刀切”舉措，本意是打擊猖獗的血頭賣血現(xiàn)象，但最終卻導(dǎo)致患者成為了政策的犧牲品?；ブI血，是根據(jù)《中華人民共和國獻血法》中第十五條的規(guī)定，是為了保障公民臨床急救的需要而進行的互助獻血，但卻催生出關(guān)于用血的利益鏈、滋生了賣血等產(chǎn)業(yè)。這一規(guī)定造成的不良后果，也被媒體報道過很多次，使其飽受外界議論。而如今選在春節(jié)前取消互助獻血，是認為用血量會減少，但卻沒有考慮到自愿獻血的人數(shù)也因為春節(jié)而大幅下降。北京作為中國醫(yī)療最為先進和資源最為密集的地區(qū)，使北京成為了最大的用血區(qū)，對于血小板的用量更是如此。而大部分血小板的來源，都是依靠互助獻血產(chǎn)生的，直接取消互助獻血，也直接切斷了患者的血小板使用來源。有醫(yī)生認為取消互助獻血的政策是正確的，但必須是在充分保障了用血供應(yīng)的前提之下才能取消。而北京衛(wèi)計委卻并沒有做到對血液、血小板等必需品的囤積和準備，更是缺乏針對特殊病人的用血保障措施，致使所有醫(yī)院都存在因血源不足而推遲手術(shù)的現(xiàn)象。在另一方面，我國的自愿獻血率僅為1%，遠遠低于發(fā)達國家的水平。按照世衛(wèi)組織的估算，如果一個國家或者地區(qū)希望滿足本區(qū)的用血需求，最少需要的自愿獻血率為2%，而中國距離這個目標還差了一倍的人。所以作為自愿獻血補充的互助獻血模式，還有存在的必要。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，近些年北京市的互助獻血比例大幅提高，在2017年，這一比率較之于前些年2%-3%的比例大幅增加至21%，那么，政策的“一刀切”就顯得不那么合理了。原因分析取消互助獻血，本是好事，卻帶了不好的影響，主要還是政府在制定《關(guān)于強化無償獻血與臨床用血管理工作的通知》時考慮不周，也罔顧社會所用而缺乏科學(xué)性。該“一刀切”式的執(zhí)行，招致了大量批評，那么出現(xiàn)這種情況的原因，主要是包括以下幾個方面。政策本身的不合理在《關(guān)于強化無償獻血與臨床用血管理工作的通知》這一文件中，具體的要求有三點，分別是要求在保證危急重癥搶救用血的情況下，結(jié)合臨床實際工作，合理調(diào)控限期、擇期、普通患者用血；建立用血獎勵制度，限制血液浪費現(xiàn)象；建立與采供血機構(gòu)的預(yù)警聯(lián)動機制，保證用血需求。但在實際情況中，直接取消的互助獻血制度卻沒有任何緩沖期，各臨床用血醫(yī)療機構(gòu)沒有任何血液庫存。其次，部分《通知》中的要求并無數(shù)據(jù)支撐。例如要求各臨床用血醫(yī)療機構(gòu)將自體輸血率提高到30%以上，但在我國的實際情況中，近兩年的自體輸血率分別為26.7%和27.4%，年增速不到1%，距離30%的要求還有很大的差距。且在部分醫(yī)院仍然存在自體輸血率不超過10%的狀況，盲目設(shè)置30%的高要求，看起來并不合理。甚至是就取消互助獻血一條中本身就還存在一些爭議：在發(fā)達國家中，獻血比例高達4%、世衛(wèi)組織評估的最低需要滿足用血要求的獻血率在2%，而中國獻血比例僅為1%，差距較大?；ブI血作為無償獻血在醫(yī)療上的補充，有其存在的必要性。在我國，可以說在一定程度上還不滿足取消互助獻血的條件，直接的取消政策，可能使需要用血治療的患者雪上加霜。在最后，《通知》中僅考慮到急救和孕婦用血，卻忽視了血液病人，也是這個政策不合理的一點。機構(gòu)發(fā)揮作用不足北京衛(wèi)計委作為《關(guān)于強化無償獻血與臨床用血管理工作的通知》的出臺機構(gòu)，理應(yīng)肩負起相應(yīng)的責(zé)任。一個政策的出臺、質(zhì)量的優(yōu)劣，都需要考慮到政策的可行性程度、合理性程度和合法性程度。打擊血頭賣血的猖獗行為并沒有錯，但僅僅是取消互助獻血的“一刀切”政策，卻最終還是實實在在地傷害了真正需要用血的患者。“存在即合理”也在一定程度上說明了這一點，甚至是親歷了這一切的李旭，也對血頭恨不起來，因為正是他們保住了孩子的命。那么，北京衛(wèi)計委在制定這一政策時，更需要考慮到的是真正需要用血患者，而非簡單的“一刀切”，打了醫(yī)生一個措手不及，還傷透了患者及患者家屬的心。北京衛(wèi)計委想要打擊賣血犯罪，考慮欠妥，而在鼓勵自愿獻血等增加血液供給等措施中的作用，也沒用體現(xiàn)出來。對無償獻血的宣傳力度雖然有一定的提高，但仍然處于較低水平。最后，在因《關(guān)于強化無償獻血與臨床用血管理工作的通知》出臺之后所導(dǎo)致的各種新情況，也處理并不妥，甚至是要求醫(yī)院自己想辦法來解決血荒問題，更是荒謬至極，完全沒有做到一個官方機構(gòu)應(yīng)該有的水平，也抹黑了自己的形象。衛(wèi)計委最需要做的，就是在《通知》出臺時，給予足夠的保障，而這一點也是在政策出臺后最為缺乏的一點。沒有保障，就很難將政策推行下去，并給自己帶來不好的影響。（三）政策執(zhí)行相關(guān)人員的影響政策制定者和執(zhí)行者的能力、素質(zhì)和覺悟的影響作為北京衛(wèi)計委的官員，想要做的是打擊猖獗的賣血行為，但卻缺少真正的實地調(diào)研，并不知道醫(yī)院中的實際情況，血液的儲備如何、每天的獻血量有多少、每天的消耗量又是多少。正如北京市紅十字血液中心的新聞發(fā)言人所說的那樣，北京市的互助獻血比例已經(jīng)高達21%，并且還在持續(xù)上漲之中。那么北京市衛(wèi)計委的官員們就應(yīng)該考慮到這一點，而“一刀切”的做法，則是相關(guān)工作人員不作為、懶作為的體現(xiàn)。打擊賣血行為，目的的確是好，但不能夠僅僅把打擊賣血作為自己在任期間的政績，以此來進行打擊賣血。北京衛(wèi)計委的官員想要一個更好的用血環(huán)境，但不能只做面子工程或者是作秀，應(yīng)該是需要真正的深入醫(yī)院、深入病患之中進行考察，以此來執(zhí)行《通知》中的決定。作為政策的執(zhí)行者，有沒有考慮到取消互助獻血的前提是不是要考慮先保證用血？過渡階段的治療該如何處理？文件的出臺有沒有到血液病患者中進行調(diào)研？有沒有聽過病人和家屬的心聲？就因為缺少這些舉措，也導(dǎo)致很多官員被人們痛斥為懶政。北京衛(wèi)計委的官員，需要考慮到的是如何更優(yōu)化的使用血液，如何更好的鼓勵獻血來滿足如此大的用血量。官員制定政策，只最要的是為了政策目標群體的利益，政策是為人民服務(wù)的而不是給人民造成困擾的。未考慮政策目標群體的狀況整個政策中，最受傷的就屬于真正用血的患者了。在這一項政策中，目的是為了打擊賣血犯罪，初衷是為了減少用血者的醫(yī)療負擔(dān)，但在實際中卻并非有如此效果。正如很多從外地來到北京看病的患者而言，很難去找到親戚好友來幫助自己互助獻血，要讓這些人從老家來到北京，不管是飛機、火車的票錢，還是過來吃飯住宿都得自己掏錢，更何況萬一存在體檢不合格的情況，不僅要白白浪費錢，還欠下了別人的人情，所以，還不如直接花錢找血頭，更能解自己的燃眉之急。這些實際情況，也是在政策制定中并沒有考慮到的。甚至是在實際政策的制定中，完全忽略了這部分真正需用用血的患者，導(dǎo)致這群人成了政策的受害者，也使得這項政策在在網(wǎng)上招來了大量負面議論。環(huán)境的影響在《中華人民共和國獻血法》第十五條的規(guī)定中有了互助獻血，但卻催生出關(guān)于用血的利益鏈、滋生了賣血等產(chǎn)業(yè)。隨著用血需求缺口越來越大的環(huán)境下，賣血產(chǎn)業(yè)得到了進一步發(fā)展，也越來越猖獗。這樣的用血環(huán)境，也導(dǎo)致衛(wèi)計委不得部出臺政策以控制局面。但面對著我國用血需求缺口越來越大的環(huán)境，卻一直沒有好的方法來解決，無數(shù)用血者在《通知》這一政策出臺后，只能通過定大小定輸贏來進行輸血。正是這種缺血的環(huán)境，給政策的執(zhí)行帶來了非議。建議及對策把握當前利益與長遠利益相結(jié)合的原則作為當前利益，體現(xiàn)在對賣血現(xiàn)象的打擊，作為長遠利益，則是整個用血環(huán)境的改善。所以更需要把握好當前利益與長遠利益之間的部分沖突，正如“一刀切”式的打擊更會傷害到患者。那么就需要從以下角度來提供建議。進一步完善獻血制度和采供血制度賣血現(xiàn)象的出現(xiàn)，主要還是因為制度的缺陷造成。當前的《獻血法》還是1998年制定的，并且沒有進行修訂，已經(jīng)不太適合現(xiàn)代社會的需要。很多新情況導(dǎo)致這個社會對于無償獻血的規(guī)定必須進行改變。只有改變了當前的制度，才能有良好的風(fēng)氣。同時，還需要創(chuàng)新無償獻血的工作機制。從長期來看，也可以通過設(shè)立無償獻血公益基金，招募更多的獻血志愿者，也可以通過引入第三方的監(jiān)管機構(gòu)來對基金的使用進行監(jiān)管。甚至是可以將團體應(yīng)急計劃獻血發(fā)揚光大，并將計劃納入到文明城市的考評中去。于此同時，較為有效的方法則是需要像臺灣那樣建立血庫庫存數(shù)量和血型庫存數(shù)量的公示制度。在每個醫(yī)院中實行這以制度，能夠使人們了解到缺不缺血、缺什么血型的血，這以才能激發(fā)人們的獻血熱情。加大對犯罪的打擊力度面對猖獗的賣血血頭，需要加大打擊力度。通過衛(wèi)計委、公安、醫(yī)院三方齊發(fā)力，從源頭區(qū)域打擊賣血行為。同時要加大處罰力度，對血頭的犯罪從重處罰，給血頭以震懾，讓他們放棄這一行業(yè)。進一步把握好內(nèi)部條件和外部條件相結(jié)合的原則作為內(nèi)部條件，最主要的就是需要改善用血環(huán)境，加大對獻血的宣傳力度，只有更多的獻血來源，才能真正意義上的解決血荒問題。對于外部條件，最主要的就是要讓患者知道互助獻血的弊端。將內(nèi)部條件和外部條件相結(jié)合，才能有更好的用血、獻血環(huán)境。增加宣傳力度，鼓勵獻血很多人認為獻血不是日常所必須的，只是在緊急情況中才可能去獻血，人們不缺少愛心，但卻大多數(shù)時候都是在特殊情況去相應(yīng)，更應(yīng)該加大對獻血認識的宣傳，使人們知道獻血更是一種日常的需求而非作為特殊情況來響應(yīng)。并且需要加大對獻血好處的宣傳，消除人們的誤區(qū)，讓人們知道獻血在某種程度上能改善人的身體狀況。只有這樣做，并加之相應(yīng)的鼓勵措施，才能促使更多的人加入這個行列，才能夠增加更多的獻血量。擁有了更多的血源，才能夠真正改善這一問題。同時，也需要在人流量大的地方增加對采血車、采血點的投放數(shù)量，讓更多位置的人們加入獻血的行業(yè)，也能夠讓他們不用浪費大量時間去尋找采血點，更能夠引發(fā)人們的熱情。加大對取消互助獻血的原因、好處的宣傳取消了互助獻血，受傷的是需要血的患者。對于這一部分人，應(yīng)該積極宣傳取消互助獻血的原因是因為打擊賣血的猖獗行為，而且需要讓人們認識到，互助獻血制度并非必須的，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示全國的互助獻血率還不到5%，但這一制度卻滋生了無數(shù)利益鏈，反而得不償失。并且要加大對政策的宣傳，使這些患者及家屬真正理解政府的用心。只有把握到這樣的外部條件，才能讓用血環(huán)境更加干凈，使用血真正用在需要用的位置。同時從內(nèi)部條件和外部條件入手，才能保證政府在面對“一刀切”執(zhí)行之后，將影響減少到最少。把握局部利益和整體利益相結(jié)合的原則對于局部利益和整體利益相結(jié)合，最主要的就是在“一刀切”的執(zhí)行后，對整體局面的調(diào)整，并通過跨區(qū)域協(xié)調(diào)用血，以滿足整體利益需要。開放窗口期，緩解用血壓力面對取消互助獻血“一刀切”帶來的后果，應(yīng)該想辦法進行改善。主要就是開放窗口期，通過窗口期，讓醫(yī)院能夠囤積更多的血液。也能夠讓醫(yī)院了解到自己醫(yī)院到底需要多少血，需要什么血型的血。這樣能夠給醫(yī)院一個緩沖期，也能夠使患者更加安心。通過協(xié)調(diào)跨區(qū)域用血等途徑增加血源北京作為對血源需求較大的地區(qū)，在取消互助獻血之后造成的血荒狀況，應(yīng)該協(xié)調(diào)好周圍省份的血庫，通過京津翼三地的聯(lián)動，來增加血液的供應(yīng)。同時，也需要建立起跨區(qū)域協(xié)調(diào)用血的調(diào)劑制度，這樣就能夠解決因季節(jié)性導(dǎo)致的供需不足的問題。還可以通過組織各大單位和團體進行無償獻血的方式和通過團委組織青年學(xué)生無償獻血的方式，增加血液來源。只有通過各種方式來增加血液的來源，才能真正解決這一政策帶來的負面影響。將局部的利益和整體的利益結(jié)合起來，才能夠解決問題。結(jié)束語“一刀切”的不正常現(xiàn)象，不僅會傷害來此就醫(yī)的患者，還會抹