DB3311T 282-2024蛇咬傷診療規(guī)范

ICS11.020.20CCSC05DB33112024-04-26發(fā)布IDB3311/T282—2024 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4蛇的分類(lèi) 5診斷與鑒別診斷 5.1診斷 5.2鑒別診斷 表3毒蛇咬傷的常規(guī)毒素類(lèi)型鑒別要點(diǎn)（續(xù)） 36毒蛇咬傷的治療 6.1院前急救 6.2急診處置 6.3院內(nèi)綜合救治 6.4中醫(yī)治療 6.5心理干預(yù) 6.6康復(fù) 6.7隨訪 DB3311/T282—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由麗水市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：麗水市中心醫(yī)院、縉云縣第二人民醫(yī)院、麗水市衛(wèi)生健康委員會(huì)。本文件主要起草人：蘭頻、章曉斌、王培怡、潘群婕、謝璐濤、賴(lài)林杰、杜望、劉明俊、劉皖娟、陳頌如。本文件屬首次發(fā)布。1DB3311/T282—2024蛇咬傷診療規(guī)范本文件規(guī)定了蛇咬傷診療的術(shù)語(yǔ)和定義、蛇的分類(lèi)、蛇咬傷診斷與鑒別診斷，毒蛇咬傷的治療、心理干預(yù)、康復(fù)和隨訪。本文件適用于蛇咬傷后的診療。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義本文件沒(méi)有需要界定的術(shù)語(yǔ)和定義。4蛇的分類(lèi)本地常見(jiàn)蛇及其毒素的分類(lèi)見(jiàn)表1。表1本地常見(jiàn)蛇及其毒素分類(lèi)無(wú)5診斷與鑒別診斷5.1診斷5.1.1主要依據(jù)病史診斷，病史詢(xún)問(wèn)的重點(diǎn)是蛇咬傷的時(shí)間、地點(diǎn)、癥狀和體征。5.1.2可以根據(jù)發(fā)病地域，患者捕捉到蛇、拍攝到蛇的照片或已看見(jiàn)蛇并能通過(guò)圖譜進(jìn)行辨認(rèn)，以此判斷蛇種。5.1.3對(duì)診斷不明者，可依托現(xiàn)有通訊平臺(tái)，建立市、縣各級(jí)蛇傷救治群，實(shí)現(xiàn)云會(huì)診，同時(shí)結(jié)合患者臨床癥狀和體征判斷病情嚴(yán)重程度。2DB3311/T282—20245.2鑒別診斷5.2.1毒蛇咬傷與無(wú)毒蛇咬傷的鑒別根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。毒蛇與無(wú)毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)及鑒別見(jiàn)表2。表2毒蛇與無(wú)毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)及鑒別全身各部位可出現(xiàn)自發(fā)性出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克、心肌損害，急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸無(wú)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，纖維蛋白原（Fig）降低5.2.2毒蛇咬傷的鑒別毒蛇咬傷的常規(guī)毒素類(lèi)型鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表3。表3毒蛇咬傷的常規(guī)毒素類(lèi)型鑒別要點(diǎn)見(jiàn)3DB3311/T282—2024表3毒蛇咬傷的常規(guī)毒素類(lèi)型鑒別要點(diǎn)（續(xù)）6毒蛇咬傷的治療6.1院前急救6.1.1院前醫(yī)生電話(huà)聯(lián)系患者，告知立即遠(yuǎn)離被蛇咬傷的地方；保持鎮(zhèn)定，去除受傷部位的各種受限物品，如戒指、手鐲、腳鏈、手表、較緊的衣／褲袖、鞋子等，等待救援。6.1.2早期可采用生理鹽水、過(guò)氧化氫反復(fù)沖洗創(chuàng)口可破壞創(chuàng)口表面毒素，神經(jīng)毒蛇咬傷宜在傷口周邊行“一”字切開(kāi)（長(zhǎng)約1~3cm，深約0.5~1cm），可予負(fù)壓拔罐吸出毒素，咬傷肢體可采用繃帶加壓固定（上肢壓力40mmHg～70mmHg，下肢壓力55mmHg～70mmHg，或以可插入手指為準(zhǔn)；每隔15分鐘~20分鐘放松1分鐘～2分鐘）。6.1.3毒蛇咬傷患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件醫(yī)院進(jìn)一步處置，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)可提高山區(qū)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)速度。6.2急診處置6.2.1早期創(chuàng)面處置可將2%利多卡因注射液1支（5毫升）加生理鹽水配成10毫升溶液，用此稀釋液溶解胰蛋白酶4支（50000單位濃度5000單位/毫升或糜蛋白酶（濃度800單位/毫升）后，以牙痕為中心，在傷口周?chē)鹘?rùn)注射或在腫脹部位上方做環(huán)狀封閉，每次使用胰蛋白酶5萬(wàn)～10萬(wàn)單位，或糜蛋白酶8000~16000單位（使用前需皮試）。6.2.2抗蛇毒血清使用6.2.2.1使用原則抗蛇毒血清使用主要遵守以下三項(xiàng)原則：早期用藥、同種專(zhuān)一、異種聯(lián)合。6.2.2.2抗蛇毒血清使用指征6.2.2.2.1明確毒蛇咬傷和疑似診斷為毒蛇咬傷并伴有以下至少一項(xiàng)中毒表現(xiàn)的患者需使用抗蛇毒血清。6.2.2.2.2中毒表現(xiàn)6.2.2.2.2.1咬傷48小時(shí)內(nèi)局部腫脹超過(guò)咬傷肢體一半。4DB3311/T282—20246.2.2.2.2.2咬傷后腫脹快速進(jìn)展。6.2.2.2.2.3咬傷后毒素回流淋巴結(jié)腫痛。6.2.2.2.2.4全身中毒表現(xiàn)如出現(xiàn)凝血障礙、血小板減少，全身臟器、器官自發(fā)性出血，神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)，心血管表現(xiàn)，急性腎損傷，橫紋肌溶解。6.2.2.3抗蛇毒血清用量6.2.2.3.1抗蛇毒血清的用量主要根據(jù)病情和臨床經(jīng)驗(yàn)做出決定。對(duì)于輕癥毒蛇咬傷患者，抗蛇毒血清常規(guī)使用劑量見(jiàn)表4。6.2.2.3.2重癥的毒蛇咬傷，起始劑量可翻倍，根據(jù)臨床癥狀調(diào)整用量，若中毒癥狀無(wú)明顯緩解，甚至有癥狀持續(xù)加重者，可按常規(guī)使用劑量重復(fù)多次用藥。6.2.2.3.3兒童或體型瘦弱患者，使用劑量應(yīng)與成人的劑量相同；妊娠期的患者使用抗蛇毒血清需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。表4抗蛇毒血清常規(guī)使用劑量6.2.2.4抗蛇毒血清給藥、病情觀察及監(jiān)測(cè)6.2.2.4.1用抗蛇毒血清治療前，需進(jìn)行皮試，皮試陰性者，直接給藥，2小時(shí)內(nèi)完成抗蛇毒血清輸注。6.2.2.4.2皮試陽(yáng)性者，可采用脫敏治療法。同時(shí)給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等藥物。脫敏治療結(jié)束后，可使用輸液泵控制輸液速度，起始速度5～10滴/分，密切觀察病情，根據(jù)病情，每15-30min增加5～10滴/分，最高速度不超過(guò)60滴/分。使用血清的患者建議留院觀察24小時(shí)以上。6.2.2.5抗蛇毒血清過(guò)敏反應(yīng)的處置流程6.2.2.5.1抗蛇毒血清治療過(guò)程中出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、瘙癢等不良反應(yīng)，應(yīng)暫停使用抗蛇毒血清，保持氣道通暢，給予氧療，可予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等抗過(guò)敏治療。6.2.2.5.2若出現(xiàn)表情淡漠、臉色蒼白或潮紅、胸悶氣喘、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克，立即停止使用抗蛇毒血清，并給予1:1000的腎上腺素溶液0.3～0.5mg肌肉注射，必要時(shí)予氣管插管、機(jī)械通氣，并按過(guò)敏性休克進(jìn)行后續(xù)治療。6.3院內(nèi)綜合救治6.3.1一般治療5DB3311/T282—2024包括利尿脫水，通便導(dǎo)瀉以及維持水電解質(zhì)平衡等治療。6.3.2蛇毒誘發(fā)消耗性凝血?。╒ICC）的治療盡早使用抗蛇毒血清可有效改善VICC，如使用相應(yīng)抗蛇毒血清后，凝血功能、血小板計(jì)數(shù)無(wú)改善，可再次應(yīng)用抗蛇毒血清；足量使用抗蛇毒血清效果不佳時(shí)可考慮輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀以改善凝血功能；行血栓彈力圖檢查評(píng)估血小板功能，同時(shí)輸注血小板。6.3.3急性呼吸衰竭的治療急性呼吸衰竭多見(jiàn)于神經(jīng)毒類(lèi)毒蛇咬傷，患者呼吸肌麻痹，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)。應(yīng)密切觀察，早期識(shí)別，立即予吸氧，及時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣，同時(shí)可重復(fù)使用抗蛇毒血清，有助于早期的恢復(fù)。6.3.4抗感染治療不常規(guī)使用抗生素，對(duì)局部壞死，傷口有膿性分泌物或者膿腫形成，應(yīng)使用抗生素，同時(shí)及時(shí)根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性使用抗生素。6.3.5抗炎及抗過(guò)敏治療早期使用糖皮質(zhì)激素可減輕蛇毒引起的炎癥反應(yīng)、溶血反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。6.3.6其他并發(fā)癥治療毒蛇咬傷后患者若發(fā)生急性腎損傷、急性心力衰竭、休克、DIC等并發(fā)癥時(shí)，按相關(guān)并發(fā)癥臨床指南進(jìn)行治療。6.3.7破傷風(fēng)的預(yù)防破傷風(fēng)預(yù)防參照國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019年版）》。6.3.8蛇傷創(chuàng)面的規(guī)范處置6.3.8.1創(chuàng)面早期處置6.3.8.1.1輕度腫脹患者常規(guī)消毒創(chuàng)口。6.3.8.1.2中度腫脹患者，可在咬傷處縱向擴(kuò)大傷口皮膚，以利蛇毒排出。但血液毒類(lèi)蛇咬傷謹(jǐn)慎擴(kuò)創(chuàng)傷口，可在輸注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后再行擴(kuò)創(chuàng)。6.3.8.1.3重癥腫脹患者，尤其是尖吻蝮蛇和眼鏡蛇，如出現(xiàn)局部發(fā)黑壞死，組織張力進(jìn)行性升高，遠(yuǎn)端肢體缺血，骨筋膜室高壓等表現(xiàn)，輸注抗蛇毒血清的同時(shí)，早期局部組織切開(kāi)減壓治療有助于減輕癥狀，減少壞死。6.3.8.2創(chuàng)面壞死處置多見(jiàn)于尖吻蝮蛇咬傷和眼鏡蛇咬傷，可在清創(chuàng)后予生長(zhǎng)因子、濕潤(rùn)燒傷膏及創(chuàng)面敷料外敷，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。如創(chuàng)口下組織壞死，形成蛇傷潰瘍，可反復(fù)多次清創(chuàng)，清除壞死感染的肉芽組織，予負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）負(fù)壓吸引，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，后期再進(jìn)行皮膚移植或者皮瓣移植。6.3.8.3創(chuàng)面監(jiān)測(cè)6DB3311/T282—2024可通過(guò)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等血化驗(yàn)，床旁超聲、磁共振、CT血管造影（CTA）等檢查手段，判斷蛇傷創(chuàng)面嚴(yán)重程度。6.3.8.4創(chuàng)面觀察護(hù)理應(yīng)密切觀察患肢血供、膚色、皮溫、腫脹程度、末梢神經(jīng)感覺(jué)等情況。安置患者舒適臥位，患肢用墊枕抬高，減輕腫脹。觀察創(chuàng)面敷料有無(wú)松動(dòng)、過(guò)緊、移位，滲出液的顏色、性質(zhì)、量等情況，同時(shí)關(guān)注患肢張力、疼痛等情況，及時(shí)對(duì)癥處理。6.4中醫(yī)治療6.4.1中醫(yī)治療方案中醫(yī)將蛇傷分為風(fēng)毒（神經(jīng)毒）、火毒（血循毒）、風(fēng)火毒素（混合毒）。中醫(yī)對(duì)蛇毒的總體治療原則是“通利二便，清熱解毒”，并根據(jù)具體臨床表現(xiàn)，合理、變通的運(yùn)用清熱、解毒、祛風(fēng)、開(kāi)竅、止血涼血、瀉下等方法，可改善毒蛇咬傷的治療效果。表5毒蛇咬傷常規(guī)毒素類(lèi)型的中醫(yī)辨證施治原則6.4.2畬醫(yī)畬藥治療根據(jù)畬醫(yī)對(duì)毒蛇咬傷用藥經(jīng)驗(yàn)，辨證施治。宜用“解毒通利方”，即“金燭