照顧管理評估量表

照顧管理評估量表照顧管理量表的前世今生照顧管理量表的前世今生A.個案基本資料A1.個案婚姻狀況：□1.離婚□2.分居□3.喪偶□4.同居□5.未婚□6.已婚□7.不知道A2.個案教育程度：□01.不識字□02.識字，未受正規(guī)教育（含私塾）□03.國小□04.國中□05.高中（職）□06.特教班↑□07.五?！?8.大學(xué)（二三專）□09.研究所以上□10.其他：_______________（請說明）A2a.特教班程度：□1.國小□2.國中□3.高中職A3.個案身分別【可復(fù)選】：□1.一般戶□2.低收入戶□3.中低收入戶【勾選此項者續(xù)答3a題】

□3a-1.未達(dá)1.5倍□3a-21.5-2.5倍□4.榮民□5.原住民□6.領(lǐng)有身心障礙證明（手冊）【勾選此項者續(xù)答A3a題】(下頁ppt)A4.個案年齡：_____A3a1.新制或舊制？□1.新制【續(xù)答A3a2題】□2.舊制【跳答A3a3題】A3a2.新制障礙類別及ICD診斷：1.障礙類別：_________

2.ICD診斷：__________A3a3.舊制障礙類別【可復(fù)選】：□01.視覺障礙□02.聽覺機(jī)能障礙□03.平衡機(jī)能障礙□04.聲音機(jī)能或語言機(jī)能障礙□05.肢體障礙□06.智能障礙□07.重要器官失去功能□08.顏面損傷□09.植物人□10.失智癥□11.自閉癥□12.慢性精神病□13.多重障礙【請再勾選各項障礙類別】

□14.頑型（難治型）癲癇癥□15.經(jīng)中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)認(rèn)定，因罕見疾病而致身心功能障礙者□16.其他經(jīng)中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)認(rèn)定之障礙者（染色體異常、先天代謝異常、先天缺陷）A3a4.障礙等級：□1.輕度□2.中度□3.重度□4.極重度B.主要及次要照顧者基本資料B1.個案是否有主要照顧者？【本題以照顧失能者最多的家人或親友為主要照顧者，若無上述主要照顧者，才含聘僱關(guān)系之照顧者】□1.無【跳答C大題】

□2.有【勾選此項者續(xù)答B(yǎng)1a～B1b】→B1a.主要照顧者姓名：

_______________→B1b.與個案之關(guān)系：□□(請參考下表填入與個案關(guān)系代碼)與個案關(guān)系代碼01.配偶02.兄弟03.姊妹04.兒子05.媳婦06.女兒07.女婿08.孫子09.孫女10.孫媳婦11.孫女婿12.父親13.母親14.岳父母15.公婆16.祖父17.祖母18.外祖父19.外祖母20.聘用看護(hù)-本國籍21.聘用看護(hù)-外國籍22.其他：_______（請說明）B2.主要照顧者性別：□1.男□2.女B3.主要照顧者年齡：_______歲B4.次要照顧者姓名：_______________B5.次要照顧者與個案之關(guān)系：□□(請參考上表填入與個案關(guān)系代碼)C.個案溝通能力C1.個案意識狀態(tài)：□1.清醒【跳答C2】□2.嗜睡□3.混亂□4.呆滯（木僵）□5.昏迷（如：植物人）□6.其他：____________（請說明）C1a.能對外來刺激做出有意義反應(yīng)的能力□1.對疼痛刺激無反應(yīng)，且無表情□2.僅對疼痛刺激有反應(yīng)，但無法口頭表達(dá)□3.偶而可以口頭表達(dá)不適【續(xù)答C1a.】C2.個案視力（在光線充足和戴眼鏡的情況下）：□1.適當(dāng)（能看到書報中的標(biāo)準(zhǔn)字體）□2.輕度障礙（可以看清楚大字的印書體）□3.中度障礙（看不清報紙的標(biāo)題，但能辨識物件）□4.重度障礙（辨識物件有困難，但眼睛能隨物件移動）□5.極重度障礙（僅能見到光、顏色或形狀，眼睛不能隨物件移動）□6.失明□7.無法評估（如植物人、重度智能障礙者等無法評估視力之情形）C3.個案聽力（可使用助聽器）：□1.適當(dāng)（能正常交談、看電視、接電話）□2.輕度障礙（在吵雜的環(huán)境下有障礙）□3.中度障礙（在安靜的環(huán)境下，需要說話者調(diào)整音量才可聽見）□4.重度障礙（喪失聽覺）□5.無法評估（如植物人、重度智能障礙者等無法評估聽力之情形）C4.個案表達(dá)能力（包含語言或非語言）□1.良好□2.僅可表達(dá)簡單的意思□3.雖能表達(dá)簡單的意思，但多數(shù)難以理解□4.僅可表達(dá)零碎的字或詞□5.無法表達(dá)/無法令人理解/不具意義C5.個案理解能力：□1.良好□2.僅可理解簡單的句子□3.僅可理解關(guān)鍵的字或詞□4.無法理解□5.無法判斷理解能力D.短期記憶評估

【本大題限個案本人回答】D1.重復(fù)三個詞詞：襪子、藍(lán)色、床D1a.請個案復(fù)述一次，記錄個案能重復(fù)的詞數(shù)：（請個案記住，告知3～5分鐘后會再次詢問他）□1.3個□2.2個□3.1個□4.0個D1b.再次詢問個案：剛才我有提到3個詞，請你說過一次，現(xiàn)在再請你幫我說出這三個詞？假設(shè)個案無法記憶起任何一個詞，可以給予提示（如穿的東西、一種顏色或一件家俱）?！?.個案可回答D大題□2.個案本人無法回答【請?zhí)餎大題】□3.拒答【請?zhí)餎大題】D1b1.回憶起“襪子”□1.是，且不需提示□2.是，但須給予提示（如穿的東西）□3.否，無法回憶該品項D1b2.回憶起“藍(lán)色”□1.是，且不需提示□2.是，但須給予提示（如顏色）□3.否，無法回憶該品項D1b3.回憶起“床鋪”□1.是，且不需提示□2.是，但須給予提示（如一件家俱）□3.否，無法回憶該品項若個案有下列情形之一者，E大題以后之題目，除【限由個案本人回答】之題目外，可由主要照顧者代答。一、未滿12歲兒童。二、有下列情況之一，且經(jīng)判斷無法正確回答題目者：失智癥、自閉癥、智能障礙者、精神障礙者、C大題個案溝通能力有障礙、重病或身體虛弱無法支持。詢問個案「最近一個月」的「能力」為主。因為健康或老衰，導(dǎo)致無能力做這件事才屬于失能，「不會做」、「不愿意做」或「都有別人幫忙做」的情形，不算失能，請評估人員務(wù)必確實探問個案的實際能力。心智功能減退（如失智癥或嚴(yán)重憂郁），個案雖有能力做，可能會因忘記某個動作而需要有人提醒或協(xié)助下才能完成，仍屬于「需協(xié)助」范圍E大題日常活動功能量表（ADLs）、

F大題工具性日常活動功能量表（IADLs）說明E.個案日?；顒庸δ芰勘恚ˋDLs）【以最近一個月能力為主】E1吃飯（不包含自行準(zhǔn)備食物、餐具或盛裝食物等）□1.在合理時間（一小時）內(nèi)，自行或用輔具進(jìn)食餐盤食物不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促，在合理時間內(nèi)（一小時內(nèi)），可自行用餐具取用眼前的食物、切割食物，將餐盤內(nèi)食物吃完。能自行取用穿脫進(jìn)食輔具?！?.需要一些協(xié)助需他人幫忙夾菜、切肉、弄碎食物或穿脫輔具等，但可自行吃飯?？勺孕谐允?，但花超過一小時或食物灑落一地?？擅銖?qiáng)及吃力執(zhí)行完成，過程非常辛苦。需他人提醒飲食量，避免哽噎、過食或少食?！?.需完全協(xié)助（完全依賴）由鼻胃管進(jìn)食。只能嘴動，手不會舀，完全由他人喂食。E2洗澡□1.能自行完成可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促。□2.協(xié)助下完成需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促，才能完成?？勺孕型瓿桑珗?zhí)行過程困難或清潔度不佳。E3個人修飾（包括自行洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮胡子）□1.可自行洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮胡子修飾可自行完成洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮胡子，不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促。可使用輔具?！?.需協(xié)助需協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促，才能完成所有項目。需準(zhǔn)備用物（如牙膏、牙刷、漱口杯）才可以完成洗臉?biāo)⒀溃瑢儆谛鑵f(xié)助。E4穿脫衣物（包括穿脫衣、褲、鞋、襪）□1.自行穿脫衣褲及鞋襪能自行獨力完成，包括穿脫衣褲、解開釦子或拉拉鏈、穿脫鞋襪、綁鞋帶及穿脫輔具（義肢、支架），都不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促。每項動作分別于十分鐘內(nèi)完成。若個案的衣褲鞋襪都沒有釦子或鞋帶，個案也能自行完成，如：穿功夫鞋或魔鬼氈的鞋子?！?.需協(xié)助在他人協(xié)助下，能在合理時間（十分鐘內(nèi)），自行完成一半以上的動作。能夠自己穿脫大部分的衣褲鞋襪，但細(xì)微動作需他人協(xié)助，如將襪子拉好、系鞋帶、扣好釦子等?！?.需完全協(xié)助（完全依賴）穿脫過程當(dāng)中，至少一半以上需要別人幫忙才能完成。E5大便控制□1.無失禁（控），或當(dāng)便秘時，能自行用塞劑、甘油球可完全自我控制大便，不會失禁（控）。當(dāng)便秘時，可自行使用塞劑、甘油球或腹部按摩、用手指挖大便等，不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促?！?.偶爾失禁（控），或當(dāng)便秘時需協(xié)助用塞劑大便失禁（控），每周不超過1次。當(dāng)偶爾（每周1次以下）便秘時需他人協(xié)助。□3.需完全協(xié)助（完全依賴）大便失禁（控），每周出現(xiàn)超過2次（含）以上。E6小便控制□1.無失禁（控）可完全自我控制，日夜皆不會尿失禁（控）。個案是腹膜透析、可自行處理透析程序，不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促?！?.偶爾失禁（控）尿失禁（控）或尿急（無法等放好尿壺/便盆或無法實時趕到廁所）每周不超過1次。需他人協(xié)助處理腹膜透析?！?.需完全協(xié)助（完全依賴）尿失禁（控），每周超過2次（含）以上的失禁（控），或使用導(dǎo)尿管。E7上廁所□1.可自行上下馬桶、整理衣褲、使用衛(wèi)生紙、沖馬桶或清理便盆（尿壺）可自行完成上下馬桶、穿脫衣褲且不弄臟衣物，自行使用衛(wèi)生紙擦拭清潔，且不需他人協(xié)助、監(jiān)督或敦促安全。使用便盆（尿壺）者，可自行清洗便盆（尿壺）、完成如廁動作、自行衛(wèi)生紙擦拭等，不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促。有腸造廔口（人工肛門）者，在清潔過程可完全自理，不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促?？墒褂幂o具下（如馬桶專用起身扶手），且能自行完成，不需他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促。插導(dǎo)尿管者，可自行清理尿袋中的尿液。E7上廁所□2.需協(xié)助整理衣物或使用衛(wèi)生紙或需協(xié)助清理便盆（尿壺）使用馬桶、便盆時需要幫忙扶持或協(xié)助整理衣物或使用衛(wèi)生紙、沖馬桶或清理便盆（尿壺）。可自行完成，需有人監(jiān)督或持續(xù)敦促安全及衛(wèi)生。有腸造廔口者，在清潔過程需他人少許協(xié)助或提醒?！?.需完全協(xié)助（完全依賴）整個過程，完全需要他人協(xié)助。有腸造廔口（人工肛門）者，完全需他人協(xié)助清潔腸造廔口。插導(dǎo)尿管者，完全需他人協(xié)助清理尿袋中的尿液。E8移位□1.可自行坐起，移至椅子或用輪椅可獨立完成整個移位過程，包括自行坐起及獨立坐穩(wěn)、由床移至椅子或輪椅、使用輪椅的煞車和移動腳踏板，都不需要他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促，且沒有安全上顧慮?！?.移位時需少部分協(xié)助或提醒需要少許協(xié)助或提醒，方能完成移位的過程。在移位過程，有安全上顧慮，需有人在旁監(jiān)督或持續(xù)敦促?！?.可自行坐起，離床需大部分協(xié)助能自行坐起及獨立坐穩(wěn)，但移位至椅子或輪椅的過程，需他人大部分的協(xié)助?！?.需完全協(xié)助（完全依賴）不能自行移位，完全需他人協(xié)助才能坐起來或需人幫忙才能移位。E9走路□1.獨立走50公尺以上（可用輔具）可獨立或自行使用輔具（包含拐杖、支架、義肢、助行器）行走50公尺以上（指一口氣走完）。行走過程無安全顧慮，不需要他人協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促。□2.需協(xié)助扶持走50公尺以上需他人稍微扶持（如一手?jǐn)v扶）或口頭指導(dǎo)，才可行走50公尺以上（一口氣走完或中間需休息一次以內(nèi)）。不需他人扶持，但行走時間明顯過長或走不到50公尺。行走時搖擺不定，有跌倒危險。E9走路□3.不能步行50公尺，但能操縱輪椅50公尺雖無法行走，但可獨立操作輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進(jìn)門、接近桌子、床沿等），并可推行輪椅50公尺以上?？尚凶?，但需他人大量扶持，且行走距離在50公尺內(nèi)（包含需休息好幾回），并有跌倒危險?！?.不能步行50公尺，且無法操縱輪椅無法行走50公尺以上，完全依賴他人。需要他人協(xié)助操作輪椅才能移動，或完全無法操作者。E10上下樓梯□1.安全上下樓梯，可用扶手、拐杖可自行上下一層樓梯，不需他人扶持、監(jiān)督或持續(xù)敦促且無安全上顧慮。上下樓梯的過程，允許抓扶手、使用拐杖、支架等?！?.需協(xié)助、監(jiān)督或持續(xù)敦促抓扶手、使用拐杖，仍然需要他人稍微扶持（指一手輕扶）、口頭指導(dǎo)、監(jiān)督或持續(xù)敦促。只能上樓梯，但無法下樓梯?！?.無法上下樓需他人大量協(xié)助，如全程需一人雙手費力扶持或需兩人共同扶持。完全無法上下樓梯，可能需別人用背的。※若E1～E10□1.皆不需協(xié)助【跳答F大題】□2.有任一項需協(xié)助【續(xù)答E11題】※E11題若個案無法回答者，可由主要照顧者代答。E11.請問您目前行動能力如何？□1.可以在平坦地面上跑跳□2.可在平坦地面上輕松行走，但在不平坦地面上行走相當(dāng)吃力□3.自己行走需扶持穩(wěn)定物或需透過他人扶持才能行走□4.無法跨步行走，坐在一般靠背高度有扶手的椅子上可保持坐姿穩(wěn)定與平衡□5.坐在一般靠背高度有扶手的椅子上無法維持坐姿F.個案工具性日?；顒庸δ芰勘恚↖ADLs）【以最近一個月能力為主】F1使用電話問法：請問您當(dāng)需要聯(lián)絡(luò)他人時，您能不能自己打電話？□1.能獨立使用電話，含查電話簿、撥號等□2.僅能撥熟悉的電話號碼個案只能撥少于5組的常用電話。□3.僅能接電話，但不能撥電話只能接聽電話，并聽懂對方所說的內(nèi)容?！?.完全不能使用電話F2購物問法：請問您能不能自己一個人購物（買東西）？□1.能獨立完成所有購物需求指個案可以獨立購買任何想要的物品，包含必需品與非必需品?！?.只能獨立購買日常生活用品指個案僅能獨立在附近商店購買簡單日常必需品（例如便當(dāng)、衛(wèi)生紙…等）。購買較復(fù)雜的品項就需要有人陪。□3.每一次購物都需要有人陪個案只要有人陪伴，就可以完成購物?！?.完全不能獨自購物個案因身體、精神或智能狀況因素，完全不能購物，例如長期臥床之昏迷個案或心智功能障礙之個案。F3備餐問法：請問您能不能自己一個人準(zhǔn)備餐食？□1.能獨立計劃、準(zhǔn)備食材及佐料、烹煮和擺設(shè)一頓飯菜□2.如果準(zhǔn)備好一切食材及佐料，能做一頓飯菜□3.能將已做好的飯菜加熱□4.需要別人把飯菜煮好、擺好F4處理家務(wù)問法：請問您能不能自己一個人做家事？□1.能單獨處理家事，或偶爾需要協(xié)助較繁重的家事（例如：搬動家具、清理廚房且完成歸位等）□2.能做較簡單的家事，如洗碗、擦桌子□3.能做較簡單的家事，但不能達(dá)到可接受的清潔程度□4.所有的家事都需要別人協(xié)助方能完成□5.完全不能做家事F5洗衣服問法：請問您能不能自己一個人洗衣服（含晾曬衣服）？□1.自己清洗所有衣物不論個案用什么工具洗衣服（洗衣機(jī)或以洗衣板用手洗），可以洗（晾曬）所有的衣服，且可自行完成?！?.需部份協(xié)助（例如需協(xié)助晾曬衣物或洗滌厚重衣物）只能洗內(nèi)衣褲或襪子等貼身衣物（僅需泡水，沖一沖即可），或僅能洗部份衣物，部份需協(xié)助（例如厚重衣物）?！?.需完全協(xié)助（完全依賴）所有衣服需完全由別人協(xié)助洗及晾曬。F6外出問法：請問您能不能自己一個人外出活動？□1.能夠自己開車、騎車或自己搭乘大眾運輸工具□2.能夠自己搭乘出租車，但不能搭乘大眾運輸工具□3.當(dāng)有人陪同時，可搭乘大眾運輸工具□4.只能在有人協(xié)助或陪同時，可搭乘出租車或自用車□5.完全不能出門F7服用藥物問法：請問您能不能自己一個人服用藥物？□1.能自己負(fù)責(zé)在正確的時間用正確的藥物（含正確藥量）□2.如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物份量，可自行服用個案有時會忘記吃藥，需提醒時間或份量，或需他人準(zhǔn)備好份量，依時間排好放進(jìn)藥盒，或需要他人在藥包上做記號，個案再自行服用?！?.完全不能自己服用藥物包含亂吃、拒吃、藏藥、無法自行服藥。F8處理財務(wù)的能力問法：請問您能不能自己一個人處理財務(wù)？□1.可以獨立處理財務(wù)指到郵局（銀行）提存款、支付房租、賬單、給錢、找錢等?！?.可以處理日常的購買，但需別人協(xié)助與銀行往來或大宗買賣只能處理日常購買（給錢、找錢），無法處理與銀行或金額較大的財務(wù)往來?！?.完全不能處理錢財G.特殊復(fù)雜照護(hù)需要G1.疼痛狀況評估員請注意：疼痛狀況，以個案本人回答為優(yōu)先，若個案無法回答，可由主要照顧者觀察到的情況來回答?！?.個案本人回答□2.由主要照顧者代答G1a.過去1個月中，個案身體疼痛的程度？□1.完全無疼痛【續(xù)答G2】□2.輕微的疼痛□3.中度疼痛□4.較嚴(yán)重的疼痛（尚可忍受的程度）□5.非常嚴(yán)重的疼痛（無法忍受的程度）□6.有疼痛狀況，無法判斷疼痛程度□7.不知道或無法判斷【續(xù)答G2】G1b.疼痛的頻率為：□1.一個月數(shù)次□2.一周數(shù)次□3.每天疼痛□4.不知道或無法判斷G2.皮膚狀況G2a.請問個案現(xiàn)在的皮膚狀況？□1.正常【跳答G3】□2.異常G2b.皮膚暴露于潮溼環(huán)境的程度□1.皮膚總是潮溼或整天包尿布□2.皮膚常常潮溼或半天包尿布□3.皮膚偶而潮溼或需要時才包尿布□4.干燥、干凈G2c.請問皮膚異常的狀況為何？【可復(fù)選】□1.干燥有皮屑□2.瘀青□3.丘疹□4.傷口【勾選此項者請續(xù)答G2d】□5.疥瘡→G2d傷口情形：【可復(fù)選】□1.擦傷、割傷□2.壓傷◎□3.燒燙傷□4.術(shù)后傷口□5.延遲愈合之手術(shù)傷口□6.糖尿病足潰瘍□7.血管性潰瘍（動脈或靜脈；含足部以外的糖尿病潰瘍）□8.其他：______（請說明）◎G2d1.壓傷等級：（若有多處壓傷，請選最嚴(yán)重的等級）□1.第一級□2.第二級□3.第三級□4.第四級□5.無法分級□6.深層組織損傷G2d2.何者有壓傷或傷口□1.右髖部皮膚不完整□2.左髖部皮膚不完整□3.背/臀部皮膚不完整□4.其他G3.關(guān)節(jié)活動度G3a.請問個案是否會因四肢關(guān)節(jié)僵硬受限制，以致影響日常生活功能（如：腳踝受限站在地上腳跟踩不到地；肩關(guān)節(jié)受限疼痛明顯）或造成照顧困難（如：協(xié)助個案清潔身體時，胯下、腋下或指縫清潔不易；穿脫衣服有困難；包尿布不好包；在協(xié)助個案做被動運動時，手或腳拉不直）？（截肢者僅針對所剩關(guān)節(jié)評估）□1.否，沒有影響日常生活功能□2.是，有影響日常生活功能【勾選此項者請續(xù)答G3b】□3.無法評估→G3b.受限制的位置【可復(fù)選】：□1.肩關(guān)節(jié)□2.肘關(guān)節(jié)□3.腕指關(guān)節(jié)□4.髖關(guān)節(jié)□5.膝關(guān)節(jié)□6.踝關(guān)節(jié)□7.頸關(guān)節(jié)□8.全身關(guān)節(jié)G4.疾病史與營養(yǎng)評估G4a.個案過去3個月體重是否減輕？□1.非計劃性體重減輕超過3公斤□2.非計劃性體重減輕1～3公斤□3.體重?zé)o變化□4.非計劃性體重增加□5.不知道G4b.個案身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：1.身高：□□□公分2.體重：□□□公斤【取整數(shù)】3.若無法回答個案身高、體重時，請測量小腿圍若無法回答個案身高、體重時，請測量小腿圍1.小腿圍：□□.□公分【取至小數(shù)點后一位】2.□因截肢無法測量G4c.個案一般的飲食狀況，以周為單位：□1.未吃完，每餐進(jìn)食量不超過整餐的1/3，或除正餐外沒有補(bǔ)充任何點心，或被禁食（或采清流質(zhì)或靜脈輸液超過5天），或灌食自制管灌飲食小于1600c.c./日，或攝取的管灌飲食小于800大卡/日?！?.未吃完，每餐進(jìn)食量不超過整餐的1/2，或偶爾吃點心，或灌食自制管灌飲食小于2000c.c./日，或攝取的管灌飲食小于1000大卡/日?！?未吃完，每餐進(jìn)食量超過整餐的1/2，或有時拒絕用餐但會吃點心，或灌食自制管灌飲食小于2400c.c./日，或攝取的管灌飲食小于1200大卡/日?！?.每餐吃完，從不拒絕用餐，或不需任何補(bǔ)充食物，或灌食自制管灌飲食大于2400c.c./日，或采用管灌飲食（或靜脈營養(yǎng)）大于1200大卡/日。注：若個案BMI小于18.5或落入上述選項1.2，可能有營養(yǎng)不良之風(fēng)險，建議營養(yǎng)師介入評估指導(dǎo)。G4d.衰弱評估（SOF）G4d1.您是否在未刻意減重的情況下，過去一年中體重減少了5%以上？□1.是□2.否G4d2.您是否可以在不用手支撐的狀況下，從椅子上站起來5次？（請個案實際做）□1.是□2.否G4d3.在過去一周內(nèi)，您是否經(jīng)常（一個禮拜內(nèi)有3天以上）有提不起勁來做事的感覺？□1.是□2.否G4e.請問個案是否有經(jīng)醫(yī)師診斷，且目前（6個月內(nèi)）仍存在的疾病【可復(fù)選】？□1.否【跳答G4f】□2.是【續(xù)答疾病史】疾病名稱目前正在治療目前使用藥物□01.高血壓□□□02.糖尿病□□□03.骨骼系統(tǒng)（關(guān)節(jié)炎、骨折、骨質(zhì)疏松癥）□□□04.視覺疾?。ò變?nèi)障、視網(wǎng)膜病變、青光眼或黃斑性退化等）□□□05.腦血管意外（中風(fēng)）、暫時性腦部缺血（小中風(fēng)）□□□06.冠狀動脈疾?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗塞、動脈硬化性心臟病）□□□07.心房顫動或其他節(jié)律障礙□□□08.癌癥（過去五年內(nèi)）:_____癌□□□09.呼吸系統(tǒng)疾?。獯?、慢性阻塞性肺病、肺炎、呼吸衰竭等）□□疾病名稱目前正在治療目前使用藥物□10.消化系統(tǒng)疾?。ǜ?、膽、腸、胃）□□□11.泌尿生殖系統(tǒng)疾?。夹詳z護(hù)腺肥大、腎衰竭等）□□□12.失智癥□□□13.精神疾病（思覺失調(diào)癥、雙極性精神障礙、憂郁癥等）□□□14.自閉癥□□□15.智能不足(輕度、中度、重度、極重度、其他及非特定智能不足)□□□16.腦性麻痺□□□17.帕金森氏癥□□□18.脊髓損傷□□□19.運動神經(jīng)元疾病（最常見為肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥,ALS）□□□20.傳染性疾?。ń戬彙⒎谓Y(jié)核、梅毒、艾滋病等）□□□21.感染性疾?。ㄟ^去一個月內(nèi)）：______□□□22.罕見疾?。篲_____□□□23.其他：______□□G4f.個案尋求必要醫(yī)療時，是否需要服務(wù)介入?yún)f(xié)助？□1.不需要協(xié)助□2.需協(xié)助G5.特殊照護(hù)

G5a.個案目前是否接受特殊醫(yī)療照護(hù)？□1.無【跳答G6a】□2.有項目【可復(fù)選】□01.插入（更換）鼻胃管或胃造口管護(hù)理□02.管灌喂食□03.氣切護(hù)理（更換氣切造口管、氣切造廔口處理）□04.呼吸器□05.抽痰(含蒸氣吸入)□06.氧氣治療□07.血氧濃度測量□08.中心靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理□09.靜脈注射、肌肉注射、皮內(nèi)注射、皮下注射、點滴加藥□10.更換腎臟引流或膀胱引流管□11.更換膀胱造口管□12.留置導(dǎo)尿管護(hù)理（含尿袋、小腿袋使用）□13.一般導(dǎo)尿□14.大小量灌腸、留置性灌腸□15.糞嵌塞清除□16.造口護(hù)理（含造口灌洗）□17.引流管灌洗□18.傷口護(hù)理、換藥（不包括三、四級壓傷傷口處理）□19.壓傷處理□20.疼痛處置□21.被動性關(guān)節(jié)運動□22.血液透析□23.腹膜透析G6.吞咽能力G6a.個案是否有任何關(guān)于吞咽困難的情形或癥狀？【可復(fù)選】□1.無【跳答G7】□2.抱怨吞咽困難或吞咽時會疼痛□3.吃東西或喝水的時候出現(xiàn)咳嗽或嗆咳□4.用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物□5.當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固質(zhì)的食物時，食物會從嘴角邊流失□6.有流口水之情形【續(xù)答G6b】G6b.個案有無接受過吞咽訓(xùn)練？□1.無□2.有G7.個案被診斷為失智癥后，照顧者是否有接受護(hù)理人員或其他專業(yè)人員提供下列的教導(dǎo)？【可復(fù)選】□1.未接受過教導(dǎo)□2.維持認(rèn)知功能□3.行為管理技巧□4.日常生活安排□5.安全與保護(hù)G8.跌倒、平衡及安全

G8a.請問個案是否能維持坐姿的平衡？（在沒有靠背支撐的狀況下）□1.正常，不靠扶持能坐著達(dá)一分鐘以上□2.較差，不靠扶持只能坐著十秒鐘至一分鐘□3.極差，不靠扶持只能坐著少于十秒鐘（包括完全無法坐）

G8b.請問個案是否能維持站立的平衡？□1.正常，不靠扶持能站立達(dá)一分鐘以上□2.較差，不靠扶持只能站立十秒鐘至一分鐘□3.極差，不靠扶持只能站立少于十秒鐘（包括完全無法站）

G8c.在過去12個月中，個案有沒有跌倒或摔倒過（例如：走路時跌倒、滑倒、坐著或站著沒坐好或站好，或暈眩而摔倒，還是躺著時摔下，無論是否有受傷）？□1.沒有跌倒或摔倒過【跳答G8d】□2.跌倒或摔倒1次【續(xù)答G8c1】□3.跌倒或摔倒2次以上（含2次）【續(xù)答G8c1】→G8c1.現(xiàn)在移位或走路時是否異常（指是否有困難）例如：頭暈、不穩(wěn)或不安全□1.否□2.是【續(xù)答G8d】G8d.你的日常活動是否因擔(dān)心跌倒而不做？（例如：不敢獨自出門、在家走動或自己洗澡）□1.不會擔(dān)心□2.會擔(dān)心□3.不適用（坐輪椅者、臥床者）G8e.個案對于危險的認(rèn)知？□1.有能力：可以認(rèn)識日常生活危險來源□2.大部分有能力：可以認(rèn)識大部分于日常生活中的危險來源□3.小范圍有能力：對于常會碰到的危險（尤其是住家環(huán)境中會出現(xiàn)的危險），卻常不認(rèn)為那是危險□4.無能力：完全不自知有危險H.居家環(huán)境與社會參與H1.居家環(huán)境與居住狀況H1a.請問個案目前的居住狀況：□1.獨居【跳答H1c～H1e】□2.與家人或其他人同住【續(xù)答H1b～H1e】□3.住在機(jī)構(gòu)□4.政府補(bǔ)助居住服務(wù)（例如社區(qū)居?。纠m(xù)答H1b～H1e】□5.其他________（請說明）【續(xù)答H1b～H1e】H1b.請問目前哪些人與個案同??？【可復(fù)選】□01.配偶或同居人□02.父親（含配偶或同居人的父親）□03.母親（含配偶或同居人的母親）□04.子女（含媳婿）□05.兄弟姐妹□06.（外）祖父母□07.（外）孫子女□08.其他親戚（僅包含曾祖父母、（外）曾孫子女、伯、叔、姑、舅、姨、甥、姪）□09.子女家輪流住□10.同儕朋友□11.其他（包含看護(hù)）：_______H1c.請問個案居住在幾樓？______樓H1d.請問是否有電梯？□1.否，沒有電梯□2.是，有電梯H1e.請問個案居住處是否有任何環(huán)境上的障礙會影響到日常生活？【勾選2～7項可復(fù)選】□1.環(huán)境構(gòu)造上的障礙并不構(gòu)成問題□2.個案的活動范圍有階梯（如：去廁所、就寢、用餐地方）□3.個案的活動范圍有跌倒風(fēng)險（如：光線昏暗、地板濕滑或不平、地面有障礙物或線路）→H1e1.有跌倒風(fēng)險地點□01.客廳□02.臥房□03.走道□04.樓梯□05.陽臺□06.吃飯?zhí)帯?7.書房□08.浴室□09.室外□10.其他□4.個案從室內(nèi)到室外有階梯或門檻□5.個案使用助行器或輪椅，室內(nèi)走道過于狹窄或有阻礙□6.空間不夠置放額外的醫(yī)療設(shè)備或器材（如：病床、呼吸器）□7.其他：______（請注明）□8.不適用H.居家環(huán)境與社會參與H2.社會參與H2a.請問個案與親朋好友多久會聯(lián)絡(luò)1次，包括見面、通電話或?qū)懶?？?.沒有親朋好友□2.從不聯(lián)絡(luò)□3.很少聯(lián)絡(luò)□4.每個月至少1次□5.每周至少1次□6.每周至少連絡(luò)2～3次□7.每天聯(lián)絡(luò)H2b.請問個案目前是否有參與下列的活動？（如婦女會、才藝班、教會、團(tuán)契、寺廟會團(tuán)、農(nóng)會、漁會、工會、獅子會、政治性團(tuán)體、志工或義工、同鄉(xiāng)會、宗親會、老人會、民間團(tuán)體辦理活動）□1.沒有□2.每年至少1次□3.每六個月至少1次□4.每三個月至少1次□5.每一個月至少1次H2c.請問個案最近三個月內(nèi)為了與親友互動、參與活動，是否需要服務(wù)介入?yún)f(xié)助？□1.不需要協(xié)助【跳答I大題】□2.需要協(xié)助【續(xù)答H2c1～H2c2題】→H2c1.請問個案最近三個月內(nèi)為了與親友互動、參與活動，需要協(xié)助的方式？□1.監(jiān)督陪同□2.口頭/手勢的提示□3.部分肢體協(xié)助□4.完全肢體協(xié)助→H2c2.請問個案最近三個月內(nèi)為了與親友互動、參與活動，需要協(xié)助的頻率？□1.一個月不到1次□2.至少一個月1次，但不是每個星期□3.至少一星期1次I.情緒及行為型態(tài)【本大題限主要照顧者回答】□若個案獨居無主要照顧者，請?zhí)餕8題情緒及行為型態(tài)I01a～I(xiàn)14a在過去三個月內(nèi)，個案是否有出現(xiàn)該類行為【勾2.有發(fā)生者，續(xù)答I01b～I(xiàn)14b題】I01b～I(xiàn)14b在過去一周內(nèi)，個案若有出現(xiàn)該類行為，多久？I01.游走個案是否會無目的地走動、重復(fù)的往返踱步，有可能未注意到安全、有走失的風(fēng)險？□1.從未發(fā)生【跳答I02.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天I02.日夜顛倒/作息混亂個案是否有白天嗜睡及夜間睡眠困難？是否半夜醒來，難以再度入睡？是否會半夜游走、半夜著裝、或者半夜干擾你的睡眠？□1.從未發(fā)生【跳答I03.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天情緒及行為型態(tài)在過去三個月內(nèi)，個案是否有出現(xiàn)該類行為？在過去一周內(nèi)，若有出現(xiàn)該類行為，多久？I03.語言攻擊行為個案是否曾大叫或生氣的咒罵？或者不斷抱怨？□1.從未發(fā)生【跳答I04.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7I04.肢體攻擊行為個案是否曾試圖攻擊別人？不包括語言攻擊及未朝向他人之攻擊?！?.從未發(fā)生【跳答I05.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天I05.干擾行為個案是否會任意翻動別人物品、或者有其他影響別人不恰當(dāng)或破壞性的行為？（如：制造奇怪聲響、弄臟自己、暴食、亂丟食物、亂翻他人物品、儲藏物品、社交上不恰當(dāng)?shù)男袨?、偷竊行為等）□1.從未發(fā)生【跳答I06.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天I06.抗拒照護(hù)個案是否曾經(jīng)拒絕跟照顧者合作或者不讓別人幫他忙？例如對試圖幫助他的人發(fā)脾氣？□1.從未發(fā)生【跳答I07.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天情緒及行為型態(tài)在過去三個月內(nèi)，個案是否有出現(xiàn)該類行為？在過去一周內(nèi)，若有出現(xiàn)該類行為，多久？I07.妄想個案是否存有你認(rèn)為非事實的信念？例如：堅持有人要傷害他或者偷他東西，說過「家人不是他的家人」或者「自己的家不是他的家」？□1.從未發(fā)生【跳答I08.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天I08.幻覺個案是否存有幻覺，例如看見實際不存在的人物或東西？或聽見不存在的聲音等？□1.從未發(fā)生【跳答I09.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天I09.恐懼或焦慮個案是否非常緊張、擔(dān)心、或者沒來由的感到害怕？個案是否看起來緊繃或者煩躁？個案是否害怕你不在身邊？□1.從未發(fā)生【跳答I10.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天情緒及行為型態(tài)在過去三個月內(nèi)，個案是否有出現(xiàn)該類行為？在過去一周內(nèi)，若有出現(xiàn)該類行為，多久？I10.憂郁及負(fù)性癥狀個案是否看起來或者說過他感到憂傷或難過？或者表現(xiàn)出無精打采、不感興趣的樣子？如：心情低落、活動量降低（不想動、不講話、雙眼呆滯無神）、胃口差、社會退縮、貶低自己或者認(rèn)為自己是失敗者、認(rèn)為自己很壞、看起來喪志、認(rèn)為自己是家人負(fù)擔(dān)等?！?.從未發(fā)生【跳答I11.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天I11.自傷行為及自殺（包含意念及行為）個案是否有自我傷害如撞墻、咬舌、咬身體及割腕或身體、故意跌倒（不包括拒絕進(jìn)食）、企圖自殺、計劃自殺、有自殺意念或持續(xù)想到死亡?！?.從未發(fā)生【跳答I12.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天情緒及行為型態(tài)在過去三個月內(nèi)，個案是否有出現(xiàn)該類行為？在過去一周內(nèi)，若有出現(xiàn)該類行為，多久？I12.重復(fù)行為個案是否會重復(fù)無目的行為如開關(guān)衣柜或抽屜、重覆的撿東西、纏繞繩子或線頭、或者重復(fù)句子或問題（如“現(xiàn)在幾點？現(xiàn)在幾點？現(xiàn)在幾點？”一直重復(fù)問此句話），或者出現(xiàn)自我刺激的特殊行為（如搖手、敲頭、任意晃動身體、拍打敲打等尋求身體刺激的行為）?！?.從未發(fā)生【跳答I13.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天I13.對物品的攻擊行為個案是否曾摔門、踢或破壞家具，或者縱火、破壞物品、丟東西？□1.從未發(fā)生【跳答I14.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天I14.其他不適當(dāng)以及不潔行為個案是否有任何不潔的行為。例如隨地吐口水或者玩弄自己的排泄物、公開場合寬衣解帶、公開場合自慰或言語性暗示或挑逗、異食癖，或其他讓人感到難堪的事?！?.從未發(fā)生【跳答J大題.】□2.有發(fā)生□1.從未發(fā)生□2.每周出現(xiàn)1-3天□3.每周出現(xiàn)4-7天J.主要照顧者負(fù)荷【本大題限主要照顧者為家人或親友回答】若個案有下列情形，請依標(biāo)示填答：□1.個案獨居無主要照顧者【跳答K8題】□2.主要照顧者為聘僱之看護(hù)【跳答K1-K6、K8題】□3.個案住在機(jī)構(gòu)中【跳答K8題】□4.主要照顧者為家人或親友【續(xù)J、K大題】J01～05.我們想要了解您在照顧個案以后的感覺，請問您會不會因為照顧他，而感到……1.否2.是J01.睡眠受到干擾（例如：需在夜間照顧頻繁起床或游走的個案）□1.□2.J02.體力上的負(fù)荷（例如：需專注看護(hù)或花費體力協(xié)助個案移動）□1.□2.J03.需分配時間照顧其他家人（例如：來自其他家庭成員的要求）□1.□2.J04.對個案的行為感到困擾（例如：失禁、記憶問題、責(zé)怪他人拿取自己的物品）□1.□2.J05.無法承受照顧壓力（例如：擔(dān)心無法好好照顧個案）□1.□2.K.主要照顧者工作與支持【本大題限主要照顧者回答】K1.請問您是否與個案同住？□1.否□2.是K2.若您有事必須外出，一天之中（二十四小時），請問您可將個案單獨留置家中幾小時沒有問題？□1.個案不能一個人在家□2.未滿一小時□3.一小時～未滿三小時□4.三小時～未滿六小時□5.六小時～未滿九小時□6.九小時以上K3.有無照顧其他失能家人或3歲以下幼兒？□1.沒有，僅個案1人□2.有，共________人（不包括個案）K4.請問您已經(jīng)照顧個案多久？□□年□□月K5.請問您過去1個月的健康狀況好不好？□1.非常好□2.很好□3.好□4.尚可□5.不好□6.非常不好K6.整體來說，您覺得您生活質(zhì)量好不好？□1.非常好□2.很好□3.好□4.尚可□5.不好□6.非常不好K7.請問您目前有沒有在工作？□1.沒有

□2.有

K7a.您以前有沒有工作（有沒有工作賺錢）