江蘇省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范手冊8

江蘇省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范

(2011.6.)

目錄

衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知

第一部分中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

2、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

3、中醫(yī)病歷書寫使用的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范

4、中醫(yī)門診病歷（初診記錄）

5、入院記錄

6、24小時內(nèi)入出院記錄

7、24小時內(nèi)入院死亡記錄

8、出院記錄

9、專科病歷書寫要點

10、中醫(yī)肛腸科病歷書寫要求

11、中醫(yī)針灸科病歷書寫要求

12、會診單

13、醫(yī)患溝通備忘錄

14、手術(shù)安全核查表

15、麻醉同意書

16、麻醉前訪視記錄

17、麻醉術(shù)后訪視記錄

18、手術(shù)記錄

19、術(shù)前小結(jié)

20、術(shù)前討論記錄

21、授權(quán)委托書

22病危病重通知書

23、輸血治療知情同意書

24、手術(shù)同意書

25、特殊治療同意書

26、特殊檢查同意書

27、皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書

28、冷凍/微波治療知情同意書

29、小針刀手術(shù)知情同意書

30、胃鏡檢查知情同意書

31、腸鏡檢查知情同意書

32、抗癌藥物治療同意書

33、醫(yī)院特殊手術(shù)審批申請單

34、手術(shù)護理記錄單（I）

35、手術(shù)護理記錄單（II）

36、中醫(yī)住院病案首頁書寫格式及要求

37、住院病歷質(zhì)量缺陷評價匯總表

38、國家中醫(yī)藥管理局住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團

衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學(xué)院：

為規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，2002年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥

管理局印發(fā)了《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以

下簡稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》執(zhí)行以來，在各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部

門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，中醫(yī)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理

和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局

對《規(guī)范》進行了修訂，制定了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)

給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，請及時反饋國家中

醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。

附件：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

二。一。年六月十一日

第一部分國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、

輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、

分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷

資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病

歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文

譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相

關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順,

標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機

構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定

后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用

24小時制記錄。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其

中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。

中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由

患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由

其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；

為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由

醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況

告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者

無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）

診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、

出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史

等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或

住址、藥物過敏史等項目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、

既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,

診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況,

必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及

時完成。

第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間

的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并

注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。

搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容

及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記

錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特

殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體

溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十八條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、

問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫

而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入

出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完

成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時

內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、

出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳

細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)

容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴K癥狀、發(fā)病

后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷

有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主

要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變

發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的

相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院

內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷

和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、

飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)

病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一

般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、

食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、

藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接

觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有

無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間

隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病,

有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌

象、脈象等。

（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈

搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其

器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），

直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其

結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所

作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所

作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列

出可能性較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或

多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。

主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史

中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書

寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十一條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)

入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出

院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診

斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)

入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、

死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死

亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療

過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變

情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意

見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、

向患者及其近親屬告知的重要事項等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫

的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的

內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查

進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有

鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步

診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一

步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依

據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3.診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。

（-）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連

續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人

員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄

時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書

寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,

至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次

病程記錄。

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、

鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分

析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房

的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方

藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專

業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不

確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)

師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班

記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于

接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班

或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)

師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師

會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包

括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前

書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后

24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)

出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計

劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病

情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者

姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情

況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（A）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。

因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救

時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救

時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種

診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完

成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患

者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是

否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科

室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的

記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和

目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會

診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)

出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄

內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時

間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)

行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所

作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱

和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)

情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手

術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及

應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)

方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職

務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患

者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在

病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般

情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行

麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉

醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及

處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、

術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、

麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、

方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉

醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)

過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁

書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、

住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、

手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護

士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、

手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進

行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)

醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、

器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)

當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日

期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士

和手術(shù)器械護士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時

完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方

式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后

患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可

在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一

般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,

如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的

總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、

出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、

出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶

救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日

期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、

搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主

任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死

亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加

人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄

者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情

對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患

者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、

科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、

出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、

護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護。

第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施

手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括

術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患

者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十五條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施

麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容

包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方

式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,

麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外

情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者

告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血

治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診

斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能

產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、

特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，

并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、

特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)

師簽名等。

第二十八條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)

治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，

患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一

份歸病歷中保存。

第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑

單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、

頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑

內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、

清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到

分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”

字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達

口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補

記醫(yī)囑。

第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢

查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病

案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者

姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手

術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、

住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十二條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的

病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容

錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十三條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及

排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十四條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修

改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)

于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）

的規(guī)定書寫。

第三十六條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施

細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷

書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本

規(guī)范另行制定。

第三十八條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行

制定。

第三十九條本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國家

中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)

范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2002〕36號）同時廢止。

第二部分江蘇省中醫(yī)病歷書寫格式及內(nèi)容

第一章中醫(yī)病歷書寫要求

1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或

黑色油水的圓珠筆書寫。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要

求。

2.病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層

次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點符號正確;

書寫不超過格線；病歷書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯

句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或抹去原來的字

跡。保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。本人修

改、簽名應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，上級醫(yī)生修改、簽名一律用紅筆。

3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。上級

醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人

員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療

機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)生修改病歷應(yīng)在72

小時內(nèi)完成。

4.進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作

實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

5.實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)

師補充修改、確認(rèn)并簽字以示負責(zé)后，上級醫(yī)師可不再寫入院記錄，

但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄。

6.門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書

寫。

7.住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于

患者入院后24小時內(nèi)完成。

8.危急患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病

歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補

記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)、搶救過程、向患者及其近親屬

告知的重要事項等有關(guān)資料。

9.病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通

順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手

術(shù)名稱應(yīng)加引號。

10.病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)

診斷包括疾病診斷與證候診斷。

中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

11.病歷中各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注

明至?xí)r、分，書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小

時制和國際記錄方式，如2010年9月9日下午6點50分，可寫成

2010-09-09,18:50。

12.各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“一”。每張

記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、病區(qū)、床號、住院號）及頁

碼。

13.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。

上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。

14.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。

15.對按照相關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動

（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者

本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法

定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為

搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)

療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況

告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊?/p>

無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書。

醫(yī)療美容應(yīng)由就醫(yī)者本人或監(jiān)護人簽字同意。

16.規(guī)范使用漢字，不得自行杜撰，消滅錯別字。

17.各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

在檢驗報告單的左上方（頁眉處）標(biāo)出檢查日期及檢查項目，如為陽

性結(jié)果須將檢查項用紅筆標(biāo)示。

18.中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：

1）《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（疾病部分、證候部分、治法部分）；

2）《中醫(yī)病證分類與代碼》；

3）《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；

4）《中醫(yī)急癥診療規(guī)范》；

5）《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》。

以上標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范均要求以最新版本為準(zhǔn)。

第二章中醫(yī)病歷格式及說明

第一節(jié)門診病歷格式

門診初診記錄

主訴：要求同入院記錄。________________________________________________

現(xiàn)病史：圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時間、主要病情變化、來院之前的診治

經(jīng)過及目前情況等。

既往史：重要的既往史、個人史和過敏史等應(yīng)該記錄于此。__________________

體格檢查：記錄重要生命體征(T、P、R、BP)以及一般情況、心、肺、腹及專

科情況，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。

舌苔、脈象、以及望、聞、切四診合參獲得的資料。

輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。_______________________________

初步診斷：

中醫(yī)診斷：疾病診斷___________________________________________________

證候診斷

西醫(yī)診斷：疾病診斷___________________________________________________

診療措施：

1.中醫(yī)治療XXXX法

(1)方劑名稱：XXX湯加減

XX10sXXX12sXX10sXXX9g

XX6gXX8gXXXlOeXXX12a

XXX9sXX15sXXX20gXX6a

(湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊用法)

煎服法及注意事項

(2)中成藥名稱、劑量、用法、時間等

(3)非藥物治療方法(如針灸、按摩等)

2.西醫(yī)診療方案

其他檢查項目及治療措施。

藥物名稱、劑量、用法、時間等。

3.有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄

及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。

4.飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復(fù)診要求等。

5.開具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。

醫(yī)師簽全名：

第二節(jié)住院病歷格式及說明

住院病歷

病區(qū)床號住院號

姓名：職業(yè)：

性別：工作單位：

年齡：住址：

婚姻：供史者(注明與患者關(guān)系)：

出生地：入院日期：年月日時

民族：記錄日期：年月日時

發(fā)病節(jié)氣：

主訴：簡要敘述病人就診時最突出的癥狀和時限，不可以診斷代替癥狀，如有一

個以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出。

現(xiàn)病史：敘述患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間

順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點

及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況

的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因

或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部

位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受

檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號

(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、

情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起

一段予以記錄。

既往史：記述患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：

(1)預(yù)防接種及傳染病史。

(2)藥物過敏史：應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱、用法、過敏的表現(xiàn)形式、

治療方式等。

(3)外傷及過敏史：有無手術(shù)及外傷史，有無食物及藥物過敏史。

(4)輸血史：記錄輸血原因、量、次數(shù)等。

(5)既往一般健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。

呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。

循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓

史。

消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、曖氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、

腹瀉及黑便史。

泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。

血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血點、鼻螞史。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、性功能改變。第二性征變化及性格改

變。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等病史。

免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、尊麻疹史。

骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動障礙史。

神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識障礙、肢體痙攣、感覺異常及運動異常史。

精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。

個人史：

(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。

(2)居住環(huán)境和條件。

(3)生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點。

(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸

史等。

(5)其他重要個人史。

婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時間。

女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史記錄格式為：

行經(jīng)期（天）

月經(jīng)生育史：初潮年齡-------------末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）。

月經(jīng)周期（天）

3~6天

例如：14-------2006年11月30日（或50歲）。

28~30X

生育史應(yīng)包括妊娠次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥

的使用情況及絕育手術(shù)等。

家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫明死

亡年齡及死亡原因。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤、高血壓病、心

臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細詢問記錄。不應(yīng)寫“無特殊

記載”。

中醫(yī)望、聞、切診:記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。

體格檢查

（1）T：℃,P：次/分，R：次/分，BP：/mmHg

（2）一般情況：發(fā)育（正常、不正常）與體型（勻稱型、矮胖型、瘦長型），

營養(yǎng)狀態(tài)（良好、中等、不良），意識狀態(tài)（清醒、模糊、諳妄、嗜睡、昏睡、

昏迷），面容與表情（急性、慢性、貧血、肝病、腎病、甲亢、病危、滿月等），

望神、望色、體位（自動、被動、強迫、輾轉(zhuǎn)），步態(tài)（走路時的頻率、節(jié)律、方

式和姿態(tài)）

（3）皮膚黏膜：彈性、顏色（潮紅、蒼白、發(fā)細、黃疸、色素沉著、色素脫失）;

濕度與出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、尊麻疹）；皮下出血（瘀點、

紫瘢、瘀斑、血腫）、蜘蛛痣；皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動度、有無壓

痛）、皮下氣腫、潰瘍及瘢痕，并明確記述其部位、大小及形態(tài)；毛發(fā)。

（4）淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頜下、

頒下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝部及胭窩）數(shù)目、

大小、質(zhì)地、移動度、表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰

瘍和痿管等。

（5）頭顱五官：頭發(fā)（顏色、色澤、疏密度、有無脫發(fā)、脫發(fā)的類型）、頭顱

大小、形態(tài)、壓痛、腫塊。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫、運動、下垂、閉合不全、瞼內(nèi)翻），眼球（凸

出、凹陷、運動、震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜、

黃疸、角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱，對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）,

眼球（外型和運動）。

耳：耳郭、中耳、聽力、分泌物、乳突壓痛。

鼻：外形、鼻翼扇動、畸形、阻塞、鼻竇壓痛、分泌物、出血。

口腔：口唇（顏色、皰疹、載裂、潰瘍），氣味、牙、牙齦、舌體、舌質(zhì)、舌苔、

口腔黏膜、扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色澤、分泌物、反射）、

喉（發(fā)音）。

（6）頸部：對稱、強直、頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動、氣管位置、甲狀腺（大

小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、震顫和血管雜音）。

（7）胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起、彈性、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、

深度），胸壁（靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙回縮或膨?。?，乳房（大小、對稱、

外表、乳頭狀態(tài)、有無溢液，腫塊的部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動等）。

肺部：望：呼吸類型、呼吸頻率、深度及節(jié)律、運動（兩側(cè)對比），肋間隙增寬

或變窄。

觸：語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感.

叩：叩診音（清音、濁音、實音、鼓音、過清音、空甕音、破壺音、濁鼓

音），肺上界、肺下界移動度。

聽：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支

氣管呼吸音、病理性支氣管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），濕啰音，聽

覺語音，胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)。

心臟：望：心前區(qū)隆起、心尖搏動或心臟搏動位置、范圍及強度，負性心尖搏動。

觸：心尖搏動的性質(zhì)及位置、范圍、節(jié)律、頻率及強度、震顫（部位、期

間，如舒張期、收縮期）、心包摩擦感。

叩：心臟左右濁音界，并注明鎖骨中線至正中線的距離。

右（cm）肋間左（cm）

II

III

IV

V

MCL=（cm）

聽：心率（快、緩）、心律（不齊、絕對不齊、早搏）、心音（強度、第三

心音、第四心音、心音分裂、額外心音、開瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替換術(shù)

后異常音等，雜音（舒張期、收縮期），雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時期、最響部位、性

質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等。

血管：望：手背淺靜脈充盈情況、肝-頸靜脈反流征、毛細血管搏動征。

觸：脈象，稅動脈的頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短促），有無奇脈，

左右椅動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。

聽：槍擊音與杜氏雙重雜音、血管雜音。

周圍血管征。

（8）腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸運動、腹壁靜脈（怒張、

曲張）、腹壁皮膚（皮疹、腹紋）、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波，上腹部搏動。

觸：腹壁緊張度、喜按、拒按、壓痛、反跳痛、液波震顫、腹部腫塊（部

位、大小、表面形態(tài)、邊緣、硬度、壓痛、移動度）。

肝臟：大?。y定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線

上劍突至肝下緣的距離）、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬）、表面形態(tài)及邊緣、壓痛、

搏動、肝區(qū)摩擦感。

膽囊：大小、形態(tài)、壓痛,墨菲征（Murphysign）o

脾臟：大小（以左肋緣下多少厘米（cm）表示、巨脾可以畫圖表示）、

質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感。

腎臟：大小、形狀、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度。

輸尿管：壓痛點（季肋點、上輸尿管、中輸尿管、肋脊點、肋腰點）;

膀胱、胰臟觸診；麥?zhǔn)宵c壓痛；腹部包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏

動、移動度及與鄰近器官的關(guān)系）。

叩：肝濁音界（上、下界）、肝區(qū)叩擊痛、胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩擊痛、腎

臟叩擊痛、膀胱叩診、移動性濁音，高度鼓音，Traubcs鼓音區(qū)。

聽：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失）、振水音、血管雜音、摩擦音、

搔彈音。

（9）脊柱：側(cè)凸、后凸、活動度、運動等，壓痛與叩擊痛。

（10）四肢與關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)變形（梭形關(guān)節(jié)、爪形手、膝內(nèi)翻、膝外翻）、形態(tài)異

常［杵狀指（趾）、匙狀甲］、靜脈曲張、骨折、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、

脫臼、活動受限、畸形、強直），水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌力與肌張力。

指（趾）甲（榮枯、色澤、形狀）等。

（11）外生殖器、肛門和直腸：直腸、痔、肛裂、肛痿、直腸指檢，外生殖器（根

據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查）。

（12）神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)（視野、眼底）、動眼神經(jīng)、滑車神

經(jīng)和展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌

下神經(jīng)。

感覺功能：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）、深感覺（運動感覺、位置感覺、振

動感覺）、復(fù)合感覺（定位覺、立體覺、兩點鑒別覺、圖形覺）。

運動功能：隨意運動、被動運動、不隨意運動。

神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、

肱三頭肌反射，椀骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射［巴彬斯基征

（Babinskisign）、奧本海姆征（Oppenheimsign）、戈登征（Gordonsign）,

查多克征（Chaddocksign）、貢達征（Gondasign）、霍夫曼征（Hoffmannsign）、

肌陣攣（myoclonus,骸陣攣、踝陣攣）］、腦膜刺激征［頸強直（cervical

rigidity）.凱爾尼格征（Kernigsign）、布魯津斯基征（Beudzinskisign）］、

拉塞格征（Laseguesign）、自主神經(jīng)功能（眼心反射、臥立位試驗、皮膚劃痕

試驗、豎毛反射、心率變異性）等。

專科情況：詳細、全面描述?？萍膊〉年栃浴㈥幮泽w征、標(biāo)志性體征不得漏項，

必要時以圖示說明。

輔助檢查：

年月日醫(yī)院，結(jié)果。

年月日醫(yī)院（檢查號），結(jié)果。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：疾病診斷：包括主要疾病和其他疾病。

證候診斷：包括相兼證候。

西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。

試用期（實習(xí)）醫(yī)師（簽名）

住院醫(yī)師（簽名）

主治醫(yī)師（簽名）

第三節(jié)入院記錄格式及說明

入院記錄

病區(qū)床號住院號

姓名：職業(yè)：

性別：工作單位：

年齡：住址：

婚姻：供史者(注明與患者關(guān)系)：

出生地：入院日期：年月日時

民族：記錄日期：年月日時

發(fā)病節(jié)氣：

主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。要求重點突出，高度概括，簡明

扼要。主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱，少數(shù)無癥狀及體征的

患者，可以用檢查的陽性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。

現(xiàn)病史：敘述患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間

順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點

及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況

的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因

或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部

位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受

檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號

(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、

情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起

一段予以記錄。

既往史：系統(tǒng)、全面地記錄患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、

疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。

過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。

個人史：(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。

(2)居住環(huán)境和條件。

(3)生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點。

(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染

病接觸史等。

(5)其他重要個人史。

婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時間。女

性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。

月經(jīng)史：(記錄格式)

每次行經(jīng)天數(shù)

月經(jīng)初潮年齡-------------------末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)

經(jīng)期間隔天數(shù)

家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫明死

亡年齡及死亡原因。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤、高血壓病、心

臟病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細詢問記錄。不應(yīng)寫“無特殊

記載”。

中醫(yī)望、聞、切診:記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。

體格檢查

(1)T：℃,P：次/分，R：次/分，BP/mmHg

(2)一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味。

(3)皮膚、黏膜及淋巴結(jié)：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)。

(4)頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。

(5)頸項：形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部動靜脈。

(6)胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。

(7)腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。

(8)二陰及排泄物：具體

(9)脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。

(10)神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射。

?？茩z查：按各專科特點進行書寫。

輔助檢查：指采集病史時已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。記錄時應(yīng)寫明檢

查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱。如果尚未進行任

何檢查，則寫目前尚無檢查資料。

初步診斷：如診斷為多項時，應(yīng)主病在前，并發(fā)病在后(本科病在前，他科病在

后)。初步診斷一般只列本次住院需要診治的疾病，本次不診治的疾病可列入病

例特點和既往史中J

中醫(yī)診斷：疾病診斷：包括主要疾病和其他疾病。

證候診斷：包括相兼證候，當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時，

中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷證候

西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。如