介入基礎(chǔ)知識之二十五-深靜脈血栓的介入治療

介入基礎(chǔ)知識之二十五-深靜脈血栓的介入治療關(guān)于深靜脈血栓的介入治療，首先大家要明確的是，深靜脈血栓的首選治療不是介入治療，他的首選治療是抗凝治療。因為深靜脈血栓的介入治療沒有結(jié)論性的隨機臨床試驗。因此，在進行深靜脈血栓的介入治療之前一定要認真評估患者。比如說，年齡較大的患者，和有出血傾向的患者，以及有惡性腫瘤的患者應(yīng)該成為介入治療的相對禁忌癥。如果患者有明顯的臨床癥狀，而且生存周期較長，如果以預(yù)防PTS為目的，可以是介入治療的適應(yīng)癥。深靜脈血栓介入治療的禁忌癥在這里略講解。主要是年齡較大的患者，有出血傾向的患者，以及有近期出血或手術(shù)病史的患者。以下介紹深靜脈血栓介入治療的方法，首先簡略介紹一下相關(guān)解剖。有些下肢靜脈現(xiàn)在已經(jīng)更名，比如股淺靜脈已經(jīng)更名為股靜脈；小腿靜脈為深靜脈，與伴行動脈同名，分別為脛后靜脈，脛前靜脈，和腓靜脈。脛后靜脈位于內(nèi)踝后方，這個解剖標志很重要，因為我們可以利用這個標志進行靜脈穿刺，適合于腘靜脈血栓患者。股靜脈也可能出現(xiàn)重復(fù)畸形。當出現(xiàn)重復(fù)畸形時，只需將溶栓導管置于其中一根血管。穿刺部位選擇，穿刺可以有以下部位：頸內(nèi)靜脈，股總靜脈，腘靜脈，小隱靜脈，以及脛后靜脈當深靜脈血栓的介入治療開始的時候，最常使用的穿刺部位為頸內(nèi)靜脈。隨著經(jīng)驗的增多，越來越多的醫(yī)生開始使用腘靜脈和脛后靜脈穿刺。以上為靜脈解剖以及下腔靜脈濾器的常見位置。濾器的植入可以是頸內(nèi)靜脈，也有人直接從患肢入路，直接植入下腔靜脈濾器上圖表示下腔靜脈造影，左側(cè)髂總靜脈未見對比劑返流，提示左側(cè)髂總靜脈血栓，右圖為腎靜脈下濾器植入術(shù)后上述彩圖標明左側(cè)浮動血栓，這是下腔靜脈濾器的強烈指征！或者應(yīng)該翻譯成漂浮血栓，更加確切。超聲引導下穿刺非常重要，它可以提高穿刺的準確性，防止穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生。下面以腘靜脈穿刺為例，講解如下：超聲引導下采用微穿刺套件行腘靜脈穿刺，然后交換成6f血管鞘，經(jīng)血管鞘行下肢靜脈造影，然后在.035導絲的引導下引入5f單彎導管至下腔靜脈，然后取出導絲，經(jīng)單彎導管，邊退邊注入對比劑，通過這種方法了解下肢血栓的分布范圍。然后根據(jù)血栓的范圍，選擇適當長度的溶栓導管。術(shù)中肝素建議通過血管鞘的側(cè)管注入。上圖為腘靜脈入路示意圖經(jīng)血管鞘造影，顯示股靜脈近段DVT單純的導管溶栓比較費時，平均費時53-75小時。因此我們通常采用術(shù)中脈沖溶栓或者機械取栓的方式，降低血栓負荷，以縮短溶栓藥物的使用時間。我們醫(yī)院進行術(shù)中脈沖溶栓的步驟如下：第一，按照造影所見，植入相應(yīng)長度的溶栓導管第二，將10mg阿替普酶溶解于15ml蒸餾水中第三，采用1ml注射器，用力將阿替普酶注入血栓中，每次1ml，間隔約10到15s第四，阿替普酶注射完畢后，采用8mm*6cm的球囊導管進行帖壁，使得溶栓藥物和血栓充分混合第五，溶栓藥物注射完畢后開始計時，等待30min，進行術(shù)后靜脈造影隨訪第六，造影隨訪評估后，采用8f導引導管進行血栓取出術(shù)，最大限度的取出血栓上圖為我們使用8F導引導管取出的血栓另一種方法就是采用專業(yè)取栓器械，他們往往比較昂貴，可以根據(jù)病人的經(jīng)濟情況選用。如Angiojet，Trellis等。取栓完成后再次造影，然后按照取栓前的血栓分布長度，置入溶栓導管。采用微量泵持續(xù)性注入溶栓藥物，這點很重要，因為溶栓藥物的半衰期很短，間斷注入不但起不到有效的溶栓效果，反而在諸如間隙，由于溶栓導管本身可以導致血栓形成，因此可以嚴重影響治療效果！溶栓藥物tpa，可注入劑量為1mg/h。前面已經(jīng)提到了，溶栓藥物檢測的主要指標，這里不再贅述。這是置管溶栓照片置管溶栓的時間需要6到12小時，一般第二天患者回介入手術(shù)室進行血管造影隨訪，了解溶栓的效果，如果有適應(yīng)癥可以考慮進一步溶栓治療。溶栓藥物的使用時間不能超過72小時，有的醫(yī)生甚至限制在48小時，這是鐵律，不能跨越的紅線，請大家切記！溶栓成功的標準是血栓負荷降低90%以上。這是目測的結(jié)果。溶栓結(jié)束以后，需要了解產(chǎn)生血栓的基礎(chǔ)原因，通常是血管狹窄。最常見原因為橋髂總靜脈壓迫綜合征。髂總靜脈壓迫在血管造影上表現(xiàn)為受壓段增寬，而不是血管腔變窄，因為髂總靜脈壓迫為前后受壓，因此在前后位投照時，表現(xiàn)為血管增寬，透亮度增高。髂總靜脈壓迫綜合征的治療是支架植入術(shù)，不是球囊擴張術(shù)。支架的選擇應(yīng)該是閉環(huán)支架。支架的大小，通常為14到16mm直徑。支架植入后需要抗凝治療，一般采用，兩抗或者三抗。支架植入前行球囊擴張支架植入后注意：支架應(yīng)該超過受壓段1cm，比如髂總靜脈受壓綜合癥患者，支架的最常見位置為支架頭端位于IVC／髂總靜脈交匯處上方1cm處。上圖的支架實際上位置偏低。深靜脈血栓的介入治療，還需要注意一下情況：第一，全身使用溶栓藥物已經(jīng)被摒棄。第二，在足背靜脈留置針注入溶栓藥物，對深靜脈血栓進行治療，這種方法也不可取。因為使用這種方法將大大延長溶栓藥物的患者暴露時間，這無疑將增加患者的出血風險。第三