2013.03序論-齲病概論

牙體牙髓病學張古泉緒論齲病概述緒論口腔醫(yī)學介紹牙體牙髓病學(Cariology,endodontologyandoperativedentistry)--齲病學Cariology--牙體治療學Operativedentistry--牙髓病學

Endodontology--根管治療學Practiceofendodontics什么是口腔醫(yī)學？地位？學科發(fā)展？是一級學科：醫(yī)學包括八個一級學科和55個二級學科。

基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、中醫(yī)學、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學、藥學和中藥學執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別分為臨床、中醫(yī)、口腔和公共衛(wèi)生。什么是口腔醫(yī)學？地位？學科發(fā)展？1728年第一本牙科專著《外科牙醫(yī)學》的問世，標志著從牙匠向牙醫(yī)學發(fā)展。184O年美國第一個牙科學院的成立，牙醫(yī)學教育從醫(yī)學院中獨立出來，使現(xiàn)代牙醫(yī)學得到迅速發(fā)展。20世紀中葉后，牙醫(yī)學發(fā)展擴大到整個咀嚼器官和口頜系統(tǒng)。牙醫(yī)學向口腔醫(yī)學發(fā)展21世紀口腔醫(yī)學將經(jīng)歷向口腔科學的發(fā)展，將從分子水平揭示口腔疾病的本質(zhì)，口腔醫(yī)學將全面發(fā)展為口腔科學口腔醫(yī)療和教學現(xiàn)狀

幾乎人人都有牙病

5歲兒童的乳牙患齲率為66%，處于較高水平

12歲兒童的恒牙齲均：0.54/2005年↓；中年人2.42↑；老年人3.22↑

成人和老年人牙周健康率14.5%和14.1%

37.0%成人86.1%的老年人牙齒缺失平均每20000人才有一名口腔醫(yī)師

美國

1：1000

北歐

1：800

日本：1：1200其他國家：1：2000-3000口腔醫(yī)療和教學現(xiàn)狀和教學

2012-2013年口腔醫(yī)學專業(yè)排名_中國大學本科教育專業(yè)排名

排序?qū)W校名稱

水平開此專

業(yè)學校數(shù)1

四川大學

5★802北京大學

5★803武漢大學

5★804上海交通大學

5★805中山大學

4★806中國醫(yī)科大學

4★807山東大學

4★808浙江大學

4★809鄭州大學

4★8010哈爾濱醫(yī)科大學

4★80排序?qū)W校名稱水平開此專業(yè)學校數(shù)

11南京醫(yī)科大學

4★8012吉林大學

4★8013中南大學

4★8014佳木斯大學

4★8015福建醫(yī)科大學

4★8016新疆醫(yī)科大學

4★8017南方醫(yī)科大學

3★8018河北醫(yī)科大學

3★8019天津醫(yī)科大學

3★8020暨南大學

3★80

口腔專業(yè)醫(yī)院綜合排名NO1北京大學口腔醫(yī)院NO2四川大學華西口腔醫(yī)院NO3上海交通大學第九人民醫(yī)院NO4第四軍醫(yī)大學秦都口腔醫(yī)院NO5武漢大學口腔醫(yī)院NO6吉林大學口腔醫(yī)院NO7中山大學光華口腔醫(yī)院NO8山東大學口腔醫(yī)院NO9西安交通大學口腔醫(yī)院NO10上海同濟大學口腔醫(yī)院NO11南京醫(yī)科大學口腔醫(yī)院NO12中南大學口腔醫(yī)院NO13天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院NO14重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)院NO15河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院NO16福建醫(yī)科大學口腔醫(yī)院NO17河南醫(yī)科大學口腔醫(yī)院NO18廣西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院NO19哈爾濱醫(yī)科大學口腔醫(yī)院NO20中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)院學科分級口腔醫(yī)學專業(yè)口腔臨床醫(yī)學口腔基礎(chǔ)醫(yī)學一級學科二級學科三級學科口腔正畸學口腔修復學口腔頜面外科學口腔內(nèi)科學口腔病理學口腔解剖生理學實驗室教學是基石，決定著學生是否有扎實的操作基本功臨床前技能培訓是實驗室教學和臨床實習的橋梁綜合實習檢驗前期實踐教學和延續(xù)后繼執(zhí)業(yè)生涯實踐教學的三個環(huán)節(jié)相互延續(xù)與補充，構(gòu)成了一個完整的實踐教學平臺，為提高學生的臨床實踐操作能力提供了有力的保障。如何學？培養(yǎng)目標

本專業(yè)培養(yǎng)具備醫(yī)學基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學知識，掌握口腔醫(yī)學的基本理論和臨床操作技能，能在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事口腔常見病、多發(fā)病的診治、修復和與預防工作的醫(yī)學高級專門人才。如何學？課程設(shè)置

主干學科：基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學。主要課程：物理學、生物學、口腔解剖生理學、口腔組織病理學、口腔材料學、口腔內(nèi)科學、口腔頜面外科學、口腔修復學、口腔正畸學。主要實踐性教學環(huán)節(jié)：包括口腔內(nèi)科、口腔外科和口腔修復等學科的畢業(yè)實習，一般安排40周如何學？明確目標，知識技能為先掌握基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的基本理論知識和實驗技能掌握口腔醫(yī)學各學科的基本理論知識和醫(yī)療技能具有口腔及頜面部常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理的能力具有口腔修復工作的基本知識和-般操作技能熟悉國家衛(wèi)生工作方針、政策和法規(guī)掌握文獻檢索、資料查詢的基本方法，具有口腔醫(yī)學科學研究和實際工作的初步能力如何學？使命和興趣的結(jié)合與統(tǒng)一口腔的學習是很枯燥乏味的，在你打算進入這一行就要做好充分的準備，要對學習有個正確的學習觀點和救死扶傷的醫(yī)學精神，有了這個前提我們才可以更好的學習好相關(guān)知識，以為以后臨床工作打好堅實的基礎(chǔ)如何學？整體和局部的關(guān)系

醫(yī)學的知識抽象記憶的東西多，綜合應用的多，既要從細處去掌握，又要有宏觀的看問題的習慣。課程與實習也有很大的差異，因為前者都是新的概念，需要刻苦記憶，后者往往是對已經(jīng)學習記憶的概念的綜合應用。所以后期進入臨床課程對于一些疾病一定不要一個一個的記憶，一定要幾個疾病連起來記憶，有什么相像之處，怎么樣鑒別．才能更好的記憶，在學習醫(yī)學的過程中，要認識到醫(yī)學的重要性，充分發(fā)揮自己的主觀能動性，從小的細節(jié)注意起，養(yǎng)成良好的醫(yī)學學習習慣，進而培養(yǎng)思考問題、分析問題和解決問題的能力，最終把醫(yī)學學好。如何學？學習有法，學無定法

總結(jié)和分析，掌握重點，歸納難點死記硬背，枯燥乏味，互相切磋實驗課一絲不茍正確對待實習實訓和考研學好醫(yī)學基礎(chǔ)知識，這是將來在臨床工作中能夠快速長進的前提，雖然大部分基礎(chǔ)知識是不會隨時隨地都會被使用。但是會有助你以后更加準確的診斷一個疾病真真切切地熱愛傾盡心力地專注踏踏實實地探索勤勉勤力地實踐學科介紹

口腔內(nèi)科牙體牙髓病科牙周病科口腔黏膜科兒童牙病科口腔預防醫(yī)學牙周疾病LeukoplakiaLichenplanusToothDecay牙體牙髓病學的特點研究的疾病是口腔醫(yī)學中最常見和多發(fā)的疾病牙齒硬組織受破壞均為進行性的，破壞的牙齒硬組織不經(jīng)治療不能自行修復危害性不可低估治療過程需要專門設(shè)備、器械進行治療設(shè)計不僅要考慮生物學原則、生物力學原則，還要重視美學研究牙體牙髓病學發(fā)展簡史中國：舊石器時代（公元前約1400年）＝＋我國古代貢獻《史記倉公列傳》“齊中大夫病齲齒，臣意灸其左太陽脈，即為苦參湯，日漱三生，出入五六日，病已?！睗h代張仲景《金匱要略》雄黃三硫化砷三國時期嵇康《養(yǎng)生論》“齒居晉而黃”唐代蘇恭《唐本草》銀膏牙體牙髓病學發(fā)展簡史埃及：埃伯紙草（Ebers，約公元前1500年）記載蛀蟲鉆入牙齒導致牙痛，以及用乳香和薄荷治療牙病。西方近代貢獻

1683年，荷蘭虎克簡易顯微鏡近代牙科之父：法國（Fauchard)著有外科牙科學，使知識系統(tǒng)化。美德國Miller：“化學細菌學說”美國Black：創(chuàng)立牙體治療學的完整理論和操作體系，包括窩洞分類標準。20世紀初氟化物防齲1962年Keyes提出：“齲病病因三聯(lián)學說”1976年Newbrun"齲病四聯(lián)因素論"美國牙髓病學專家LouisGrossman教授在1976年將西方自1976年以前的200年以50年為一個時期可分為4個階段。1776年-1826年粗獷治療期：1826年-1876年有牙髓治療的雛形：1876年-1926年病灶感染學說的流行使拔牙成主流1926年-1976年牙髓病學發(fā)展的關(guān)鍵時期現(xiàn)代（1976－）根管治療器械的ISO標準根尖定位儀鎳鈦器械扭矩轉(zhuǎn)速可控馬達超聲波振蕩儀手術(shù)顯微鏡中國起步較晚，進步很快。

1949年前中國口腔醫(yī)學基本處于初創(chuàng)階段

1949年后有自己的教材：胡郁斌《根管治療學》

鄭麟藩《口腔內(nèi)科學》

史俊南《牙髓病學》中國1985年成立牙體牙髓病學學會1996年牙體牙髓病學從口腔內(nèi)科分出來1997年10月牙體牙髓病學專業(yè)委員會成立2004年初步擬定根管治療術(shù)技術(shù)指南和標準牙體牙髓病學的發(fā)展方向：朝保存活髓、保留患牙、恢復功能和保持咀嚼器官完整性的治療目的前進。最終目標：消滅牙齒疾病。齲病

DentalCaries概述（概念）病因及發(fā)病過程臨床特征和診斷治療

齲病概述第一節(jié)齲病的概念第二節(jié)齲病流行病學第一節(jié)齲病的概念RootoftoothDentalcervixDentalcrown正常牙齒解剖圖DentalpulpDentinEnamelCementum定義：在以細菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生的慢性進行性破壞的一種疾?。ㄑ荔w硬組織的細菌感染性疾?。┲虏∫蛩兀杭毦脱谰?、食物及牙所處的環(huán)境基本變化：無機物脫礦、有機物分解齲?。╠entalcaries，toothdecay）齲病的特征牙體硬組織發(fā)生色、形、質(zhì)各方面變化硬組織脫礦使釉質(zhì)呈白堊色，局部色素沉著呈黃褐或棕褐色，脫礦繼續(xù)和有機物分解，牙體組織缺損，形成齲洞對破壞缺乏自身修復能力病程進展緩慢，發(fā)病率高，流行區(qū)廣齲病的危害牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥殘根殘冠及牙體喪失破壞咀嚼器官的完整性及影響消化功能影響牙頜系統(tǒng)的生長發(fā)育牙源性病灶二、齲病學的研究內(nèi)容齲病學病因

細菌及牙菌斑宿主抵抗力牙結(jié)構(gòu)及其所處環(huán)境（唾液）細菌代謝的底物（蔗糖的攝入量和頻率）病理變化齲病形成過程齲病治療方法三、發(fā)展趨勢齲病高危人群的系統(tǒng)性檢測及風險評估體系研究牙菌斑生物膜研究菌斑生態(tài)防治措施研究疫苗防齲氟化物防齲窩溝封閉防齲與預防性充填增加牙齒抗齲力致齲菌引發(fā)全身性疾病相關(guān)性機制研究第二節(jié)齲病流行病學一、評價方法二、齲病的好發(fā)部位三、現(xiàn)代人齲病流行情況四、齲病流行趨勢一、評價方法患病率（prevalencerate）在調(diào)查或檢查時點或時期，一定人群中的患齲情況觀察時點的齲病例數(shù)齲病患病率＝——————————

×k

該時點的人口數(shù)應用：齲病的流行病學研究，如對比和描述齲病的分布，探討齲病的病因和流行因素等發(fā)病率（incidence）某一特定觀察期間內(nèi)，一定人群新發(fā)生齲病的頻率

觀察期間新發(fā)生齲病例數(shù)齲病發(fā)病率＝————————————

×k

同期內(nèi)平均人口數(shù)

應用：廣泛，估計齲病流行強度，描述齲病的分布特點，探討疾病發(fā)生因素，評價預防措施效果，以及前瞻性研究等齲均：每個患者所患齲齒的均數(shù)DMF（decayed-missing-filled）DMFT（dmft)：受檢人群中平均每個個體罹患齲齒的牙數(shù)DMFS(dmfs)：受檢人群中平均每個個體罹患齲齒的牙面數(shù)好發(fā)牙位恒牙列：6>7>6>7>45>8>123>123乳牙列：E>E>D>ABC>ABC二、齲病好發(fā)部位好發(fā)牙面咬合面、鄰面、頰面我國患齲率略有上升12和18歲年齡組患齲水平顯著上升三、現(xiàn)代人齲病流行情況齲病流行病學特點與地域有關(guān)的流行特點20世紀初，高發(fā)病地區(qū)幾乎集中在發(fā)達國家和地區(qū)與其高糖飲食及不良生活習慣有關(guān)隨著保健體系的健全，發(fā)病率下降向低收入、低教育人群和地區(qū)轉(zhuǎn)移與年齡有關(guān)的流行特點主要與牙齒的萌出和牙齒周圍環(huán)境的變化有關(guān)如：乳牙由于礦化程度低和窩溝多而深易患齲

（<3歲多為前牙鄰面齲（飲食）；

3-5歲多見乳磨牙的窩溝齲）；初萌恒牙由于礦化未成熟易患齲（6-8歲）中老年后根面暴露易患根面齲。與飲食有關(guān)的流行特點與教育和經(jīng)濟狀況有關(guān)的流行特點四、齲病流行趨勢

發(fā)達國家齲病發(fā)病呈下降趨勢發(fā)展中國家緩慢上升趨勢第二章齲病病因及發(fā)病過程齲齒的發(fā)病過程：牙菌斑形成致齲菌在牙菌斑環(huán)境內(nèi)代謝糖產(chǎn)酸酸使牙齒硬組織脫礦形成齲洞Micro-organismshost&toothSub-stratecariestimenocariesnocariesnocariesnocaries第一節(jié)牙菌斑第二節(jié)飲食因素第三節(jié)宿主第四節(jié)影響齲病發(fā)生和發(fā)展的其他因素第五節(jié)病因?qū)W說牙菌斑（dentalplague）是釉質(zhì)表面有機沉積物（稠密的細菌層）牙菌斑是牙面菌斑的總稱，分齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑位于齦緣上方，主要為G＋菌；齦下菌斑位于齦緣下方，以G－菌為主（牙周?。┑谝还?jié)牙菌斑齦上菌斑是未礦化的細菌性沉積物，由粘性基質(zhì)（唾液糖蛋白和細菌的胞外聚合物）和嵌入其中的細菌組成牙菌斑可視為是細菌的微生態(tài)環(huán)境一、牙菌斑的結(jié)構(gòu)白色或暗白色聚集物，厚度各異菌斑結(jié)構(gòu)有顯著的部位性差異平滑面菌斑和窩溝菌斑結(jié)構(gòu)不同(一）平滑面菌斑菌斑-牙界面：

細菌位于獲得性膜上方細菌呈扇貝狀排列于獲得性膜表面中間層

稠密微生物層：有球菌樣微生物菌斑體層：各種不同微生物構(gòu)成，呈叢狀或柵欄狀菌斑表層：結(jié)構(gòu)松散，微生物差異大。細胞成分：球菌、桿菌和絲狀菌細胞間基質(zhì)：蛋白質(zhì)和細胞外多糖菌斑-牙界面中間層菌斑表層細胞間基質(zhì)（二）窩溝菌斑

微生物種類有限以G＋球菌和短桿菌為主二、牙菌斑的組成80％水和20％固體物質(zhì)固體物質(zhì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪和無機成分（鈣磷氟）葡萄糖是碳水化合物的主要成分碳水化合物的存在形式胞外聚合物：葡聚糖、果聚糖、雜多糖細菌細胞壁肽聚糖胞內(nèi)糖原（一）碳水化合物葡聚糖和果聚糖用作菌斑細菌代謝的碳水化合物貯庫葡聚糖具有促進細菌附著至牙面及細菌間選擇性粘附的作用細菌蛋白質(zhì)：葡糖基轉(zhuǎn)移酶（GTF）唾液蛋白：淀粉酶、溶菌酶等齦溝液：IgG、IgA、IgM（三）無機成分氟（二）蛋白質(zhì)三、牙菌斑的形成和發(fā)育可分成3個階段，具有連續(xù)性獲得性膜形成和初期聚集細菌迅速生長繁殖菌斑成熟（一）獲得性膜獲得性膜acquiredpillicle

唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面（修復材料和義齒）所形成的生物膜biofilm1、形成過程－－清潔牙齒表面后20分鐘即有獲得性膜形成－－4小時開始有細菌吸附2、獲得性膜組成蛋白質(zhì)：甘氨酸、絲氨酸、谷氨酸碳水化合物：葡萄糖、半乳糖、葡糖胺等脂肪：糖脂3、獲得性膜功能修復或保護釉質(zhì)表面為釉質(zhì)提供有選擇的滲透性影響特異性口腔微生物對牙面的附著作為菌斑微生物的底物和營養(yǎng)（二）細菌附著最初附著至牙面的細菌為血鏈球菌不同細菌以不同速率吸附至獲得性膜上細菌選擇性吸附是由于細菌表面成分中有與獲得性膜互補的受體唾液粘蛋白發(fā)揮了重要作用葡糖基轉(zhuǎn)移酶起到關(guān)鍵作用變形鏈球菌的附著包括兩個反應過程：－－初期細菌細胞壁蛋白與獲得性膜的唾液糖蛋白之間微弱的吸附；－－葡聚糖同細胞表面受體以配位體形式結(jié)合牙面清潔后8小時至2天內(nèi)細菌迅速生長牙面清潔2天后菌斑開始形成直至成熟微生物組成變得更為復雜早期鏈球菌為主隨后厭氧菌和絲狀菌增多，尤以放線菌增加明顯A、釉質(zhì)表面清潔4小時后，開始有顆粒狀物沉積；B、8小時后獲得性膜形成，有散在的球菌附著在獲得性膜上；C、12小時后附著的細菌連成片狀，以球菌為主；D、24小時后，釉質(zhì)表面已完全被細菌覆蓋，以球菌為主，開始有桿菌出現(xiàn)；E、3天后，菌斑增厚，桿菌和絲狀菌增多；F、14天后，成熟的菌斑結(jié)構(gòu)變得更為復雜。四、牙菌斑微生物學齲病產(chǎn)生的重要條件：牙表面有比較隱蔽的部位保持高濃度的致病菌致齲菌持續(xù)發(fā)揮損害作用

——菌斑介導無菌鼠實驗沒有微生物不會發(fā)生齲??；只在飼以碳水化合物飲食的動物中發(fā)生；造成齲病損害的微生物均能代謝蔗糖產(chǎn)酸；不是所有能產(chǎn)酸的微生物均能致齲。（一）微生物與齲病齦上菌斑多為G+兼性厭氧菌（鏈球菌屬）1、平滑面菌斑：

早期菌斑以G＋球菌和桿菌為主隨后球菌比例下降，桿狀菌和絲菌上升老菌斑中絲狀菌如放線菌增加2、窩溝菌斑：微生物種類有限以G＋球菌和短桿菌為主（二）菌斑微生物指粘附于牙面、有致齲能力的微生物。常見的包括鏈球菌屬、乳桿菌屬和放線菌屬

（三）致齲微生物1、鏈球菌屬1）血鏈球菌：2）變形鏈球菌組

MutansS.

S.mutans

變形鏈球菌

S.sobrinus

茸毛鏈球菌

S.cricetus倉鼠鏈球菌

S.rattus

鼠鏈球菌3）輕鏈球菌最早牙面定居的細菌之一，最常分離的菌種利用蔗糖產(chǎn)生細胞外多糖，促進菌斑形成和細菌聚集對動物有致齲性，無證據(jù)顯示其為人類致齲菌可能與窩溝齲發(fā)生有關(guān)1）血鏈球菌分型：按菌壁抗原成分分8種血清亞型：a-h

按生化反應分為5種生物型：Ⅰ-Ⅴ

按堿基（G＋C）成分分型變鏈（c、e、f）和茸鏈（d、g、h）與人類齲病關(guān)系密切致齲性：產(chǎn)酸性、耐酸性和吸附作用（蔗糖）

2）變形鏈球菌組3）輕鏈球菌無研究證實其與齲病正相關(guān)輕鏈球菌貯存胞內(nèi)多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物情況下繼續(xù)產(chǎn)酸2、乳桿菌屬包括G＋兼性和專性厭氧桿菌齲活躍者口腔內(nèi)乳桿菌數(shù)量大飲食中蔗糖含量增高，口腔有蔗糖滯留部位或有齲洞存在的部位，乳桿菌數(shù)量增加動物試驗中某些乳桿菌導致動物窩溝齲，對人類致齲作用弱G＋桿狀或絲狀，主要有內(nèi)氏放線菌、粘性放線菌和衣氏放線菌在齦下菌群和人類根面齲菌斑中最常分離到在齦上菌斑中所占比例大3、放線菌屬五、牙菌