冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略課件

冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風險2型糖尿病患者血脂特點及影響預后的因素冠心病合并糖尿病患者調(diào)脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略23.0M36.2M↑57.0%14.2M26.2M↑85%48.4M58.6M↑21%

43.0M

75.8M

↑79%

7.1M15.0M↑111%

39.3M

81.6M

↑108%M=million,AFR=Africa,NA=NorthAmerica,EUR=Europe,SACA=SouthandCentralAmerica,EMME=EasternMediterraneanandMiddleEast,SEA=South-EastAsia,WP=WesternPacificDiabetesAtlasCommittee.DiabetesAtlas2ndEdition:IDF2003.糖尿病全球流行狀況預測（2003-2025）World2003=194M2025=333M↑72%AFRNASACAEURSEAWP19.2M39.4M↑105%EMME20032025冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖尿病在亞洲(2003-2025）NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source:(accessed10/7/2005)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.

?任何心臟疾病,包括缺血性心臟病,作為死亡證明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.無糖尿病糖尿病心臟病死亡率＋Rateper1000Person-Years

(95%CI)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略許多糖尿病患者會死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率顯著較高*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)5044%*有糖尿病無心梗史無糖尿病有心梗史01020304033%37%*20%MenWomen住院和非住院患者1年時的死亡率n=437n=2699n=183n=743冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略7年心梗的風險

糖尿病合并心梗>心梗無糖尿病=糖尿病無心梗>無心梗和無糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.7年心梗發(fā)生率Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001無糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050無糖尿病,無心梗

n=1304心梗無糖尿病

n=69糖尿病無心梗

n=890糖尿病合并心梗

n=169冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略急性心肌梗死患者的糖代謝狀況

GAMI研究

181例急性心梗患者于入院時檢查HbA1c,出院前每天檢測空腹血糖,出院時檢測OGTT,以及出院3個月后檢查HbA1c,空腹血糖和OGTT.(2/3患者糖耐量異常,1/4患者合并糖尿病)Norhammar.Lancet.2002;359:2140.出院3個月后(n=144)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略冠心病患者的糖代謝狀況

歐洲心臟研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例穩(wěn)定性冠心病門診患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.*n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose糖尿病病史Total

patients

(%)32300204060InpatientsOutpatientsOGTT*5851IGTIFGNewDMPatients*

(%)0204060InpatientsOutpatients無論是冠心病住院患者還是門診患者,2個患者就有一個是合并糖尿病.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略中國冠心病住院患者的糖代謝異常

冠心病住院患者中糖尿病檢出率為52.9%

糖調(diào)節(jié)受損檢出率為24.0%

總的糖代謝異常檢出率為76.9%

單純FPG檢測的漏診率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中華內(nèi)分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10調(diào)查包括中國7大城市共52所三級醫(yī)院3513例冠心病患者全體3513例:過去確診糖尿病1153例;入院后2次FPG確診糖尿病97例;其余2263例中通過OGTT發(fā)現(xiàn)糖尿病609例;所有糖尿病患者為1859例.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略冠心病危險存在于糖尿病發(fā)生之前糖尿病視網(wǎng)膜病變大血管并發(fā)癥危險性01234-15-10-5510150-202056糖尿病患病時間胰島素抵抗血脂異常高血壓高血糖KendallDM.AmJManagCare7S327-S343,2001.微量白蛋白尿神經(jīng)病變冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略2600例基線時無糖尿病和冠心病的患者的HOMA-IR與8年心血管事件風險(CV死亡,心梗,CABG,中風,心絞痛)OddsRatioforRiskofCHD(95%CI)Quintile5Quintile4Quintile3Quintile2012345HOMA-IRQuintilesQuintileofHOMA-IRadjustedforage,sex,ethnicity,LDL,triglyceride,HDL,systolicbloodpressure,smoking,alcoholconsumption,leisuretimeexercise,andwaistcircumference(mediansplit).P(trend)=0.0185AdaptedfromHanleyAJetal.DiabetesCare.2002;25:1177-1184.胰島素抵抗與冠心病危險

SanAntonio心臟研究

冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略胰島素抵抗與糖尿病血脂異常(hepatic

lipase)FatCellsLiverKidneyInsulinIRX(CETP)CE

TG

ApoB

VLDL(CETP)VLDLHDL(lipoproteinorhepaticlipase)SD

LDLLDLTGApoA-1TGCE

FFA冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風險2型糖尿病患者血脂特點及影響預后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略2型糖尿病患者的血脂特點LDL-C水平正常－中度增高小而密的顆粒增加HDL-C水平降低TG水平增高冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略CAD=coronaryarterydiseaseUKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy*Includesfatalandnonfatalmyocardialinfarctionoranginawithabnormalelectrocardiography(ECG).Estimatedhazard

ratios(95%CI)Years40Age310.4455055606570mg/dL(frommmol/l)95LDL-C310.4115135155mg/dL35HDL-C310.440455055175195TurnerRC,etal.BMJ.1998;316:823-828.UKPDS:LDL-C和HDL-C冠心病的預測因子冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略辛伐他汀顯著改善2型糖尿病患者的血脂異常SILHOUETTE研究研究目的評價辛伐他汀40mg與80mg在治療合并低HDL-C血癥的2型糖尿病患者升高HDL-C，降低LDL-C和TG，hsCRP的作用研究設計多中心，隨機雙盲，安慰劑平行對照，三階段交叉設計，入選18-75歲穩(wěn)定的2型糖尿病患者151人

(LDL-C>100mg/dl,HDL-C<40mg/dl,150mg/dl<TG<700mg/dl)CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094辛伐他汀顯著改善2型糖尿病患者的血脂異常SILHOUETTE研究冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略辛伐他汀顯著改善冠心病合并糖尿病患者

血脂異常三聯(lián)癥4S研究BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.CVEventRate(%)4037.524.235.5血脂異常三聯(lián)癥,糖尿病血脂異常三聯(lián)癥,非糖尿病非血脂異常三聯(lián)癥,糖尿病非血脂異常三聯(lián)癥,非糖尿病3319718819221817941782n18.137.523.425.919.001020304050安慰劑辛伐他汀冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略治療一年后相對基線的變化BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.LipidTriadGroup:

Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.辛伐他汀顯著改善冠心病合并糖尿病患者

血脂異常三聯(lián)癥4S研究冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風險2型糖尿病患者血脂特點及影響預后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖尿病患者中冠心病二級預防的臨床試驗*在4D和VA-HIT研究中包括卒中?根據(jù)病史?根據(jù)病史或血糖

126mg/dL§1或2型糖尿病

||血管影像學研究?在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他為亞群分析4182,351418?769?–23(NS)非諾貝特200DAIS?||–32(p=.004)吉非羅齊1,200VA-HIT97952,131+2(NS)非諾貝特200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444

4,444研究總例數(shù)3,051?202?1,077?586?202?

483?糖尿病病例數(shù)–18(p=.002)辛伐他汀40HPS§與安慰劑相比,事件發(fā)生率的變化%降脂藥物mg/d試驗–47(p=.04)氟氯伐他汀80LIPS§–19(NS)普伐他汀40LIPID–25(p=.05)普伐他汀40CARE–55(p=.002)

–42(p=.001)辛伐他汀20–40

辛伐他汀20–404SReanalysis??2,410505?

–18(NS)

阿托伐他汀10ASPEN1,255?4D?阿托伐他汀201,255

–8(NS)冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對益處大于單純冠心病

4S:辛伐他汀治療獲益的NNT比較HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95%ClP

nNNT26.2PatientswithCHDEvents(%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.79<0.0011631/1606120.620.46-0.850.003335/34380.580.41-0.800.001232/2517010203040NNT=NumberNeedtoTreat冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對益處大于單純冠心病HPS:辛伐他汀治療的絕對獲益比較危險降低(SE):RRR絕對數(shù)/1000P值40單純糖尿病單純阻塞性動脈病變兼有糖尿病與阻塞性動脈病變

SSSPPP3020100發(fā)生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%(9.1)44(12)0.000324.5%(3.1)62(8)<0.000118.4%(5.7)66(21)0.002S=辛伐他汀組

P=安慰劑組

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.給予辛伐他汀治療對5年內(nèi)發(fā)生首次主要心血管事件比例的絕對效果冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略ASPEN:出人意料的結(jié)果DiabetesCare29:1478–1485,2006TheAtorvastatinStudyforPreventionofCoronaryHeartDiseaseEndpointsinNon-Insulin-DependentDiabetesMellitus(ASPEN)ASPEN研究顯示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅達到30％的前提下對糖尿病一級和二級預防的主要血管事件沒有任何治療益處冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略內(nèi)容介紹冠心病合并糖尿病患者的心血管風險2型糖尿病患者血脂特點及影響預后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略ADA糖尿病治療指南(2008)糖尿病患者合并心血管疾病生活方式改變有利于患者血脂指標的改善(A)對所有患者，無論治療前血脂水平如何，除生活方式改變以外,應采用他汀治療.(A)使用大劑量他汀使患者的LDL-C達到70mg/dl是可選目標(E)如果使用最大可耐受劑量他汀無法達到上述目標,LDL-C降低40%以上是可選目標(A)TG<150mg/dl;HDL-C>40mg/dl(男性)>50mg/dl(女性)為控制目標,但是以LDL-C為治療目標的他汀治療是優(yōu)先策略(C)DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略可實現(xiàn)LDL-C下降30-40%目標的他汀Circulation,2000;101:57他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%

-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略HDL抑制動脈粥樣硬化斑塊進展黏附分子單核細胞內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細胞LDLLDLMCP-1巨噬細胞細胞因子泡沫細胞HDL促進膽固醇逆向轉(zhuǎn)運被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略等效LDL-C劑量的辛伐他汀與阿托伐他汀:

HDL-C與ApoA-I*:p<0.05;***:p<0.001CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略大劑量阿托伐他汀降低HDL-C的機理阿托伐他汀肝臟ApoA1產(chǎn)生增加2倍肝臟ApoA1降解增加3倍HDL-CApoA1Briandetal.Europejournalofclinicalinvestigation.2006,36,224-230研究設計：7只血脂指標正常的試驗Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服藥前后測定HDL-C和ApoA1的代謝狀況。研究顯示阿托伐他汀增加動物肝臟對HDL1的攝取阿托伐他汀隨著使用劑量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具體的機制一直沒有明確冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略升高HDL-C的Torcetrapib,并未帶來預期的受益研究研究人群干預措施檢測指標HDL-C（vs.對照組）顯著逆轉(zhuǎn)斑塊/降低事件RADIANCE11家族性高膽固醇血癥Torcetrapib60mg/d＋阿托伐vs.阿托伐CIMT↑51.9%XRADIANCE22混合性高脂血癥Torcetrapib＋阿托伐vs.阿托伐CIMT↑59.8%XILLUSTRATE3冠心病Torcetrapib60mg/d＋阿托伐vs.阿托伐AtheromaVolume↑61%XILLUMINATE4冠心病或冠心病高?；颊?糖尿病)Torcetrapib60mg/d＋阿托伐vs.阿托伐主要心血管事件↑70.3%√(Torcetrapib組顯著升高)Torcetrapib相關研究（均隨訪2年）1.NEnglJMed2007;356:1304-16.2.Lancet2007;370:153–60.3.NEnglJMed2007;356:1304-16.4.NEnglJMed2007;357:2109-22.5.AHA/ACC2007年會盡管強化治療使HDL-C水平升高，但卻沒有降低動脈粥樣硬化進程或心血管事件發(fā)生率；新的治療手段將以改善HDL功能為核心；

ACC快報5冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略膽固醇逆向轉(zhuǎn)運:HDL的功能更重要A-ILiverCEFCFCFCLCATBABileSR-BIA-IABCA1MacrophageCEBLDLRVLDL/LDLCETPMatureHDLNascentHDLCESR-AOxidationLXRFecesFCABCG1LXRLXRLXRABCA1CETP=cholesterolestertransferprotein;LDL=low-densitylipoproteinLDLR=low-densitylipoproteinreceptor;VLDL=very-low-densitylipoproteinLCAT=lecithincholesterolacyltransferase;FC=FreeCholesterolLXR=liverXreceptor;ABCA1(G1)=adenosinetriphosphatecassette

bindingtransporterA1(G1);冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略辛伐他汀可以顯著提高

膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能*:p<0.05ABCA1:ATP-bindingcassetteA1;LXRα=LiverXreceptorαCNT=ControlGroup;DM=DMwithnormolipidemia;DMHL=DMwithuntreatedHyperlipidemia;DMST=DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5-10mg/day相比沒有他汀治療的糖尿病高血脂患者,辛伐他汀可以顯著提高這群患者的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能.JAtherosclerThromb2008;15:000-000冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略辛伐他汀可以有效升高對心血管具有更好保護作用的HDL2SILHOUETTE研究CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094p<0.001p=0.001p<0.001p=nsp<0.002p<0.001p<0.001p=nsp=ns相對基線的變化冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略對糖尿病患者的所有危險因素都應該進行治療：由Steno2臨床試驗獲得的經(jīng)驗160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者隨機分組:強化控制:

血糖

BP

血脂 給予所有患者Aspirin或者常規(guī)的干預治療NEnglJMed2003;348:383–93.冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略糖基化

血紅蛋白

<6.5%患者平均7.8年達到強化治療目標(%)膽固醇

<175mg/dl

(4.5mmol/l)甘油三酯

<150mg/dl

(1.7mmol/l)收縮壓

<130mmHg舒張壓

<80mmHgp=0.06p<0.001p=0.19p=0.001p=0.21NEnglJMed2003;348:383–93.強化治療

n=67常規(guī)治療

n=6301020304050607080對糖尿病患者的