腦血管病的高血壓管理策略

腦血管病的高血壓管理策略卒中10大可控危險因素中高血壓危害最大INTERSTROKE研究:約90%得卒中風(fēng)險歸因于10種可控危險因素Lancet、2010Jul10;376(9735):112-123、卒中危險因素人群歸因危險度(99%CI)OR高血壓34、6%(30、4%-39、1%)2、64吸煙18、9%(15、3%-23、1%)2、09腰臀比26、5%(18、8%-36、0%)1、65飲食18、8%(11、2%-29、7%)1、35規(guī)律體力活動28、5%(14、5%-48、5%)0、69糖尿病5、0%(2、6%-9、5%)1、36飲酒3、8%(0、9%-14、4%)1、51心理因素4、6%(2、1%-9、6%)1、30心臟原因6、7%(4、8%-9、1%)2、38ApoB/ApoA124、9%(15、7%-37、1%)1、89卒中急性期降壓就是否合理得生理學(xué)觀點分歧反對者得觀點支持者得觀點SaverJL、JAMA、2014Feb5;311(5):469-70早期降壓可能因為局部缺血造成腦動脈自動調(diào)節(jié)功能受損進(jìn)而減少側(cè)枝循環(huán),并進(jìn)一步增加腦梗死面積降低血壓能夠減少腦水腫,阻止腦梗死得出血性轉(zhuǎn)化,預(yù)防并發(fā)心肌損傷并加速向長期抗高血壓治療得過度CATIS研究

中國急性缺血性卒中患者降壓治療研究單盲,盲化終點、隨機(jī)臨床研究納入4071例伴收縮壓升高得急性缺血性卒中(48小時)患者,隨機(jī)分為降壓治療組(n=2038)和對照組(n=2033)治療組24H降低10%-25%收縮壓,7天降壓目標(biāo)≤140/90mmHg。一級終點:隨機(jī)化后14天或出院死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合終點HeJ,etal、JAMA、

2014Feb5;311(5):479-89、CATIS研究:缺血型腦卒中患者急性期

降壓治療不增加死亡,傷殘等不良事件得風(fēng)險HeJ,etal、JAMA、

2014Feb5;311(5):479-89、死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪14天或出院)死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪3個月)終點事件發(fā)生率(%)P=0.93P=0.98CATIS研究結(jié)論對于急性缺血型腦卒中患者,降壓治療并不能改善預(yù)后對于發(fā)生缺血性卒中患者,在卒中發(fā)生急性期(48小時內(nèi))啟動降壓治療就是安全得,不會增加死亡,傷殘等不良事件得風(fēng)險HeJ,etal、JAMA、

2014Feb5;311(5):479-89、SCAST研究隨機(jī),安慰劑對照,雙盲試驗2029例來自九個北歐國家146個招募中心,18歲以上,急性卒中(30小時)

(缺血性或出血性)且收縮壓≥140mmHg得患者被隨機(jī)分配到坎地沙坦或安慰劑(1:1),坎地沙坦第1天劑量4mg,3-7天劑量16mg,隨訪6個月研究終點:心血管復(fù)合終點(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS評分評估卒中預(yù)后情況SandsetEC,etal、Lancet、

2011Feb26;377(9767):741-50、SCAST研究3年長期隨訪結(jié)果:

急性卒中患者使用坎地沙坦治療無顯著獲益SCAST:3年結(jié)果終點事件發(fā)生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡SandsetEC,etal、Lancet、

2011Feb26;377(9767):741-50、SCAST研究結(jié)論SCAST研究3年隨訪結(jié)果顯示2組在血管事件上沒有顯著性差異,盡管在降壓治療組有輕度獲益傾向,死亡結(jié)果則完全中立研究顯示卒中急性期沒有應(yīng)用坎地沙坦常規(guī)降血壓得指征卒中急性期:血壓管理尚存爭議Stroke、2013Jan31、[Epubaheadofprint]、中華神經(jīng)科雜志,2010,43(02):146-153、AHA/ASA2013年缺血性卒中早期管理指南血壓升高并適合進(jìn)行rtPA溶栓者,應(yīng)使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg;血壓急劇升高又不接受纖維蛋白溶解者,合理得降壓目標(biāo)就是24小時內(nèi)將血壓降低15%;若非24小時內(nèi)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg,則不需要降壓治療。2014中國急性缺血性卒中診治指南大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點最新研究和指南

對于卒中急性期血壓管理帶來得臨床指導(dǎo)意義卒中急性期降壓治療無心血管獲益,但就是也不會增加死亡,傷殘等不良事件得風(fēng)險,所以卒中急性期血壓降壓治療就是安全得,可以用于溶栓之前得血壓控制急性缺血性卒中患者高血壓得調(diào)控應(yīng)遵循個體化、慎重、適度得原則只有當(dāng)收縮壓大于185mmHg或舒張壓大105mmHg,才推薦開始降壓治療,且降壓幅度應(yīng)小于15%最新研究和指南帶來得臨床指導(dǎo)意義卒中急性期血壓升高得多機(jī)制:腦組織缺血3h時,大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓反射性升高。既往高血壓病史低氧得生理反應(yīng)顱內(nèi)壓增高膀胱充盈卒中應(yīng)激心理緊張?zhí)弁锤邷刈渲泻蟮们楦姓系K血壓和腦血流調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng))MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg時,腦血管可通過自身調(diào)節(jié)得機(jī)制使腦血流量保持恒定,保證腦組織血液供應(yīng)。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg時,便失去了保護(hù)性效應(yīng)(上下浮動10～20mmHg

)

平均動脈壓降低至60mmHg以下時,腦血流量就會顯著減少,引起腦組織得血液灌注不足,導(dǎo)致腦功能障礙;但當(dāng)平均動脈壓>160mmHg時,可因毛細(xì)血管壓過高而引起腦水腫,甚至危及生命。因此應(yīng)根據(jù)平均動脈壓進(jìn)行血壓得合理調(diào)整。

Bayliss效應(yīng)多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為

按照卒中得自然病程,在發(fā)病4-10d后血壓有自然下降得趨勢,其中2/3得患者可在發(fā)病1周后血壓恢復(fù)至卒中前水平。腦梗死急性期得血壓不主張快速降至正常,而就是應(yīng)在1周內(nèi)維持在相對較高得水平,保持足夠得灌流,直到側(cè)枝循環(huán)得建立。Page

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缺血性卒中急性期得血壓管理01缺血性卒中二級預(yù)防得血壓管理02黛力新在卒中血壓控制得應(yīng)用價值04腦出血急性期得血壓管理03HR=0、5995%CI(0、39-0、89)P=0、0140%ACCORD試驗:強(qiáng)化降壓進(jìn)一步減少卒中40%強(qiáng)化降壓(SBP<120mmHg)常規(guī)降壓(SBP<140mmHg)ACCORD試驗再次證實，降壓可以減少卒中發(fā)生，強(qiáng)化降壓SBP<120mmHg獲益更多。NEnglJMed2010;362:1575-85、每年卒中發(fā)生率(%)ACTION研究回顧性分析:

血壓控制率越高,心腦血管事件發(fā)生率越低主要療效終點任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中EuropeanMeetingonHypertension、June17-20,2011<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)血壓控制率事件發(fā)生率(%)事件發(fā)生率(%)PROFESS研究:卒中患者血壓控制最佳收縮壓或為120～140mmHg35個國家695個中心20330例患者

JAMA,2011,306:2137-2144、11、21、41、6校正后得卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險比1、101、232、081、29對照(95%CI:0.95-1.28)(95%CI:1.07-1.41)(95%CI:1.83-2.37)(95%CI:1.07-1.56)<120mmHg(n＝1919)120~130mmHg(n＝3982)130~140mmHg(n＝6004)140~150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1、82、02、22、4SPS3研究:不同降壓目標(biāo)值

對腔隙性腦卒中預(yù)后得影響8個國家81家醫(yī)療中心

3020例腔隙性卒中,分為常規(guī)降壓組(收縮壓130－149mmHg,n=1519)和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化(收縮壓<130mmHg,n=1501)平均隨訪3、7年一級終點:所有卒中復(fù)發(fā)二級終點:認(rèn)知下降、大血管事件／死亡SPS3

StudyGroup、Lancet、

2013Aug10;382(9891):507-15、

SPS3研究:

強(qiáng)化降壓治療可減少缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險患者數(shù)常規(guī)降壓組強(qiáng)化降壓組隨訪時間(年)所有卒中復(fù)發(fā)率(%)常規(guī)降壓組強(qiáng)化降壓組常規(guī)降壓組:2.77%強(qiáng)化降壓組:2.25%HR0.81，95%CI0.64-1.03，P=0.08缺血性卒中或TIA患者持續(xù)降壓治療卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低近20％,盡管并沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異,但傳遞給臨床醫(yī)生得信息就是降壓有很強(qiáng)得減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險得趨勢近期發(fā)生腔隙性卒中得患者,收縮壓控制在130mmHg以下就是合理得SPS3研究結(jié)論顱內(nèi)動脈狹窄就是我國腦卒中得重要病因在我國,33%-50%腦卒中和50%以上TIA存在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄美國每年腦卒中或TIA得病例中,僅10%由顱內(nèi)動脈狹窄所致癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄診斷治療專家共識顱內(nèi)動脈狹窄相關(guān)性卒中降壓治療得爭議如果在主要得顱內(nèi)動脈發(fā)生重度狹窄或閉塞,特別就是在側(cè)支循環(huán)已經(jīng)發(fā)生代償不足,腦組織已經(jīng)處于低灌注狀態(tài)情況下,仍然進(jìn)行降血壓治療,將會對腦組織產(chǎn)生缺血性損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對ICAS患者降血壓應(yīng)慎重,應(yīng)使血壓維持在一個較高得水平,以維持一定得腦灌注壓。伴有高血壓得ICAS病例,應(yīng)進(jìn)行降血壓治療,就是降血壓治療得適應(yīng)證。降壓治療不但能延緩ICAS得發(fā)展,而且能降低發(fā)生ICAS相關(guān)性缺血性腦卒中得風(fēng)險。因此,如果ICAS相關(guān)性缺血性腦卒中在急性期過后出現(xiàn)高血壓,也應(yīng)該進(jìn)行降血壓治療伴有高血壓得顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄及相關(guān)性缺血性腦卒中得降血壓治療美國卒中二級預(yù)防指南

據(jù)此推薦顱內(nèi)動脈狹窄卒中患者血壓目標(biāo)值2011AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南2011AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南對顱內(nèi)大動脈狹窄50%-99%導(dǎo)致得卒中或TIA患者長期維持BP＜140/90mmHg可能就是合理得(IIb類,B級證據(jù))對顱內(nèi)大動脈狹窄50%-99%導(dǎo)致得卒中或TIA患者推薦BP＜140/90mmHg和高強(qiáng)度她汀治療(I類,B級證據(jù))2014AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南:

卒中和TIA患者得目標(biāo)血壓值KernanWN,etal、

Stroke、2014Jul;45(7):2160-236、缺血性卒中或TIA患者應(yīng)將其血壓控制在140/90mmHg以下腔隙性卒中患者應(yīng)將收縮壓控制在130mmHgPage

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缺血性卒中急性期得血壓管理01缺血性卒中二級預(yù)防得血壓管理02黛力新在卒中血壓控制得應(yīng)用價值04腦出血急性期得血壓管理03血腫擴(kuò)大得發(fā)生率●血腫擴(kuò)大:高血壓腦出血就是一動態(tài)過程,早期血腫擴(kuò)大常見,血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)?Brott等在其關(guān)于血腫增大得經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn),約38％得患者在發(fā)病3小時內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(＞33％);其中2／3得患者基線CT掃描1小時內(nèi)血腫明顯增大BrottT,

etal、Stroke、1997;28:1–5、血腫擴(kuò)大得時間●血腫擴(kuò)大多發(fā)生在發(fā)病后3~6h,3h內(nèi)最常見,6h后相對較少,24h后罕見,部分患者發(fā)生時間不明。

-FrontNeurol、2012May25;3:86-Stroke、1997Jan;28(1):1-5、殼核出血

丘腦出血腦葉出血

>33%growthinICHvolume

ATACH(2004-2008)

快速降壓試驗(2004-2006)

INTERACT1(2005-2007)

INTERACT2(2005-2007)

StudyDesignNoofCasesInclusionCriteriaInterven-tionOutes

604042839Prospective,multicenter,randomized,safety,efficacystudy,open-labelProspectiveRandomized,Parallelassignment,safety,efficacystudy,open-labelProspectiverandomized,multicenter,parallel-assignment,safety,open-labelICHonCT<6hofonsetSBP≥170mmHgGCS≥8ICHonCT<6hofonsetSBP150–220mmHgICHonCT<6honsetSBP150–220mmHgPatientsrandomizedto3tiersofSBPReductionwithIVNicardipine:170–200mmHg、140–170mmHg、110-140mmHgPatientsrandomizedto2targetgroupsviaIV:Control:BP≤180mmHgIntensivetherapy:BP≤140mmHgPatientsrandomizedto2targetgroupsviaIV:Control:BP≤180mmIntensivetherapy:BP≤140mmHgstandardtreatmentMAP110–130mmHg;aggressiveBPloweringMAP<110mmHgTargettreatmentgoalsmaintainedfor18–24hpostictus、SafetyandtolerabilityachievedTargettreatmentgoalsmaintainedfor24hsafetyandtolerabilityachieveddeathanddependencyphysicalfunctiononthemodifiedRankinScale

42ICHonCT<8hofonset

ADAPT(2010-2012)75ICHonCT<24honsetSBP≥150mmHgRandomizedto2groupsviaIV:SBP＜150mmHgOrSBP＜180mmHgProspective,Single-center,randomized,Single-blindedstudyProspectiverandomized

Safety/Efficacy

Study

Parallel

assignment

Open

Label

HEratesat24hAclinicaldeclinewithin48h;HEratesat24h2015AHA/ASApanyLogo2015AHA/ASA

自發(fā)性腦出血診療指南對于收縮壓150-220mmHg得住院患者,在沒有急性降壓禁忌證得情況下,快速降壓至140mmHg可能就是安全得(I類推薦,A級證據(jù)),并可改善患者得功能預(yù)后。(IIa類推薦,B級證據(jù);較上一版指南有修訂)對于