004.多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀臨床警報(bào)管理實(shí)踐指南2020版

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀臨床警報(bào)管理實(shí)踐指南2020版演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)飽和度等生理參數(shù)的變化，提示患者病情的變化，是目前醫(yī)院內(nèi)使用最為普遍的具有報(bào)警功能的醫(yī)療儀器之一[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)89%～99%的心電監(jiān)測(cè)警報(bào)是虛假的或無(wú)臨床意義的[4-5]。醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期面對(duì)大量頻繁的臨床警報(bào)，逐漸失去對(duì)警報(bào)的敏感性，從而對(duì)真正的警報(bào)信號(hào)產(chǎn)生疲勞，可能延誤患者最佳的治療時(shí)機(jī)[6-7]。研究證實(shí)警報(bào)相關(guān)的患者傷亡事件也多與心電監(jiān)護(hù)儀有關(guān)[8]。針對(duì)警報(bào)疲勞導(dǎo)致的患者安全不良事件，美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所連續(xù)3年將警報(bào)疲勞定為年度十大衛(wèi)生技術(shù)危害之首[9]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》（2019版）中明確要求，“加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備警報(bào)的管理，制定警報(bào)設(shè)置制度和規(guī)范及警報(bào)響應(yīng)和處置流程”[10]。警報(bào)管理已成為國(guó)內(nèi)外患者安全管理的重要主題，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)危重護(hù)理協(xié)會(huì)分別制訂了院內(nèi)心電監(jiān)護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[11]和心電監(jiān)護(hù)警報(bào)管理指南[12]。目前國(guó)內(nèi)缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的臨床警報(bào)管理指南[13]，而國(guó)外指南直接用于中國(guó)臨床的適應(yīng)性較差[11,14]。為解決以上問(wèn)題，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院牽頭，蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院提供方法學(xué)支持，按照循證臨床實(shí)踐指南制訂的方法和步驟，基于研究證據(jù)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，制訂《多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀臨床警報(bào)管理實(shí)踐指南（2020版）》（以下簡(jiǎn)稱本指南）。PartOne推薦意見(jiàn)臨床問(wèn)題1：哪些情況下需要調(diào)整多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)參數(shù)？推薦意見(jiàn)1：患者病情惡化，生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)超過(guò)基礎(chǔ)閾值范圍時(shí)，建議調(diào)整警報(bào)參數(shù)；患者經(jīng)過(guò)治療，病情好轉(zhuǎn)后，建議再次調(diào)整警報(bào)參數(shù)。（良好實(shí)踐聲明)，經(jīng)檢索后暫未發(fā)現(xiàn)合適的文獻(xiàn)支持此條推薦意見(jiàn)，此條意見(jiàn)經(jīng)過(guò)11名專家共識(shí)形成。臨床問(wèn)題2：如何界定成人生理監(jiān)測(cè)警報(bào)的閾值范圍和優(yōu)先級(jí)？推薦意見(jiàn)2：建議將監(jiān)測(cè)參數(shù)警報(bào)閾值設(shè)定為患者平均監(jiān)測(cè)數(shù)值±（20%～30%）（2C）；推薦參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)更新的醫(yī)院心電監(jiān)測(cè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（1A）；推薦心律失常（心臟驟停、室顫、無(wú)脈室速）危急警報(bào)設(shè)置為危象/高優(yōu)先級(jí)警報(bào)（1A）；建議針對(duì)不同患者的病情動(dòng)態(tài)或根據(jù)醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整警報(bào)閾值（2C），見(jiàn)表1。臨床問(wèn)題2：如何界定成人生理監(jiān)測(cè)警報(bào)的閾值范圍和優(yōu)先級(jí)？臨床上應(yīng)設(shè)合適的警報(bào)閾值，當(dāng)警報(bào)發(fā)出時(shí)能真實(shí)反映患者的病情狀態(tài)。本指南在結(jié)合文獻(xiàn)查詢和專家討論的基礎(chǔ)上，制定了警報(bào)閾值設(shè)置范圍。建議參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)更新的醫(yī)院心電監(jiān)測(cè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[11]，心率、呼吸、血壓等生理參數(shù)不低于規(guī)定參數(shù)的下限和高于規(guī)定參數(shù)的上限。在多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀首頁(yè)，心律失常應(yīng)設(shè)置合理的危象/高優(yōu)級(jí)警報(bào)，如心臟驟停、室顫、無(wú)脈室速。一項(xiàng)自身前后對(duì)照實(shí)驗(yàn)[25]將監(jiān)護(hù)儀警報(bào)閾值設(shè)置為患者平均監(jiān)測(cè)數(shù)值±（20％～30％），有利于降低錯(cuò)誤警報(bào)。但同時(shí)需要針對(duì)患者的病情動(dòng)態(tài)或根據(jù)醫(yī)囑隨時(shí)對(duì)警報(bào)閾值進(jìn)行調(diào)整。臨床問(wèn)題2：如何界定成人生理監(jiān)測(cè)警報(bào)的閾值范圍和優(yōu)先級(jí)？3、臨床問(wèn)題3：警報(bào)管理過(guò)程中，誰(shuí)適合擔(dān)任設(shè)置、更改警報(bào)參數(shù)的責(zé)任人？推薦意見(jiàn)3：推薦醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任設(shè)置和更改警報(bào)閾值的責(zé)任人。（良好實(shí)踐聲明）3、臨床問(wèn)題3：警報(bào)管理過(guò)程中，誰(shuí)適合擔(dān)任設(shè)置、更改警報(bào)參數(shù)的責(zé)任人？推薦意見(jiàn)3：推薦醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任設(shè)置和更改警報(bào)閾值的責(zé)任人。（良好實(shí)踐聲明）臨床問(wèn)題4：如何正確使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，降低錯(cuò)誤警報(bào)發(fā)生率？推薦意見(jiàn)4：推薦通過(guò)正確的皮膚準(zhǔn)備和電極片的使用，降低多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀虛假警報(bào)的發(fā)生率（1A)；不推薦使用酒精清理貼電極片處的皮膚（1A）；推薦至少每48小時(shí)或者當(dāng)心電圖感應(yīng)不良時(shí)更換電極片（1A）；建議制訂規(guī)范的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀維護(hù)制度(2C)；建議多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀使用流程參考如下：①使用前準(zhǔn)備；②開(kāi)機(jī)自檢、設(shè)置報(bào)警參數(shù)；③使用中定時(shí)觀察；④發(fā)生警報(bào)后正確處理；⑤使用后清潔保養(yǎng)、定期檢測(cè)(2C)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2017年發(fā)布的心電監(jiān)護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[11]中提出，正確的皮膚準(zhǔn)備和電極片的使用可減少多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)數(shù)量。電極片貼放前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備[30-31]：用肥皂水或者清水清洗電極片貼放區(qū)域，用毛巾或者紗布擦干；必要時(shí)去除胸部毛發(fā)和皮膚角質(zhì)層。不用酒精做皮膚準(zhǔn)備，酒精會(huì)使皮膚干燥，減少電流。及時(shí)更換電極片，推薦至少每48小時(shí)進(jìn)行更換。及時(shí)更換電極片，推薦至少每48小時(shí)進(jìn)行更換。臨床問(wèn)題4：如何正確使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，降低錯(cuò)誤警報(bào)發(fā)生率？2013年的一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究[32]中提出，通過(guò)在心電圖感應(yīng)不良時(shí)更換電極片等質(zhì)量改進(jìn)方法，可以減少床旁心電監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)數(shù)目。另外，建議制定規(guī)范的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀維護(hù)制度，降低錯(cuò)誤警報(bào)的發(fā)生率[33-34]。2020年的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查[35]根據(jù)監(jiān)護(hù)儀說(shuō)明書及《臨床護(hù)理技能學(xué)》中心電監(jiān)護(hù)儀使用相關(guān)內(nèi)容，并借鑒國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，制訂了監(jiān)護(hù)儀使用流程。臨床問(wèn)題5：如何保證警報(bào)信號(hào)的有效傳遞？推薦意見(jiàn)5：建議在心血管病?？撇》吭O(shè)立中央監(jiān)護(hù)站(2D)；建議在監(jiān)測(cè)前檢查電極片位置是否正確，心電導(dǎo)線、血壓袖帶充氣管以及血氧飽和度探頭是否已正確連接，信號(hào)線是否與數(shù)據(jù)插孔接插緊密(2C)；建議在具備物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)立警報(bào)管理系統(tǒng)(2D)；建議使用分屏監(jiān)控或自動(dòng)警報(bào)查看系統(tǒng)、警報(bào)集成系統(tǒng)，確保警報(bào)有效通知(2C)。臨床問(wèn)題6：實(shí)現(xiàn)警報(bào)有效通知的技術(shù)有哪些？推薦意見(jiàn)6：建議采用聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)監(jiān)視組合的方式通知警報(bào)(2D)；建議使用移動(dòng)設(shè)備（智能手表、手機(jī)、手環(huán)等）及時(shí)識(shí)別重要或危急警報(bào)(2D)。臨床問(wèn)題7：如何對(duì)護(hù)士進(jìn)行警報(bào)相關(guān)的教育和培訓(xùn)？推薦意見(jiàn)7：當(dāng)創(chuàng)建或更新警報(bào)管理規(guī)范后、有新成員加入時(shí)、新設(shè)備或新技術(shù)引入時(shí)，推薦對(duì)護(hù)士提供醫(yī)院及科室水平的初始和持續(xù)培訓(xùn)，并且定期評(píng)估培訓(xùn)的有效性（1A）；推薦基于循證證據(jù)、專家意見(jiàn)和設(shè)備說(shuō)明書確定培訓(xùn)內(nèi)容，包括?？浦R(shí)、警報(bào)管理制度和規(guī)范、心電監(jiān)護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)目的、心電監(jiān)測(cè)原理、警報(bào)形式、警報(bào)類型、警報(bào)優(yōu)先級(jí)、電極片放置和皮膚準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)儀連接、警報(bào)設(shè)置、心電示波和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的識(shí)別和解釋、警報(bào)應(yīng)答、設(shè)備維護(hù)、健康教育（1B）。建議根據(jù)經(jīng)濟(jì)和人力條件采用不同培訓(xùn)方式，如專題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、線上學(xué)習(xí)、案例分析、情景模擬。建議初始培訓(xùn)時(shí)采用面對(duì)面培訓(xùn)，常規(guī)持續(xù)培訓(xùn)可采用線上培訓(xùn)（2C）。培訓(xùn)師資推薦納入警報(bào)管理和心電監(jiān)護(hù)方面的專家，如臨床護(hù)理管理者、臨床護(hù)理教育者、心臟?？漆t(yī)生、心臟?？谱o(hù)士、心電圖技師、信息工程師、設(shè)備工程師、設(shè)備供應(yīng)商、醫(yī)院安全管理專家（1B）。臨床問(wèn)題7：如何對(duì)護(hù)士進(jìn)行警報(bào)相關(guān)的教育和培訓(xùn)？推薦采用護(hù)理骨干培訓(xùn)策略，培養(yǎng)單元警報(bào)聯(lián)絡(luò)員，使其成為警報(bào)管理實(shí)踐變革的倡導(dǎo)者，通過(guò)實(shí)時(shí)審查和反饋并指導(dǎo)科室成員，促進(jìn)科室警報(bào)管理安全文化的形成和循證實(shí)踐的轉(zhuǎn)化（1B）；建議在購(gòu)買心電監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，做好警報(bào)培訓(xùn)的預(yù)算（2C）；建議根據(jù)護(hù)士的個(gè)人特點(diǎn)、培訓(xùn)經(jīng)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、疲勞程度等，進(jìn)行有針對(duì)性的警報(bào)培訓(xùn)和日常管理(2D)。臨床問(wèn)題8：如何設(shè)置多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)提醒？推薦意見(jiàn)8：建議依據(jù)環(huán)境噪音水平和晝夜時(shí)間段調(diào)節(jié)警報(bào)音量（2C）；當(dāng)需要要關(guān)閉警報(bào)時(shí)，可先關(guān)閉聽(tīng)覺(jué)警報(bào)。某些特殊情境下醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)實(shí)際需要判斷是否關(guān)閉視覺(jué)警報(bào)，如傳感器、探頭或者模塊被操作者有意斷開(kāi)時(shí)（2C）；當(dāng)靜音或復(fù)位啟動(dòng)后發(fā)生新的技術(shù)警報(bào)時(shí)，應(yīng)重新開(kāi)啟視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)警報(bào)（2C）高水平監(jiān)測(cè)有利于保障患者安全，但可能造成嚴(yán)重的噪聲污染，導(dǎo)致患者焦慮、睡眠剝奪和譫妄，造成護(hù)士聽(tīng)力下降和心理壓力增加[53]。有研究[54-55]顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)噪聲強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了WHO的推薦水平，醫(yī)療設(shè)備警報(bào)聲平均為60～70dB，甚至高達(dá)100dB。Hirose等[56]研究了75種醫(yī)療儀器的警報(bào)聲，建議根據(jù)環(huán)境噪音水平調(diào)節(jié)警報(bào)音量。我國(guó)部分醫(yī)療單位規(guī)定，監(jiān)護(hù)儀警報(bào)音量必須設(shè)定在正常工作狀態(tài)時(shí)能夠聽(tīng)到的水平，建議警報(bào)音量00:00—04:00為>30dB，04:01—23:59為>75dB[57]。臨床問(wèn)題9：如何應(yīng)答多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)？推薦意見(jiàn)9：對(duì)于有中央監(jiān)護(hù)監(jiān)控員的科室，監(jiān)控員可作為第一應(yīng)答人；若無(wú)，則由責(zé)任護(hù)士/責(zé)任醫(yī)師作為警報(bào)第一應(yīng)答人，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的其他專業(yè)人員作為第二應(yīng)答人及后備應(yīng)答人(2C)；推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確警報(bào)分類與分級(jí)、制定警報(bào)應(yīng)答規(guī)范及處理流程，明確每個(gè)?？菩枰攸c(diǎn)管理的警報(bào)(1C）；建議醫(yī)務(wù)人員根據(jù)警報(bào)級(jí)別和類型應(yīng)答警報(bào)，明確不同警報(bào)的優(yōu)先處理順序，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)答警報(bào)(2C)法國(guó)一項(xiàng)描述性研究［62］認(rèn)為紅色警報(bào)(如心電節(jié)律異常、心搏停止等)應(yīng)在5秒內(nèi)進(jìn)行處理，黃色和白色警報(bào)(如心率、血壓異常，導(dǎo)聯(lián)連接錯(cuò)誤)應(yīng)在20秒內(nèi)進(jìn)行處理，并且盡量縮短警報(bào)的持續(xù)時(shí)間。臨床問(wèn)題10：如何減輕醫(yī)護(hù)人員的警報(bào)疲勞？推薦意見(jiàn)10：建議使用日本職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會(huì)2002年修訂的主觀疲乏癥狀量表對(duì)護(hù)士的警報(bào)疲勞程度進(jìn)行評(píng)估（2C）；醫(yī)院可使用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、信號(hào)過(guò)濾技術(shù)、高級(jí)警報(bào)生成算法、人工智能系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院警報(bào)管理系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，降低錯(cuò)誤警報(bào)率（2B）。臨床問(wèn)題11：如何對(duì)患者及家屬進(jìn)行警報(bào)相關(guān)健康教育？推薦意見(jiàn)11：建議制作多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀警報(bào)健康教育手冊(cè)或健康教育單可參考表2,；針對(duì)患者惡核家屬的文化水平、疾病認(rèn)知程度采用合適的健康宣教方式（2C)；建議實(shí)時(shí)評(píng)估患者及家屬的知識(shí)需求