004.多參數(shù)監(jiān)護儀臨床警報管理實踐指南2020版

多參數(shù)監(jiān)護儀臨床警報管理實踐指南2020版演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)飽和度等生理參數(shù)的變化，提示患者病情的變化，是目前醫(yī)院內(nèi)使用最為普遍的具有報警功能的醫(yī)療儀器之一[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)89%～99%的心電監(jiān)測警報是虛假的或無臨床意義的[4-5]。醫(yī)護人員長期面對大量頻繁的臨床警報，逐漸失去對警報的敏感性，從而對真正的警報信號產(chǎn)生疲勞，可能延誤患者最佳的治療時機[6-7]。研究證實警報相關(guān)的患者傷亡事件也多與心電監(jiān)護儀有關(guān)[8]。針對警報疲勞導(dǎo)致的患者安全不良事件，美國急救醫(yī)學(xué)研究所連續(xù)3年將警報疲勞定為年度十大衛(wèi)生技術(shù)危害之首[9]。中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》（2019版）中明確要求，“加強對醫(yī)療設(shè)備警報的管理，制定警報設(shè)置制度和規(guī)范及警報響應(yīng)和處置流程”[10]。警報管理已成為國內(nèi)外患者安全管理的重要主題，美國心臟協(xié)會和美國危重護理協(xié)會分別制訂了院內(nèi)心電監(jiān)護實踐標(biāo)準(zhǔn)[11]和心電監(jiān)護警報管理指南[12]。目前國內(nèi)缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的臨床警報管理指南[13]，而國外指南直接用于中國臨床的適應(yīng)性較差[11,14]。為解決以上問題，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院牽頭，蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院提供方法學(xué)支持，按照循證臨床實踐指南制訂的方法和步驟，基于研究證據(jù)，結(jié)合我國臨床實際，制訂《多參數(shù)監(jiān)護儀臨床警報管理實踐指南（2020版）》（以下簡稱本指南）。PartOne推薦意見臨床問題1：哪些情況下需要調(diào)整多參數(shù)監(jiān)護儀警報參數(shù)？推薦意見1：患者病情惡化，生理監(jiān)測指標(biāo)超過基礎(chǔ)閾值范圍時，建議調(diào)整警報參數(shù)；患者經(jīng)過治療，病情好轉(zhuǎn)后，建議再次調(diào)整警報參數(shù)。（良好實踐聲明)，經(jīng)檢索后暫未發(fā)現(xiàn)合適的文獻支持此條推薦意見，此條意見經(jīng)過11名專家共識形成。臨床問題2：如何界定成人生理監(jiān)測警報的閾值范圍和優(yōu)先級？推薦意見2：建議將監(jiān)測參數(shù)警報閾值設(shè)定為患者平均監(jiān)測數(shù)值±（20%～30%）（2C）；推薦參考美國心臟協(xié)會更新的醫(yī)院心電監(jiān)測實踐標(biāo)準(zhǔn)（1A）；推薦心律失常（心臟驟停、室顫、無脈室速）危急警報設(shè)置為危象/高優(yōu)先級警報（1A）；建議針對不同患者的病情動態(tài)或根據(jù)醫(yī)囑隨時調(diào)整警報閾值（2C），見表1。臨床問題2：如何界定成人生理監(jiān)測警報的閾值范圍和優(yōu)先級？臨床上應(yīng)設(shè)合適的警報閾值，當(dāng)警報發(fā)出時能真實反映患者的病情狀態(tài)。本指南在結(jié)合文獻查詢和專家討論的基礎(chǔ)上，制定了警報閾值設(shè)置范圍。建議參考美國心臟協(xié)會更新的醫(yī)院心電監(jiān)測實踐標(biāo)準(zhǔn)[11]，心率、呼吸、血壓等生理參數(shù)不低于規(guī)定參數(shù)的下限和高于規(guī)定參數(shù)的上限。在多參數(shù)監(jiān)護儀首頁，心律失常應(yīng)設(shè)置合理的危象/高優(yōu)級警報，如心臟驟停、室顫、無脈室速。一項自身前后對照實驗[25]將監(jiān)護儀警報閾值設(shè)置為患者平均監(jiān)測數(shù)值±（20％～30％），有利于降低錯誤警報。但同時需要針對患者的病情動態(tài)或根據(jù)醫(yī)囑隨時對警報閾值進行調(diào)整。臨床問題2：如何界定成人生理監(jiān)測警報的閾值范圍和優(yōu)先級？3、臨床問題3：警報管理過程中，誰適合擔(dān)任設(shè)置、更改警報參數(shù)的責(zé)任人？推薦意見3：推薦醫(yī)生和護士擔(dān)任設(shè)置和更改警報閾值的責(zé)任人。（良好實踐聲明）3、臨床問題3：警報管理過程中，誰適合擔(dān)任設(shè)置、更改警報參數(shù)的責(zé)任人？推薦意見3：推薦醫(yī)生和護士擔(dān)任設(shè)置和更改警報閾值的責(zé)任人。（良好實踐聲明）臨床問題4：如何正確使用多參數(shù)監(jiān)護儀，降低錯誤警報發(fā)生率？推薦意見4：推薦通過正確的皮膚準(zhǔn)備和電極片的使用，降低多參數(shù)監(jiān)護儀虛假警報的發(fā)生率（1A)；不推薦使用酒精清理貼電極片處的皮膚（1A）；推薦至少每48小時或者當(dāng)心電圖感應(yīng)不良時更換電極片（1A）；建議制訂規(guī)范的多參數(shù)監(jiān)護儀維護制度(2C)；建議多參數(shù)監(jiān)護儀使用流程參考如下：①使用前準(zhǔn)備；②開機自檢、設(shè)置報警參數(shù)；③使用中定時觀察；④發(fā)生警報后正確處理；⑤使用后清潔保養(yǎng)、定期檢測(2C)。美國心臟協(xié)會2017年發(fā)布的心電監(jiān)護實踐標(biāo)準(zhǔn)[11]中提出，正確的皮膚準(zhǔn)備和電極片的使用可減少多參數(shù)監(jiān)護儀的警報數(shù)量。電極片貼放前進行皮膚準(zhǔn)備[30-31]：用肥皂水或者清水清洗電極片貼放區(qū)域，用毛巾或者紗布擦干；必要時去除胸部毛發(fā)和皮膚角質(zhì)層。不用酒精做皮膚準(zhǔn)備，酒精會使皮膚干燥，減少電流。及時更換電極片，推薦至少每48小時進行更換。及時更換電極片，推薦至少每48小時進行更換。臨床問題4：如何正確使用多參數(shù)監(jiān)護儀，降低錯誤警報發(fā)生率？2013年的一項類實驗研究[32]中提出，通過在心電圖感應(yīng)不良時更換電極片等質(zhì)量改進方法，可以減少床旁心電監(jiān)護儀的警報數(shù)目。另外，建議制定規(guī)范的多參數(shù)監(jiān)護儀維護制度，降低錯誤警報的發(fā)生率[33-34]。2020年的一項橫斷面調(diào)查[35]根據(jù)監(jiān)護儀說明書及《臨床護理技能學(xué)》中心電監(jiān)護儀使用相關(guān)內(nèi)容，并借鑒國內(nèi)外文獻報道，制訂了監(jiān)護儀使用流程。臨床問題5：如何保證警報信號的有效傳遞？推薦意見5：建議在心血管病?？撇》吭O(shè)立中央監(jiān)護站(2D)；建議在監(jiān)測前檢查電極片位置是否正確，心電導(dǎo)線、血壓袖帶充氣管以及血氧飽和度探頭是否已正確連接，信號線是否與數(shù)據(jù)插孔接插緊密(2C)；建議在具備物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)院重癥監(jiān)護病房設(shè)立警報管理系統(tǒng)(2D)；建議使用分屏監(jiān)控或自動警報查看系統(tǒng)、警報集成系統(tǒng)，確保警報有效通知(2C)。臨床問題6：實現(xiàn)警報有效通知的技術(shù)有哪些？推薦意見6：建議采用聽覺和視覺監(jiān)視組合的方式通知警報(2D)；建議使用移動設(shè)備（智能手表、手機、手環(huán)等）及時識別重要或危急警報(2D)。臨床問題7：如何對護士進行警報相關(guān)的教育和培訓(xùn)？推薦意見7：當(dāng)創(chuàng)建或更新警報管理規(guī)范后、有新成員加入時、新設(shè)備或新技術(shù)引入時，推薦對護士提供醫(yī)院及科室水平的初始和持續(xù)培訓(xùn)，并且定期評估培訓(xùn)的有效性（1A）；推薦基于循證證據(jù)、專家意見和設(shè)備說明書確定培訓(xùn)內(nèi)容，包括?？浦R、警報管理制度和規(guī)范、心電監(jiān)護實踐標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測目的、心電監(jiān)測原理、警報形式、警報類型、警報優(yōu)先級、電極片放置和皮膚準(zhǔn)備、監(jiān)護儀連接、警報設(shè)置、心電示波和監(jiān)測數(shù)據(jù)的識別和解釋、警報應(yīng)答、設(shè)備維護、健康教育（1B）。建議根據(jù)經(jīng)濟和人力條件采用不同培訓(xùn)方式，如專題講座、現(xiàn)場演示、線上學(xué)習(xí)、案例分析、情景模擬。建議初始培訓(xùn)時采用面對面培訓(xùn)，常規(guī)持續(xù)培訓(xùn)可采用線上培訓(xùn)（2C）。培訓(xùn)師資推薦納入警報管理和心電監(jiān)護方面的專家，如臨床護理管理者、臨床護理教育者、心臟?？漆t(yī)生、心臟?？谱o士、心電圖技師、信息工程師、設(shè)備工程師、設(shè)備供應(yīng)商、醫(yī)院安全管理專家（1B）。臨床問題7：如何對護士進行警報相關(guān)的教育和培訓(xùn)？推薦采用護理骨干培訓(xùn)策略，培養(yǎng)單元警報聯(lián)絡(luò)員，使其成為警報管理實踐變革的倡導(dǎo)者，通過實時審查和反饋并指導(dǎo)科室成員，促進科室警報管理安全文化的形成和循證實踐的轉(zhuǎn)化（1B）；建議在購買心電監(jiān)護設(shè)備時，做好警報培訓(xùn)的預(yù)算（2C）；建議根據(jù)護士的個人特點、培訓(xùn)經(jīng)歷、工作經(jīng)驗、疲勞程度等，進行有針對性的警報培訓(xùn)和日常管理(2D)。臨床問題8：如何設(shè)置多參數(shù)監(jiān)護儀警報提醒？推薦意見8：建議依據(jù)環(huán)境噪音水平和晝夜時間段調(diào)節(jié)警報音量（2C）；當(dāng)需要要關(guān)閉警報時，可先關(guān)閉聽覺警報。某些特殊情境下醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)實際需要判斷是否關(guān)閉視覺警報，如傳感器、探頭或者模塊被操作者有意斷開時（2C）；當(dāng)靜音或復(fù)位啟動后發(fā)生新的技術(shù)警報時，應(yīng)重新開啟視覺和聽覺警報（2C）高水平監(jiān)測有利于保障患者安全，但可能造成嚴重的噪聲污染，導(dǎo)致患者焦慮、睡眠剝奪和譫妄，造成護士聽力下降和心理壓力增加[53]。有研究[54-55]顯示，醫(yī)療機構(gòu)噪聲強度遠遠超過了WHO的推薦水平，醫(yī)療設(shè)備警報聲平均為60～70dB，甚至高達100dB。Hirose等[56]研究了75種醫(yī)療儀器的警報聲，建議根據(jù)環(huán)境噪音水平調(diào)節(jié)警報音量。我國部分醫(yī)療單位規(guī)定，監(jiān)護儀警報音量必須設(shè)定在正常工作狀態(tài)時能夠聽到的水平，建議警報音量00:00—04:00為>30dB，04:01—23:59為>75dB[57]。臨床問題9：如何應(yīng)答多參數(shù)監(jiān)護儀警報？推薦意見9：對于有中央監(jiān)護監(jiān)控員的科室，監(jiān)控員可作為第一應(yīng)答人；若無，則由責(zé)任護士/責(zé)任醫(yī)師作為警報第一應(yīng)答人，多學(xué)科團隊中的其他專業(yè)人員作為第二應(yīng)答人及后備應(yīng)答人(2C)；推薦醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確警報分類與分級、制定警報應(yīng)答規(guī)范及處理流程，明確每個?？菩枰攸c管理的警報(1C）；建議醫(yī)務(wù)人員根據(jù)警報級別和類型應(yīng)答警報，明確不同警報的優(yōu)先處理順序，在規(guī)定時間內(nèi)應(yīng)答警報(2C)法國一項描述性研究［62］認為紅色警報(如心電節(jié)律異常、心搏停止等)應(yīng)在5秒內(nèi)進行處理，黃色和白色警報(如心率、血壓異常，導(dǎo)聯(lián)連接錯誤)應(yīng)在20秒內(nèi)進行處理，并且盡量縮短警報的持續(xù)時間。臨床問題10：如何減輕醫(yī)護人員的警報疲勞？推薦意見10：建議使用日本職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會2002年修訂的主觀疲乏癥狀量表對護士的警報疲勞程度進行評估（2C）；醫(yī)院可使用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、信號過濾技術(shù)、高級警報生成算法、人工智能系統(tǒng)對醫(yī)院警報管理系統(tǒng)進行優(yōu)化，降低錯誤警報率（2B）。臨床問題11：如何對患者及家屬進行警報相關(guān)健康教育？推薦意見11：建議制作多參數(shù)監(jiān)護儀警報健康教育手冊或健康教育單可參考表2,；針對患者惡核家屬的文化水平、疾病認知程度采用合適的健康宣教方式（2C)；建議實時評估患者及家屬的知識需求