DB13-T 5687-2023 負壓封閉引流術(shù)護理規(guī)范

ICS13.100CCSC5013IDB13/T5687—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由河北省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由河北省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（HeB/TC25）歸口。本文件起草單位：滄州市中心醫(yī)院。本文件主要起草人：賈汝福、王亞飛、姚秀霞、王芝靜、尹桂梅、季姍姍、劉曉璇、馮肖。1DB13/T5687—2023負壓封閉引流術(shù)護理規(guī)范本文件規(guī)定了負壓封閉引流術(shù)護理的基本要求、護理要點和并發(fā)癥處理措施等。本文件適用于負壓封閉引流術(shù)患者圍手術(shù)期的護理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1負壓封閉引流術(shù)(VacuumSealingDrainage,VSD)利用負壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，持續(xù)地使創(chuàng)面保持在負壓狀態(tài)，能夠徹底去除死腔和壞死組織，促進新鮮肉芽生長，加速傷口愈合的治療方法。3.2負壓封閉引流裝置（vacuumsealingdrainagedevice）一種用于負壓封閉引流的裝置，多以套裝形式應(yīng)用，不同產(chǎn)品或型號之間可能存在結(jié)構(gòu)或外形的差異，其主要包括能夠產(chǎn)生間歇或持續(xù)負壓的負壓吸引裝置或稱負壓源（中心負壓或電動負壓）、引流管、三通接頭、引流罐或引流袋、創(chuàng)面敷料（用于封閉傷口的透明黏性薄膜和填充敷料）等幾個基本功能單元組成。4基本要求4.1應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。4.2應(yīng)對患者進行全面護理評估。4.3宜建立由醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等成員組成的多學(xué)科團隊。5術(shù)前護理5.1術(shù)前評估5.1.1應(yīng)全面評估患者的健康狀況、病史、藥物過敏史等。5.1.2應(yīng)評估患者血常規(guī)、凝血時間、凝血酶原時間、血型等檢查檢驗結(jié)果。5.1.3應(yīng)評估創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍皮膚情況。5.1.4應(yīng)評估患者對VSD相關(guān)知識的知曉情況、接受程度與疼痛耐受情況。5.1.5應(yīng)評估患者心理狀況。5.2術(shù)前準(zhǔn)備5.2.1應(yīng)根據(jù)麻醉方式指導(dǎo)患者禁食水時間。5.2.2應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位做好皮膚準(zhǔn)備。5.2.3應(yīng)準(zhǔn)備好負壓封閉引流裝置等術(shù)中用品。5.2.4應(yīng)給予患者術(shù)前宣教和心理護理。6術(shù)中護理2DB13/T5687—20236.1應(yīng)觀察患者病情和創(chuàng)面情況，必要時監(jiān)測患者生命體征、吸氧并建立靜脈液路。6.2應(yīng)根據(jù)傷口情況選擇0.5%碘伏、3%過氧化氫或生理鹽水等適合的沖洗消毒液清洗創(chuàng)面。6.3應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好麻醉及手術(shù)配合工作。6.4術(shù)畢應(yīng)進行檢查，檢查內(nèi)容包括但不限于：——查看引流管管型是否清晰，有無折疊、漏氣現(xiàn)象；——遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負壓值，查看引流管的通暢性；——進行關(guān)閉和打開負壓操作試驗，查看VSD敷料是否牢固；——檢查VSD敷料是否有漏氣、周圍薄膜是否有膨脹起伏出現(xiàn)，保持VSD敷料的封閉性；如有漏氣發(fā)生，及時通知醫(yī)生處理。7術(shù)后護理7.1病情觀察與護理7.1.1應(yīng)觀察患者病情，必要時監(jiān)測患者生命體征。7.1.2應(yīng)預(yù)防患者負壓裝置相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。7.1.3應(yīng)合理選擇疼痛評估工具，并根據(jù)患者主訴和客觀病情，科學(xué)評定疼痛分值，及時給予相應(yīng)處理。7.1.4禁止患者吸煙并注意保暖。7.2創(chuàng)面觀察與護理7.2.1應(yīng)對創(chuàng)面進行評估，觀察敷料有無變干、變硬，并避免按壓敷料。7.2.2應(yīng)保持有效的負壓，保持創(chuàng)面敷料明顯塌陷，緊貼創(chuàng)面，創(chuàng)面干燥無液體積聚，內(nèi)管形態(tài)凸7.2.3應(yīng)保持引流管通暢，負壓的大小以能吸引出積血、積液，且不使引流管阻塞為宜。7.2.4應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味、量，如有大量新鮮血液被吸引出時，應(yīng)立即停止吸引，仔細檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血。7.2.5如進行持續(xù)沖洗，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，量出為入，記錄引流量，并觀察傷口負壓情況。7.2.6應(yīng)保持透明黏性薄膜的完整性，防止潮濕，避免尖銳物品刺破等原因造成的缺損。7.2.7應(yīng)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍皮膚顏色、溫度、腫脹、肢（趾）端末梢動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生處理。7.3負壓封閉引流裝置管理7.3.1應(yīng)確保負壓封閉引流裝置連接正確、緊密，無漏氣現(xiàn)象。7.3.2應(yīng)遵醫(yī)囑更換引流管、三通接頭、創(chuàng)面敷料和填充敷料等。7.3.3宜每日對負壓封閉裝置進行擦拭，保持清潔干凈。7.3.4引流管護理，內(nèi)容包括但不限于：——應(yīng)做好管路標(biāo)識；——應(yīng)保持引流管出口處低于創(chuàng)面；——不可牽拉、壓迫、折疊引流管。7.3.5引流罐（袋）管理，內(nèi)容包括但不限于：——引流罐（袋）2/3滿時，應(yīng)及時更換；——更換時應(yīng)保持局部負壓狀態(tài)，并注意觀察患者的生命體征和主訴；——引流罐（袋）宜一周更換1～2次；——重復(fù)利用的引流罐宜用500mg/L含氯消毒液浸泡30min后沖凈、干燥，塞緊瓶塞備用，再次使用前用生理鹽水沖洗。7.3.6搬運患者時應(yīng)保持患者創(chuàng)面VSD敷料的穩(wěn)定性，可使用兩把帶帽止血鉗夾閉VSD引流管；患者回病房后，打開止血鉗，連接負壓吸引裝置并檢查負壓引流裝置性能是否正常。7.4負壓值及模式設(shè)定3DB13/T5687—20237.4.1可選用移動式負壓調(diào)控儀器或中央負壓裝置。7.4.2應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑選用負壓治療模式，包含持續(xù)和間歇模式。7.4.3應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑并結(jié)合創(chuàng)面實際情況調(diào)節(jié)負壓值，壓力的大小以可見敷料內(nèi)陷及管型，以患者無不適感為宜，具體要求參照附錄A。7.4.4針對高齡、兒童、消瘦、凝血功能異常、血管吻合術(shù)后等患者，初始負壓應(yīng)偏低，宜為-17mmHg左右，后期逐漸增加。7.4.5當(dāng)負壓密封面積較大時，創(chuàng)面可能有微小的漏氣，負壓值應(yīng)偏高。7.5營養(yǎng)支持7.5.1應(yīng)評估患者營養(yǎng)狀況。7.5.2應(yīng)指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食。7.5.3必要時可遵醫(yī)囑進行腸內(nèi)、腸外等營養(yǎng)支持。7.6心理護理應(yīng)持續(xù)關(guān)注患者心理問題，并根據(jù)實際情況給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。7.7康復(fù)鍛煉7.7.1應(yīng)視患者具體恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進行早期局部肌肉康復(fù)鍛煉。7.7.2應(yīng)指導(dǎo)患者進行關(guān)節(jié)主被動運動、遠端關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)練習(xí)及肌肉收縮運動等。7.8健康教育應(yīng)告知患者及家屬以下內(nèi)容包括但不限于：——知曉VSD目的和意義；——勿自行拔開引流管，意外脫管時應(yīng)立即通知醫(yī)護人員；——防止引流管打折、彎曲、受壓、脫出等情況，保持引流通暢；——保持引流罐（袋）低于創(chuàng)面，防止逆行感染；——勿自行調(diào)節(jié)負壓，有異常應(yīng)立即通知醫(yī)護人員；——保持引流袋膨脹狀態(tài)，如有被負壓吸癟或管路漏氣，應(yīng)通知醫(yī)護人員；——當(dāng)引流管突然有大量新鮮血液流出，要立即關(guān)閉引流管夾，通知醫(yī)護人員。8并發(fā)癥處理措施8.1相關(guān)性出血8.1.1發(fā)現(xiàn)負壓引流管內(nèi)或傷口局部有不斷流出的新鮮出血后應(yīng)立即停止負壓吸引。8.1.2應(yīng)用手掌根部壓迫傷口外敷料止血，同時報告醫(yī)生。8.1.3應(yīng)協(xié)助醫(yī)生打開敷料，戴無菌手套后檢查出血點和部位，覆蓋藻酸鹽敷料或止血海綿等有止血作用的敷料和滅菌干紗布壓迫止血，必要時由醫(yī)師手術(shù)結(jié)扎或電凝止血。8.2相關(guān)性損傷8.2.1相關(guān)性損傷包含負壓封閉傷口局部出現(xiàn)血管閉塞或組織機械性損傷、疼痛或疼痛加重、組織進行性壞死，常與壓力過大有關(guān)。8.2.2當(dāng)患者局部疼痛不能耐受時，應(yīng)首先下調(diào)負壓值，最低至-75mmHg。8.2.3應(yīng)密切觀察患者疼痛緩解情況，如疼痛減輕或緩解，維持最低負壓值繼續(xù)實施負壓封閉引流；若患者仍不能耐受，應(yīng)報告醫(yī)師處理。8.3潮濕性皮炎8.3.1發(fā)現(xiàn)潮濕性皮炎（表現(xiàn)為表皮發(fā)白或發(fā)紅、刺癢或刺痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚破潰），應(yīng)首先查找原因。8.3.2發(fā)現(xiàn)為負壓吸引失能，應(yīng)更換引流管或負壓吸引裝置，確保有效吸引。8.3.3發(fā)現(xiàn)為感染所致，應(yīng)遵醫(yī)囑選用適當(dāng)?shù)目垢腥痉罅咸畛湓谖芟路剑⒖刂瞥睗竦膩碓矗?DB13/T5687—2023皮膚炎癥區(qū)域可遵醫(yī)囑使用多聚物皮膚保護膜或氧化鋅復(fù)合物軟膏涂抹，再放置負壓吸引管并封閉。8.3.4應(yīng)觀察吸引效果和皮炎轉(zhuǎn)歸，如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)實施負壓封閉引流；如無效或加重，應(yīng)停止負壓封閉引流并通知醫(yī)師。5DB13/T5687—2023成人負壓引流術(shù)不同類型創(chuàng)面的推薦壓力參數(shù)成人負壓引流術(shù)不同類型創(chuàng)面的推薦壓力參數(shù)見表A.1。表A.1壓力參數(shù)-8.05.3(－6040)-16.09.3(－12070)-12.08.0(－9060)-9.36.6(－7050)-16.09.3(－12070)-12.05.3(－9040)-12.08.0(－9060)-12.08.0(－9060)-12.08.0(－9060)-10.66.6(－8050)-10.66.6(－8050)6DB13/T5687—2023參考文獻[1]蔣琪霞.負壓封閉傷口治療理論與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.6.[2]蔣琪霞.傷口護理實踐原則[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.12.[3]吳欣娟,高娜.骨科護理工作指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:76-78.[4]裘華德,宋九宏.負壓封閉引流技術(shù)[M].第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：22.[5]DowsettC(UK),ProtzK(Germany）,DrouardM(France),etal.Triangleofwoundassessment.WoundsIntJ,2016,13(5)1-6.[6]中國海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會燒創(chuàng)傷暨組織修復(fù)專委會.負壓封閉引流技術(shù)在糖尿病足創(chuàng)面治療中的應(yīng)用全國專家共識（2021版）[J].中華燒傷雜志,2021,37(6):508-518.[7]《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(2020版)》編寫組.多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(2020版)[J].中華燒傷雜志,2020,36(08):E01-E52.[8]中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會.負壓封閉引流技術(shù)腹部應(yīng)用指南[J].中華創(chuàng)傷雜志,2019,35(4):289-302.[9]中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會,《中華燒傷雜志》編輯委員會.負壓封閉引流技術(shù)在燒傷外科應(yīng)用的全國專家共識(2017版)[J].中華燒傷雜志,2017,33(3):129-135.[10]Xiaoxia,Chen,Qingzhu,Tang,Hongbiao,Luo,Xianghong,Zhong.InterventionEffectofEvidence-BasedNursingonPostoperativeRecoveryofVacuumSealingDrainageinPatientswithHighPerianalAbscesswithMagneticResonanceImagingSequenceImages.[J].Computationalintelligenceandneuroscience,2022,2022:1405134.DOI:10.1155/2022/1405134.[11]Lili,Zhao,Jianing,Yang,Mingyang,Nie,Dan,Wang,Guojie,Yan,Shuying,Li.TheApplicationandEvaluationofEffectiveQualityManagementbyObjectivesinPatientCareforPersistentVacuumSealingDrainage.[J].Journalofhealthcareengineering,2021,2021:1234003.DOI:10.1155/2021/1234003.[12]郭瑩,張華,冀春蓮,等.深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面負壓封閉引流術(shù)治療護理方法、臨床療效及護理滿志,2019,38(5):641-643.DOI:10.3760/cma