兒童結(jié)核病 (醫(yī)高專)

兒童結(jié)核病

Tuberculosis

目的和要求掌握結(jié)核菌素試驗的試驗方法和臨床意義

原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)、

診斷和治療熟悉小兒結(jié)核病的治療原則與預(yù)防了解結(jié)核病的病因和發(fā)病機制

原發(fā)型肺結(jié)核病理變化及轉(zhuǎn)歸

結(jié)核性腦膜炎發(fā)病機制和病理變化2

總論

GeneralIntroduction

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病

兒童以原發(fā)性肺結(jié)核(原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核)最常見,可血行播散而致粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等重癥結(jié)核

3

結(jié)核病概況解放后結(jié)核病防治所成立、BCG接種,結(jié)核

病發(fā)病率、死亡率下降現(xiàn)我國活動性肺結(jié)核600多萬,200多萬具有

傳染性,0-14歲占6－9%,每年約13萬人死于

結(jié)核病上世紀末,WHO“全球結(jié)核緊急狀態(tài)宣言”3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

4[病原學(xué)]

病原體：

結(jié)核桿菌（

mycobacteriumTuberculosis）分支桿菌、需氧菌、G+抗酸染色呈紅色生長緩慢人型、牛型、鼠型、鳥型5[流行病學(xué)]傳染源：開放性肺結(jié)核患者痰涂片結(jié)核菌陽性傳播途徑：呼吸道消化道皮膚、胎盤易感人群：人類普遍易感

6[發(fā)病機制]

致病因素細菌毒力、數(shù)量、菌群

變態(tài)反應(yīng)機體的反應(yīng)性

免疫反應(yīng)結(jié)核桿菌是細胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素?zé)o抗吞噬的莢膜，其致病為細菌在宿主體內(nèi)繁殖與機體反應(yīng)性之間相互作用結(jié)果7

免疫反應(yīng)淋巴細胞初次接觸結(jié)核菌淋巴細胞致敏淋巴細胞再次接觸致病原致敏淋巴細胞產(chǎn)生多種淋巴因子巨噬細胞移動抑制因子巨噬細胞活化因子趨化因子使病變局限吞噬、殺滅細菌TT8變態(tài)反應(yīng)機體初次接觸結(jié)核桿菌淋巴細胞被致敏、大量增生4—8周遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、病理改變產(chǎn)生原發(fā)病灶滲出性炎癥病灶周圍干酪、壞死全身中毒癥狀代謝產(chǎn)物TT9變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)關(guān)系變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)發(fā)生機理相同，是同一細胞

免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)

雙刃劍（雙重作用）免疫反應(yīng)>變態(tài)反應(yīng)（適度），機體抵抗力最強免疫反應(yīng)<變態(tài)反應(yīng)，機體反應(yīng)差，易發(fā)病，病

情多較嚴重免疫反應(yīng)>>變態(tài)反應(yīng)，炎癥反應(yīng)劇烈，造成組織

嚴重損傷或結(jié)核菌播散，對機體不利10[診斷]㈠病史結(jié)核中毒癥狀:長期低熱、輕咳、消瘦盜汗、乏力、納差結(jié)核患者接觸史:密切接觸者或家庭成員年齡越小，意義越大發(fā)病前傳染病史:measles,pertussisBCG接種史結(jié)核過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑

皰疹性結(jié)膜炎11(二)結(jié)核菌素試驗（Tuberculintest）

早期（感染4-8周）特異性診斷方法常用抗原制品OT試驗（oldtuberculintest）PPD試驗（proteinpurifiedderivative）方法：OT1:2000,0.1mlPPD0.1ml(5TU)

左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)6~10mm皮丘，觀測48~72hr

12

*

結(jié)核菌素試驗48-72hr觀察硬結(jié)直徑<5mm-硬結(jié)直徑5~9mm+硬結(jié)直徑10~19mm++硬結(jié)直徑

≥20mm+++硬結(jié)直徑

≥20mm強陽性

并水皰、局部壞死

++++13*

結(jié)核菌素試驗臨床意義（1）陽性反應(yīng)1、BCG接種，人工免疫2、年長兒受過結(jié)核感染，不一定有活動病灶和癥狀3、未接種BCG的嬰幼兒多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶4、強陽性反應(yīng)者有活動性的結(jié)核病灶

5、由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)硬結(jié)較原來增大

＞6mm，示新近感染14

BCG接種與自然感染結(jié)核菌素試驗（5TU）反應(yīng)比較

BCG接種自然感染反應(yīng)反應(yīng)較弱5-9mm

反應(yīng)強，硬結(jié)直徑10-15mm以上反應(yīng)時間短2-3天

持續(xù)時間長，≥7-10天消退

色素沉著，蛻皮硬結(jié)質(zhì)地較軟，硬結(jié)質(zhì)地較硬，

淺紅色，邊緣不整顏色深紅，邊緣清楚反應(yīng)逐年減弱傾向反應(yīng)持續(xù)時間較長3-5年內(nèi)逐漸消失

達10-20年之久，甚至終生，短時間內(nèi)無減弱傾向15(2)陰性反應(yīng)1、未受過結(jié)核感染2、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4-8周內(nèi)）3、假陰性反應(yīng)危重結(jié)核患兒急性傳染病期間，免疫反應(yīng)被干擾應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑期間重度營養(yǎng)不良、脫水、水腫…先天性胸腺發(fā)育不良，嚴重聯(lián)合免疫缺陷，共濟失調(diào)毛細血管擴張癥，AIDS等4、試劑失效或技術(shù)誤差16（三）X線檢查—必備檢查1、胸片有助早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶對病灶范圍、性質(zhì)、類型有助鑒別對病灶活動或進展情況、治療效果進行評判2、CT

高分辨率檢查局灶性病變17(四)實驗室檢查1、結(jié)核桿菌檢查—確診依據(jù)痰液涂片、培養(yǎng)×3次，陽性率80%

CSF、漿膜腔液、胃液和活檢、手術(shù)標本2、血沉結(jié)核活動期↑,3、免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

(1)ELISA

PPD-IgM，PPD-IgG(2)ELIEP(3)DNA探針(4)PCR

18

（五）纖支鏡檢查

（六）周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢19（七）小兒結(jié)核病活動性指標

PPD試驗≥20mm<3歲、尤其<1歲嬰兒未接種BCG而PPD試驗陽性者有發(fā)熱及結(jié)核中毒癥狀者排出物中找到結(jié)核桿菌胸片示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變血沉增快而無其他原因解釋者纖支鏡檢查有明顯支氣管病變者20[治療]

一般治療:營養(yǎng)、休息、陽光、空氣抗結(jié)核治療

目的：殺滅結(jié)核菌、防止血行播散

原則：早期適量聯(lián)合規(guī)律全程分段小兒常用抗結(jié)核藥

1）殺菌劑:全殺菌劑：INHRFP

半殺菌劑：SM、PZA2）抑菌劑:EMB、ETH

21

化療方案1）標準療法:用于無癥狀原發(fā)性肺結(jié)核2）兩階段療法：用于活動性肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎①強化治療階段②鞏固治療階段3）短程療法22[預(yù)防]控制傳染源發(fā)現(xiàn)、隔離、治療結(jié)核菌涂片陽性和開放性結(jié)核病人普及

BCG接種new-born--primaryimmune7y/o--booster12y/o--booster

左上臂三角肌、皮內(nèi)注射23*

禁止接種卡介苗先天性和獲得性免疫缺陷者

急性傳染病恢復(fù)期注射局部皮膚病結(jié)核菌素試驗（＋）24預(yù)防性用藥（化療）

藥物:異煙肼:10mg/Kg6-9月

對象:

密切接觸開放性結(jié)核者潛伏感染者PPD（－）→（＋）

<3歲未接種BCG

PPD（＋）PPD（＋）伴結(jié)核中毒癥狀

新患傳染病激素或免疫抑制劑

HIV25原發(fā)性肺結(jié)核

（Primarypulmonarytuberculosis）

原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染原發(fā)肺結(jié)核包括:原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核26[病理]

結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎

原發(fā)綜合征靠近胸膜27原發(fā)綜合征Localfocus

Lymphangitis

啞鈴狀

LNpathogeny

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核28[臨床表現(xiàn)]1、起病緩，可無癥狀或低熱、輕咳2、結(jié)核中毒癥狀3、嬰幼兒、重癥：起病急、高熱4、淋巴結(jié)腫大：壓迫癥狀（痙咳、喘鳴）5、肺部體征不明顯，頸淋巴結(jié)腫大，肝脾大

6、高過敏狀態(tài)：結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過性關(guān)節(jié)炎等29[診斷]

1、病史：結(jié)核中毒癥狀過敏癥狀

TB接觸史BCG接種史

2、體征：肺部不明顯

LN腫大壓迫、不張，呼吸音減低

3、結(jié)核菌素試驗:簡便易行,診斷價值高

4、實驗室檢查

5、胸片:啞鈴狀30[治療]

1、一般治療

2、抗癆治療

治療目的：殺滅結(jié)核菌、防止血性播散

(1)無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核

以INH為主，配合RFP或EMB，9-12月

(2)活動性原發(fā)性肺結(jié)核

強化階段INH，RFP，PZA2-3月

鞏固維持INH12-18月，RFP6-12月

31原發(fā)性肺結(jié)核好轉(zhuǎn)

進展惡化

吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴大空洞原發(fā)灶擴大侵犯胸膜結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周圍炎支氣管內(nèi)膜結(jié)核形成支氣管淋巴結(jié)瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎血行播散急性粟粒型結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸形成潛伏灶32空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核33結(jié)核性腦膜炎

（tuberculousmeningitis）結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯腦膜所致

常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生原發(fā)感染后1年內(nèi)，尤其在初染結(jié)核3～6月內(nèi)多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%是小兒結(jié)核病最嚴重類型34[發(fā)病機制]常是血行播散結(jié)核病的一部分（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）腦實質(zhì)及腦膜隱匿結(jié)核病灶破潰鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延

35[病理]1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:Ⅱ、III、Ⅳ、VII等3.腦實質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)

36

4.腦血管早期：急性動脈炎中晚期:栓塞性動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦梗死腦軟化灶[病理]375.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎

脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水[病理]38[臨床表現(xiàn)]起病緩慢，進展急驟,病程分三期1、早期（前驅(qū)期）：1-2周結(jié)核中毒癥狀性情改變：少言懶動、易怒、好哭凝視或嗜睡、頭痛、易嘔吐腦脊液有改變?。?！39[臨床表現(xiàn)]

2、中期（腦膜刺激期）：1~2周結(jié)核中毒癥狀更明顯

顱內(nèi)壓增高頭痛劇烈，噴射性嘔吐意識障礙、抽搐等

腦膜刺激征(+)

顱神經(jīng)損害III，VII，VI等

腦實質(zhì)損傷：偏癱，腱發(fā)射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等40[臨床表現(xiàn)]

3、晚期（昏迷期）：1-3周

一般情況極差,極度消瘦

意識障礙加重，半昏迷→昏迷

頻繁或持續(xù)抽搐

水鹽代謝