國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

附件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

國家衛(wèi)生計(jì)生委

2017年2月

前言

實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重

要內(nèi)容，是我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

自2009年啟動以來，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定成效。

2011-2016年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從25元提高至45元，先后

增加了中醫(yī)藥健康管理服務(wù)和結(jié)核病患者健康管理服務(wù)。為進(jìn)一步規(guī)范國家基本

公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，國家衛(wèi)生計(jì)生委在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011

年版）》基礎(chǔ)上，組織專家對規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了《國家基本公

共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。

《規(guī)范》包括12項(xiàng)內(nèi)容，即：居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～

6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包

括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴(yán)重精神障礙患者管理、

肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、

衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管。在各服務(wù)規(guī)范中，分別對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)

對象、內(nèi)容、流程、要求、工作指標(biāo)及服務(wù)記錄表等作出了規(guī)定?！兑?guī)范》中針

對個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理，工作指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)由各地根

據(jù)本地實(shí)際情況合理確定。

《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)為居民提供免費(fèi)、自愿的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)

生計(jì)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督等專

業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

可參照本《規(guī)范》執(zhí)行。地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的基本要

求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。國家基本公共衛(wèi)生

服務(wù)項(xiàng)目將隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)需要和財(cái)政承受能力等因素不斷調(diào)

整，國家衛(wèi)生計(jì)生委將根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)對《規(guī)范》進(jìn)行修訂。

各地在實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、

分級診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服務(wù)模式，積極

采取簽約服務(wù)的方式為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

目錄

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范.................................1

健康教育服務(wù)規(guī)范........................................22

預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范........................................26

0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范..............................30

孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范..................................43

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范..................................53

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范..............................56

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范...........................61

嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范............................66

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范..............................73

中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范..................................81

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范..............92

衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范................................95

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0～6歲兒童、

孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和

其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信

息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健

康評價(jià)等。

3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒

童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健

康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，

由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況

填寫相應(yīng)記錄，同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康

檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，

作為電子健康檔案進(jìn)行身份識別和調(diào)閱更新的憑證。

2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)

其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)。

4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案

袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，

在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

1

2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表

單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)

同時(shí)更新電子健康檔案。

3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。

4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。

（四）居民健康檔案的終止和保存

1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于

遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。

2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康

檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的

病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。

三、服務(wù)流程

（一）確定建檔對象流程圖

2

（二）居民健康檔案管理流程圖

四、服務(wù)要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民

健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信

息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管

理。

（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注

意保護(hù)服務(wù)對象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的

數(shù)據(jù)安全。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采

集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)

應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)

性。

（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政

區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建

檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。

3

（五）按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、

真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記

錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)

告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。

（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防

高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）

職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專

（兼）職人員維護(hù)。

（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔

案管理。

（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循

國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本

醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。

（九）對于同一個(gè)居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄表可以通過電子健

康檔案實(shí)現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問和錄入。

五、工作指標(biāo)

（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。

注：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要

填寫個(gè)人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。

（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×

100％。

（三）健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100％。

注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合

對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。

六、附件

1.居民健康檔案表單目錄

2.居民健康檔案封面

3.個(gè)人基本信息表

4.健康體檢表

5.接診記錄表

6.會診記錄表

7.雙向轉(zhuǎn)診單

8.居民健康檔案信息卡

9.填表基本要求

4

附件1

居民健康檔案表單目錄

1.居民健康檔案封面

2.個(gè)人基本信息表

3.健康體檢表

4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（見各服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）

4.10～6歲兒童健康管理記錄表

4.1.1新生兒家庭訪視記錄表

4.1.21～8月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.312～30月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表

4.1.5男童生長發(fā)育監(jiān)測圖

4.1.6女童生長發(fā)育監(jiān)測圖

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

4.2.1第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表

4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表

4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

4.3高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

4.42型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

4.5嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表

4.5.1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表

4.5.2嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表

4.6肺結(jié)核患者管理記錄表

4.6.1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

4.6.2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

4.7中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

5.1接診記錄表

5.2會診記錄表

6.居民健康信息卡

5

附件2

居民健康檔案封面

編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：

現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：年月日

6

附件3

個(gè)人基本信息表

姓名：編號□□□-□□□□□

性別1男2女9未說明的性別0未知的性別□出生日期□□□□□□□□

身份證號工作單位

本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

01漢族99少數(shù)民族□

常住類型1戶籍2非戶籍□民族

□

血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳□/□

1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中

文化程度

8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳□

0國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員

職業(yè)3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人

員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)□

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

□/□/□

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□

暴露史1無2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他

疾病

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月

既

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月

往

史手術(shù)1無2有：名稱①時(shí)間/名稱②時(shí)間□

外傷1無2有：名稱①時(shí)間/名稱②時(shí)間□

輸血1無2有：原因①時(shí)間/原因②時(shí)間□

父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□

家族史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無2有：疾病名稱□

1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□

廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□

燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□

生活環(huán)境*

飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□

7

禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外□

填表說明：

1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動，可在原條

目處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死

亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無須填寫

該表。

2．性別：按照國標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說明的性別。

3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順

序填寫，如19490101。

4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；

下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需具體注明。

5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。

6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。

7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫

與“RH”血型對應(yīng)編號的數(shù)字。

8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所

相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。

9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物

過敏，請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q。

10．既往史：

（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某

些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有

職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診

斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確

診斷的?？梢远噙x。

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。

（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和

發(fā)生時(shí)間。

（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。

11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺

傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，可以多選。沒有列

出的請?jiān)凇捌渌敝袑懨鳌?/p>

12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。

8

附件4

健康體檢表

姓名：編號□□□-□□□□□

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2

一

老年人健康狀態(tài)

般1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□

狀自我評估*

老年人生活自理1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）

況□

能力自我評估*3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）

老年人1粗篩陰性

□

認(rèn)知功能*2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

老年人1粗篩陰性□

情感狀態(tài)*2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□

體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

鍛煉方式

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□

吸煙情況日吸煙量平均支

開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

生飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□

活日飲酒量平均兩

方飲酒情況是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□

式

開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□

1無2有（工種從業(yè)時(shí)間年）□

毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有□

職業(yè)病危害因素放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有□

接觸史物理因素防護(hù)措施1無2有□

化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有□

其他防護(hù)措施1無2有□

9

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹□

口腔齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)□/□/□

臟

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□

器

功視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）

能聽力1聽見2聽不清或無法聽見□

運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成任何一個(gè)動作□

眼底*1正常2異?！?/p>

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□

鞏膜1正常2黃染3充血4其他□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□

桶狀胸：1否2是□

肺呼吸音：1正常2異?！?/p>

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他□

心率：次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊□

心臟

雜音：1無2有□

壓痛：1無2有□

包塊：1無2有□

查腹部肝大：1無2有□

體脾大：1無2有□

移動性濁音：1無2有□

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□

足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□

肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□

乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□

外陰1未見異常2異?！?/p>

陰道1未見異常2異常□

婦科*宮頸1未見異常2異?！?/p>

宮體1未見異常2異?！?/p>

附件1未見異常2異?！?/p>

其他*

血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L

血常規(guī)*

其他

輔____________________________________

尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________

助尿常規(guī)*

其他

檢____________________________________

查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL

心電圖*1正常2異?！?/p>

10

尿微量白蛋白*___________mg/dL

大便潛血*1陰性2陽性□

糖化血紅蛋白*%

乙型肝炎

1陰性2陽性□

表面抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L

肝功能*白蛋白g/L總膽紅素μmol/L

結(jié)合膽紅素mol/L

輔μ

血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L

助腎功能

*血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L

檢

查總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L

胸部X線片*1正常2異常□

腹部B超1正常2異?！?/p>

B超*

其他1正常2異常□

宮頸涂片*1正常2異?！?/p>

其他*

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

腦血管疾病

6其他□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭

現(xiàn)存主要心臟疾病

6心前區(qū)疼痛7其他□□□□□□

健康問題/////

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病

5其他□/□/□/□

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號

住院史/

住院治療/

情況建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號

家庭

/

病床史

/

11

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

2

主要用藥

情況3

4

5

6

名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)

非免疫1

規(guī)劃預(yù)防

接種史2

3

1體檢無異常□

2有異常

健康異常1

評價(jià)異常2

異常3

異常4

危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□/□

健1納入慢性病患者健康管理1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

康2建議復(fù)查5減體重（目標(biāo)Kg）

指3建議轉(zhuǎn)診

6建議接種疫苗

導(dǎo)

7其他

□/□/□

12

填表說明：

1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一

般居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表。

2．表中帶有*號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)

人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。對于不同的人群，完整的

健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格。

3．一般狀況

體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)

規(guī)范附件。

老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、

書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法

完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。

老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎

么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢

查。

4．生活方式

體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需

要而必需進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體

鍛煉方式。

吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等，

已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況。

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)

情況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫

具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。

職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物

質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳。

5．臟器功能

視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平

時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。

聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查

者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。

運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站

起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動功能。

6．查體

如有異常請?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋

下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。

眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。

足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。

13

婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具

體描述。

陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。

宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉

痛等。

宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。

附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及腫塊，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表

面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記

錄。

7．輔助檢查

該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿

病和嚴(yán)重精神障礙患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，

陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)

果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。

大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)

果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費(fèi)檢查項(xiàng)目。

其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。

8.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢?/p>

多選。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫在個(gè)人基本信息表既往史

一欄。

9.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份應(yīng)

寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全

稱。

10.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥

填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指

給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。

用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥

的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”

即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。

11.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。

12．健康評價(jià)：無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進(jìn)展，否則為有異常，

填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。

13．健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重

點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢

之前需要減重的目標(biāo)值。

14

附件5

接診記錄表

姓名：編號□□□-□□□□□

就診者的主觀資料：

就診者的客觀資料：

評估：

處置計(jì)劃：

醫(yī)生簽字：

接診日期：年月日

填表說明：

1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，以能夠如實(shí)

反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。

2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。

3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。

4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。

5．處置計(jì)劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)

計(jì)劃等。

15

附件6

會診記錄表

姓名：編號□□□-□□□□□

會診原因：

會診意見：

會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字

責(zé)任醫(yī)生：

會診日期：年月日

填表說明：

1．本表供居民接受會診服務(wù)時(shí)使用。

2．會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。

3．會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。

4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會診

醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次

簽署姓名。

16

附件7

雙向轉(zhuǎn)診單

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根

患者姓名性別年齡檔案編號

家庭住址聯(lián)系電話

于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位

科室接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：

現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入

貴單位，請予以接診。

初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：

主要既往史：

治療經(jīng)過：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表說明：

1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。

3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。

17

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根

患者姓名性別年齡病案號

家庭住址聯(lián)系電話

于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

年月日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：

現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。

診斷結(jié)果住院病案號

主要檢查結(jié)果：

治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表說明：

1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。

3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。

4．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。

18

附件8

居民健康檔案信息卡

（正面）

姓名性別出生日期年月日

健康檔案編號□□□-□□□□□

ABO血型□A□B□O□ABRH血型