經(jīng)皮椎體成形術的研究進展

經(jīng)皮椎體成形術的研究進展[摘要]經(jīng)皮椎體成形術是近年來發(fā)展起來的一種新的脊柱微創(chuàng)手術，目前該技術已廣泛應用于治療椎體的多種良惡性病變及骨折，取得了很好的臨床療效，本文就其技術的臨床應用及研究進展進行綜述。

[關鍵詞]椎體成形術；脊柱骨折；腫瘤；材料

[Abstract]Percutaneousvertebroplastyisakindofnewminimallyinvasivetechnique.Inrecentyears，itwaswidelyusedtotreatwithvariousbenignandmalignantlesions，alsowithspinalfractures，andhasgotanexcellentclinicalefficacy，theclinicalapplicationandrecentresearchprogresshavebeendescribedinthisreview.

[Keywords]Percutaneousvertebroplasty;Spinalfractures;Tumor;Materials

經(jīng)皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）是一種新的脊柱微創(chuàng)技術，采用經(jīng)皮穿刺的方法，通過椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入人工骨，以達到增強椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解腰背疼痛，甚至部分恢復椎體高度的目的[1]。近年來PVP逐漸推廣用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤和骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折合并頑固性疼痛等患者，具有增加椎體強度、穩(wěn)定椎體、止痛作用。

1PVP的適應證與禁忌證

掌握恰當?shù)倪m應證是PVP取得良好效果的關鍵，PVP主要用于治療各種原因引起的椎體壓縮性骨折或腫瘤浸潤引起的疼痛，并增加椎體強度，但不能緩解神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀，也不能抑制腫瘤生長。治療中是選擇單純PVP治療，還是聯(lián)合應用外科手術、放射治療、藥物治療，受多種因素影響，應綜合考慮。

1.1適應證

1.1.1骨質(zhì)疏松性椎體骨折據(jù)統(tǒng)計，美國每年有50萬例患者發(fā)生與老齡化有關的椎體壓縮性骨折，并引起持續(xù)性腰背痛；25%的月經(jīng)后女性發(fā)生椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，其中大部分伴有不同程度的胸腰椎椎體骨折，10%的月經(jīng)后女性X線可見明顯塌陷，而X線可見椎體壓縮塌陷的，84%伴有腰背部疼痛，4%的月經(jīng)后女性引起神經(jīng)癥狀[2]。脊柱壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的重要并發(fā)癥之一，腰背疼痛是主要的癥狀，雖然通過休息、藥物或傳統(tǒng)手術治療亦可緩解癥狀，但多數(shù)藥物有不良反應，而傳統(tǒng)手術治療創(chuàng)傷較大，骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)固定不牢靠，即使作內(nèi)固定，其固定節(jié)段要很長，要固定到T4水平，顯然難以接受。椎體后凸畸形脊柱后截骨矯形術也因其創(chuàng)傷太大而一般不予考慮，所以對活動較多或年齡較大的患者，PVP無疑是一種更好的選擇。

1.1.2椎體腫瘤椎體成形術最早是用于椎體腫瘤的，并取得了很好的效果，其用于腫瘤的主要有：椎體血管瘤、骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤及原發(fā)惡性腫瘤。椎體的良勝腫瘤只要是椎體骨折塌陷引起疼痛的均是椎體成形術的指征，包括嗜酸性肉芽腫、椎體淋巴瘤等。轉(zhuǎn)移癌局部椎體切除重建術常反而使局部腫瘤擴散，患者全身情況無法耐受；骨髓瘤常為多灶性而無法做到多節(jié)段切除融合，放射治療常于治療開始后10～14d才使90%的患者疼痛緩解或消除，而且放療會削弱骨重建能力，常于放療后2～4個月才開始重建[3]。尤其是骨髓瘤的患者，放療后使椎體塌陷進而神經(jīng)受壓的危險性增加。而PVP能立即緩解疼痛，增加脊柱的強度和穩(wěn)定性。脊柱血管瘤絕大多數(shù)是無癥狀的良性病變，個別血管瘤侵襲椎體較嚴重，致椎體微骨折或明顯塌陷，引起疼痛或壓迫神經(jīng)或脊髓，PVP可增加椎體強度，止痛、栓塞瘤體。必要時再行后路椎板減壓，這樣簡化了手術，而無須椎體切除。對于椎體惡性腫瘤，只要是溶骨性的，通過椎體內(nèi)注入PMMA除可獲得穩(wěn)定外，還可同時做腫瘤活檢。通過PMMA的熱作用和毒性作用，還有較好的殺死腫瘤細胞的作用。

1.2禁忌證

有凝血功能障礙及不能行急診椎板切除減壓的患者不宜作PVP。相對禁忌證為：椎體廣泛性骨質(zhì)破壞，后緣不完整者；椎體壓縮程度超過75%者；椎體塌陷或腫瘤擴散致硬膜囊及神經(jīng)根壓迫者；成骨性轉(zhuǎn)移瘤。

2經(jīng)皮椎體成形術的技術要點

2.1術前準備

以疼痛為主訴的患者，在行椎體成形術前務必要排除其他原因引起的疼痛，如腰椎間盤突出癥等，以明確診斷。骨質(zhì)疏松椎體骨折，沒有明顯的外傷史，要注意鑒別良性和惡性骨折，目前已公認MRI鑒別良惡性骨折效果最好，達到94%，優(yōu)于骨核素掃描[4]。骨折急性期或腫瘤浸潤時，MRITI加權像可見骨髓信號減弱。骨掃描可見放射性核素活性增加。術前應行X線和CT檢查，評估椎體塌陷程度、椎體破壞的部位和范圍，椎體皮質(zhì)尤其是后壁的完整性情況及是否有骨塊或腫瘤所致的硬膜外或椎間孔狹窄。準備好穿刺針及填充材料，頸椎一般用7cm長的巧號穿刺針；胸椎用10cm長的10號針；腰椎用15cm長的10號針。根據(jù)不同的病因選擇可降解或不可降解骨水泥作為填充材料。

2.2操作方法

手術采用局部麻醉，在C臂機透視下，透視機顯像質(zhì)量要好。頸椎手術常用前外側入路，胸腰椎可用經(jīng)椎弓根入路或后外側入路。經(jīng)椎弓根入路減少了節(jié)段神經(jīng)損傷、椎旁滲漏的危險，但溶骨性病變侵及椎弓根或椎弓根顯影不清時不宜采用。后外側入路在腰椎手術時較容易，但在胸椎有引起氣胸的危險。透視下行椎體穿刺時，針尖應達椎體前部，針尖的斜面朝向注射的部位。腫瘤性病變可先取活檢。注射前骨內(nèi)靜脈造影雖可估計椎體完整性及椎體內(nèi)靜脈與硬膜外的交通關系，但一般不會據(jù)此改變操作計劃，有時反而會干擾灌注劑的觀察。灌注劑呈液態(tài)時易滲漏，須當黏滯度增加呈糊狀時再注射。當注射感到阻力增大或灌注劑達椎體后壁時停止。一旦發(fā)現(xiàn)灌注劑向硬膜外、椎間孔或靜脈從內(nèi)滲漏時應立即停止。根據(jù)灌注劑在椎體內(nèi)分布情況可一處或多處注射，對于血管瘤或骨質(zhì)疏松椎體，灌注劑常分布均勻，可單處注射；對于轉(zhuǎn)移瘤或骨髓瘤，充填情況變化很大，可能由于不同的結構特征所致[5]。

3椎體成形的材料

3.1聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）

PMMA是PVP最初使用的成形材料，也是臨床最常用的骨水泥材料。由液態(tài)單體和多聚體粉劑混合組成，注入椎體后單體和多體發(fā)生產(chǎn)熱聚合反應而凝固。目前使用的PMMA有三種：simplexp、osteobond、cranioplastie。使用該材料最顯著的特點就是止痛效果明顯。各國學者報道的疼痛緩解率為60%～100%，多數(shù)在90%以上[6]，但是使用PMMA存在很多問題，如病變椎體術后與相鄰椎體的力學強度不同，因應力集中易導致相鄰椎體的骨折，注射后易泄漏，若流入靜脈可引起肺栓塞，組織相容性差，無成骨作用，無生物降解性，最終不被自體骨取代，可能引起排斥反應，單體有細胞毒性，放熱反應，其體外聚合溫度達40～122℃，術中可能會引起鄰近組織和神經(jīng)元的熱損傷。此外，PMMA還可能引起低血壓、脂肪栓塞等并發(fā)癥。3.2磷酸鈣骨水泥（caleiumphosphatecement，CPC）

CPC是從20世紀90年代對骨結構化學和細胞成分的深入了解以后發(fā)展起來的，主要組分是兩種不同的磷酸鈣鹽，它們在一定條件下發(fā)生沉淀反應，形成羥基磷灰石結晶。目前較多報道認為CPC可能作為PMMA的替代材料。使用CPC作為成形材料須按一定比例的液體調(diào)配，通常粉液比為0.5ml/g。與PMMA一樣，CPC的調(diào)配方法也可影響材料的可注射性和生物力學性能。CPC骨水泥的生物力學強度不如PMMA高，其壓縮和拉伸應力和分別為65、10.6MPa[7]，但術后足可讓病變椎體的強度得到恢復，而剛度的恢復則稍差。

3.3其他材料

包括：①復合材料：復合性骨水泥較單一材料有明顯的改進，且有可注射材料配方，如PMMA和CPC的復合配方，PMMA和（或）CPC與其他一種或幾種生物材料的配方。但是這些配方在PVP的研究中多處于探索階段，還不能確定是否能用于臨床。②負載材料：根據(jù)不同疾病的治療要求，可在成形材料中添加各種負載材料，如骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bonemorphogenetieprotein，BMP）、各種抗癌和抑癌基因的載體、抗生素、抗炎鎮(zhèn)痛藥物等。這些負載材料多處于探索階段，因為加入負載材料后是否影響成形材料的力學性能，以及加入這些材料能否達到預期的目的，還需進一步研究。

4發(fā)展方向

4.1探索理想的成形材料

理想的生物材料應同時具備以下條件：生物活性好；生物可降解性；生物相容性好；良好的滲透能力；與病變椎體緊密結合，不但能迅速而持久地維持椎體的生物力學性能，而且能修復病變椎體；適當?shù)酿龋阌谧⑸?；寬裕的固化時間，利于充分操作；良好的放射顯影，便于影像引導下操作和術后影像觀察；可負載生物材料，如抗腫瘤、抗感染藥物及骨誘導因子等；不放熱或低放熱；無毒、無致畸作用[8]。到目前為止，還未找到一種真正理想的成形材料。PMMA和CPC雖然都有較好的臨床療效，但都不完全符合理想材料的條件。改進的新型復合型材料可克服單純材料的缺點，有望成為理想的成形材料。

4.2脊柱骨折治療的展望

椎間穩(wěn)定結構保持相對完整的脊柱骨折，手術減壓復位后，如果理想的灌注材料能立即重建有足夠強度的脊柱，則單純椎體成形術可望達到脊柱穩(wěn)定的目的；隨著PVP技術的進步，對某些不需減壓的脊柱骨折，如對于神經(jīng)功能完好、后凸畸形小于20℃、椎體壓縮小于50%[7]、脊柱穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的新鮮胸腰椎骨折，PVP有望取代外科手術達到復位、固定的效果，這將無疑會是脊柱外科的一場變革。

[參考文獻]

[1]寧飛鵬，陳博來，林定坤.經(jīng)皮椎體成形術及經(jīng)皮椎體后凸成形術中骨水泥滲漏原因探討[J].廣東醫(yī)學，2008，29(1):166.

[2]王揚生，王福生，謝祖宏.經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2007，13(4):269.

[3]李寧華，區(qū)品中，朱漢民，等.中國部分地區(qū)中老年人原發(fā)性骨質(zhì)疏松患病率研究[J].中華骨科雜志，2001，(21):275-278.

[4]徐寶山，唐天駟，胡永成，等.椎體成形術對胸腰椎爆裂型骨折的治療意義[J].中華骨科雜志，2002，22(12):738-742.

[5]譚軍，趙必增，賈連順，等.椎體成形術在新鮮胸腰段骨折的選擇性應用[J