2024年醫(yī)保管理工作制度例文（三篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理工作制度例文根據(jù)社保局關(guān)于醫(yī)療保險管理與醫(yī)療管理的指導文件，結(jié)合本院實際情況，特此制定醫(yī)院醫(yī)療保險工作的相關(guān)規(guī)范與要求。一、嚴格病人身份核實在參保人員就診時，必須仔細核對其醫(yī)療保險手冊信息。一旦發(fā)現(xiàn)就診患者與參保手冊身份不符，應立即告知患者不得以其醫(yī)保手冊身份進行開藥、診療等醫(yī)療活動，以杜絕冒用或借用醫(yī)保身份的行為。同時，對于車禍、斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等非醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的病例，明確告知其不能享受醫(yī)保政策待遇。對于外傷性質(zhì)、原因不明的病例，不得直接使用醫(yī)療保險卡辦理住院登記，門急診醫(yī)生需如實記錄病史，嚴禁虛假記錄。二、明確告知義務(wù)對于住院病人，需明確告知其在規(guī)定時間內(nèi)（具體小時數(shù)需根據(jù)實際情況填寫）提交醫(yī)療卡及相關(guān)證件至住院收費室或急診收費室，并交予病區(qū)管理。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄醫(yī)院將嚴格按照《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》執(zhí)行，不得超出醫(yī)保限定支付范圍進行用藥、診療。對于需自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必須事先征得參保人員的同意，并在病歷中簽字確認。否則，因此產(chǎn)生的投訴等問題，將由相關(guān)責任人自行承擔。四、遵循處方管理規(guī)定依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院每張?zhí)幏介_具的藥品不得超過____種（西藥和中成藥可分別開具），門診配藥量需根據(jù)疾病性質(zhì)合理控制，一般疾病不超過____日量，慢性疾病不超過____日量。住院病人在口服藥物用盡后方可開具第二瓶藥，以避免醫(yī)保超量處理。同時，需嚴格掌握用藥適應癥，出院帶藥需符合規(guī)定，一般不超過____日量。五、規(guī)范審批流程對于醫(yī)療保險限制藥品的使用，必須在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，經(jīng)過醫(yī)院審批同意后方可納入醫(yī)保支付范圍。未經(jīng)審批擅自使用的，一律按自費處理，并做好病人的告知工作。六、確保病歷書寫質(zhì)量參保病人的門診及住院病歷需規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整地記錄。對于意外傷病人，在門急診病歷和住院病程記錄中必須如實記錄意外傷害的時間、地點和原因。七、合理用藥與檢查醫(yī)院將努力維護參保病人的利益，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的備藥率達到規(guī)定標準（西藥____%、中成藥____%），并控制自費藥的使用。住院病人需重復檢查的，必須有明確的原因分析記錄。八、嚴格把握出入院標準醫(yī)院將嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入出院標準，嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次等行為。同時，禁止掛床住院或?qū)㈤T診治療、檢查的病人作住院處理。住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，以確保醫(yī)保支付的順利進行。九、規(guī)范收費與計費醫(yī)院將嚴格按照規(guī)定進行收費和計費工作，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象的發(fā)生。各科主任、護士長需高度重視此項工作，做到及時計費并避免重復收費和出院當天的補記費用。各種費用的記賬必須與病歷醫(yī)囑相符合以確保醫(yī)保支付的準確性。十、加強醫(yī)保政策學習全體醫(yī)生需通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策。醫(yī)院將定期對醫(yī)保工作進行檢查和公示，并對最新的醫(yī)保政策、文件等進行院內(nèi)學習和培訓以確保政策的及時傳達和執(zhí)行。十一、保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理中心所提供的終端軟件需得到妥善維護。醫(yī)保新政策出臺后需按要求及時下載和修改程序以確保系統(tǒng)的正常運行。同時需及時上傳下載相關(guān)數(shù)據(jù)以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全完整并為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務(wù)。對于違反以上制度規(guī)定者將按職工獎懲條例處理并全額承擔醫(yī)保拒付款項。2024年醫(yī)保管理工作制度例文（二）（一）機構(gòu)管理1.設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由分管院長領(lǐng)導，定期組織會議，深入研討醫(yī)保工作的各項議題。2.堅決執(zhí)行并全面貫徹落實上級部門關(guān)于醫(yī)保工作的政策與規(guī)定。3.強化對本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查，確保制度得到有效執(zhí)行。4.對于違反醫(yī)保制度規(guī)定的行為與個人，將及時進行調(diào)查處理，并保留相關(guān)記錄，以備查證。（二）醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方的書寫需嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，包括患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、藥品劑型、劑量、用量、用法以及醫(yī)師簽名等必要信息。2.藥品的控制需嚴格遵循適應癥原則，確保用藥的合理性與安全性。3.急診處方應避免開具與急診無關(guān)的藥品，對于控制使用的搶救藥品，需明確注明患者病情并履行相應的審批手續(xù)。4.住院用藥需嚴格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，對于需患者自理的藥品，必須填寫自費項目認同書。同時，檢查項目也必須符合患者病情需求。5.出院帶藥需嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，嚴禁出現(xiàn)掛牌住院等違規(guī)行為。6.對于特殊檢查和治療項目，需確保指征明確且審批手續(xù)完備。對于實行自負比例的項目，需嚴格按照比例收取費用。（三）藥房管理1.藥品采購需嚴格按照采購供應制度執(zhí)行，確保藥品的質(zhì)量與供應。2.劃價工作需準確無誤，以保障患者的合法權(quán)益。3.醫(yī)保用藥需占醫(yī)院藥品目錄的一定比例，且不得出現(xiàn)串換藥或無醫(yī)師簽名處方的情況。（四）財務(wù)管理1.在掛號與收費環(huán)節(jié)，需認真核對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等信息，確保準確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.設(shè)立專人負責與市醫(yī)保中心的醫(yī)藥費結(jié)算與銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.對于新增醫(yī)療項目，需及時以書面形式向市醫(yī)保中心進行上報。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標在合理范圍內(nèi)，并正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5.對于收費操作中發(fā)現(xiàn)的問題，需做到及時處理并記錄相關(guān)處理情況。6.對于參保人員出院后的收費查詢需求，各醫(yī)保窗口與財務(wù)部門需做到耐心接待、認真解釋且不推諉。（五）信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員需及時通知信息科進行處理。信息科工作人員將利用讀卡程序檢查卡的質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)問題將及時向市醫(yī)保中心匯報。2.當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員同樣需及時通知信息科進行處理。信息科工作人員將進行查帳工作以確保結(jié)算的準確性。如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題將及時向醫(yī)保中心查詢并處理。2024年醫(yī)保管理工作制度例文（三）一、機構(gòu)管理1.成立院醫(yī)保管理小組，由分管院長擔任負責人，定期或不定期召開會議，深入探討和研究醫(yī)保工作的各項事宜。2.堅決貫徹執(zhí)行上級部門關(guān)于醫(yī)保的政策規(guī)定，確保政策在本院得到有效實施。3.加強對本院醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保各項規(guī)定得到嚴格遵守。4.迅速查處違反醫(yī)保制度的行為和個人，并做好相關(guān)記錄，以便后續(xù)處理。二、醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方書寫需完整規(guī)范，包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、工作單位及家庭地址、藥品劑型、劑量、用量、用法以及醫(yī)師簽名等關(guān)鍵信息。2.藥品使用需嚴格掌握適應癥，確保用藥安全有效。3.急診處方應僅開具與急診病情相關(guān)的藥品，控制使用的搶救藥品需明確注明病情并履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須嚴格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，使用需患者自理的藥品時，必須填寫自費項目認同書，并確保檢查符合患者實際病情。5.出院帶藥需嚴格按規(guī)定執(zhí)行，嚴禁掛牌住院等違規(guī)行為。6.特殊檢查和治療項目應明確指征并完備審批手續(xù)，對于實行自負比例的項目，需按比例收取費用。三、藥房管理1.嚴格按照藥品采購供應制度進行藥品采購工作。2.劃價工作需準確無誤，確?；颊哂盟庂M用合理。3.醫(yī)保用藥需占醫(yī)院藥品目錄的一定比例，并嚴禁串換藥品或銷售無醫(yī)師簽名處方的藥品。四、財務(wù)管理1.認真核對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡等信息，嚴格把關(guān)掛號、收費等環(huán)節(jié)，確保按照市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理要求準確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.配備專人負責與市醫(yī)保中心進行醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定及時提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項目需及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報審批。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，嚴格控制各項相關(guān)指標，并正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5.對收費操作中發(fā)現(xiàn)的問題需及時處理并做好相關(guān)處理記錄。6.參保人員出院結(jié)帳后如需查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務(wù)部門需