醫(yī)學(xué)教材 大承氣湯與急性高脂血癥性胰腺炎

大承氣湯在重癥高脂血癥胰腺炎治療中的一些體會

福州總院急診科黃家財急性胰腺炎分級(2014)

輕癥不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)。重癥中型伴有一過性(≤48h)的器官功能障礙。如壞死組織合并感染，死亡率增高。重型占AP的5％一10％，伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。高脂血癥胰腺炎HIAP發(fā)病機制高濃度甘油三酯血液處于高凝狀態(tài)，使胰腺內(nèi)微循環(huán)障礙，微血栓形成，導(dǎo)致細胞自身消化，損害全身血管內(nèi)皮，繼而出現(xiàn)MODS。HIAP重型胰腺炎發(fā)病率明顯高于NHIAP患者。后期死亡多因腸粘膜屏障破壞菌群移位導(dǎo)致胰周感染。黎院士發(fā)現(xiàn)HIAP門靜脈血栓發(fā)生率16.2%，也是重要死亡原因之一。大承氣湯厚樸半斤(24g)枳實五枚(12ｇ)大黃四兩(12ｇ)芒硝三合(9ｇ)水煎先煎厚樸、枳實后下大黃芒硝溶服方解君大黃瀉其實臣芒硝潤其燥佐厚樸除其滿枳實消其痞使人參、柴胡、生地、黨參等功用

主治峻下熱結(jié)

陽明腑實證。熱結(jié)旁流。里熱實證之熱厥、痙病、發(fā)狂。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，日晡潮熱，神昏譫語，手足讖然汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。熱結(jié)旁流，下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅硬有塊。里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

大承氣湯用法

以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一、兩沸，分溫再服。得下，余勿服。1斗=10升1升=200ml

現(xiàn)代煎煮方法：先煮厚樸、枳實30分鐘，大黃后下15分鐘，芒硝溶服。用方要點：以痞、滿、燥、實及苔黃、脈實為依據(jù)。使用注意：1、體虛慎用。2、中病即止。隨證加減：氣虛，加人參適量；津虧，加玄參、生地。大黃藥理瀉下大黃酚、番瀉苷、大黃素、蘆薈大黃素番瀉苷回腸以下細菌代謝為大黃酸蒽酮發(fā)揮瀉下作用，不影響小腸和結(jié)腸近端的運動所以不影響營養(yǎng)物質(zhì)在小腸內(nèi)的吸收。證實大黃除邪不傷正氣。炮制后熟大黃蒽酮被氧化，瀉下效果被減弱小量大黃鞣質(zhì)能引起便秘大黃藥理解熱抗炎、免疫調(diào)節(jié)降低感染患者PGE2和cAMP水平短期使用可以增強免疫，長期使用抑制細胞免疫和體液免疫，使免疫器官萎縮大黃藥理短期使用保護胃黏膜促進胰液排泄，抑制胰酶活性促進膽汁排泄長期口服小劑量大黃改善慢性腎衰降低尿素氮大黃藥理大黃酸、大黃素抑制菌糖體中間產(chǎn)物的氧化和脫氫，并與DNA結(jié)合，干擾DNA模版功能抑制蛋白質(zhì)和核酸的合成。對各種細菌、真菌、病毒、乙肝、阿米巴都有抑制和殺滅。降壓，降脂止血使凝血時間縮短，促進血小板生成抗變態(tài)反應(yīng)雌激素作用抗癌增白芒硝瀉下滲透性瀉劑增加腸管內(nèi)液體3g和大黃1g瀉下相當(dāng)興奮腸蠕動抗炎抑制血管通透性減少中重度腹膜炎滲出，不抑制輕癥腹膜炎的滲出厚樸厚樸酚調(diào)節(jié)腸功能和抗應(yīng)激性潰瘍預(yù)防出血中樞抑制作用抑制皮層異常放電，抑制腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，抑制痙攣，對外周有輕度肌肉松弛作用降壓抗血小板聚集提高免疫、抗過敏、抗肝損害抗菌、抗病毒、抗真菌、抗癌枳實雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌功能可以降低平滑肌張力和解痙，同時可增強蠕動使子宮收縮增強升壓、強心利尿、保護血管鎮(zhèn)痛退熱大承氣湯在HIAP中作用抑制胰酶分泌降血脂保護血管內(nèi)皮改善循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)?？咕鷾p輕局部及腹腔炎癥滲出。大承氣湯在HIAP中作用大承氣湯從藥理到臨床實踐發(fā)現(xiàn)能從HIAP各個致病環(huán)節(jié)進行強有力的干預(yù)。早期的攻里通下可以大幅度減少腸道菌群數(shù)量，保護腸道粘膜，維持免疫平衡，減輕腹內(nèi)壓，使重癥胰腺炎不經(jīng)過感染期直接進入恢復(fù)期，由此降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)典改良厚樸24g枳實12ｇ大黃12ｇ芒硝9ｇ厚樸、枳實加約500ml水小火煮20分鐘生大黃加入再煮15分鐘藥液過濾后加入芒硝攪拌厚樸20g枳實20ｇ大黃20ｇ芒硝20ｇ使用時機下不厭早，越早越好使用劑量第一天最多4劑灌腸不算使用療程見中藥排出后視情況可間斷使用2周使用渠道口服可耐受盡量口住院37天空腸管放置時間30天151013

共住院3+20空腸管3+5住院8天，未插胃管及空腸管1312共住院14天未插胃管及空腸管住院2天HIAP治療個人體會液體復(fù)蘇、清潔腸道、抗凝盡早進行。大承氣湯除了清潔腸道，也可視為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的一部分。重癥重型大承氣湯療程可延長2周以上，間斷用小承氣