護理記錄書寫規(guī)范

DB23/TXXXX—XXXX

養(yǎng)老機構護理記錄規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構護理記錄的術語和定義、通用要求、記錄項目與要求及質(zhì)量考評等。

本文件適用于養(yǎng)老機構護理記錄的規(guī)范與管理，也適用于護理服務證據(jù)的展示。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T168-2021養(yǎng)老機構老年人健康檔案管理規(guī)范

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

護理記錄

養(yǎng)老機構服務人員按機構要求對入住服務對象提供護理服務時準確、客觀記錄服務過程所形成的、

文字、符號、圖表等資料的總和。主要包括養(yǎng)老護理員交接班記錄簿、翻身記錄、照護記錄、胰島素注

射管理記錄、醫(yī)生巡診記錄。

4通用要求

4.1對每一位入住老人的護理服務均應形成護理記錄。

4.2護理記錄應符合客觀、真實、準確、及時、完整、可追溯的原則。

4.3書寫應規(guī)范，字跡工整、清晰，使用專業(yè)術語，語句通順，內(nèi)容連貫，標點正確，無濫用簡化字等

現(xiàn)象。

4.4出現(xiàn)錯字時，不應隨意涂改，應當用雙橫線劃在錯字上，并在劃線的錯字上方用同色筆更正并簽全

名，保留原紀錄清晰可辨。

4.5記錄中需要服務人員、老年人或家屬簽名時，應由本人親自簽署，蓋章無效，有帶教教員的，帶教

教員也需簽名。

4.6應用藍黑墨水、碳素墨水等書寫，涉及到白班、夜班，宜用不同顏色筆進行區(qū)分。

4.7其余符合MZ/T168-2021的要求。

5記錄項目與要求

5.1養(yǎng)老護理員交接班記錄簿

5.1.1特殊老年人在第一欄內(nèi)書寫姓名、診斷、生命體征及測量時間，異常情況、處理方法及結果。

1

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5.1.2記錄新入院、轉入、返院老年人的姓名、性別、年齡、時間、身體狀況、用藥情況，并交代

下一班應注意的事項。

5.1.3一般老年人應報告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

5.1.4房間巡查應記錄巡視頻次和時間。

5.1.5安全巡查應記錄公共安全和消防安全。每日檢查記錄一次。

5.1.6食品檢查應記錄老年人食品有無過期、腐爛等情況。每周檢查記錄一次。

5.1.7藥品檢查應記錄老年人藥品有無過期、變質(zhì)等情況，每周檢查記錄一次。

5.1.8養(yǎng)老護理員交接班記錄夜班用紅色筆書寫。

5.1.9記錄示例參見附錄A

5.2翻身記錄

5.2.1應記錄日期、翻身時間，臥位姿勢（左側臥位、右側臥位、仰臥位、其它臥位），皮膚情

況（正常、壓紅、水皰、破潰、其它）。

5.2.2一般老年人以左側臥位、右側臥位、仰臥位為主，在表格對應欄內(nèi)打√即可。

5.2.3特殊老年人需要擺放其它臥位時，在其它欄內(nèi)書寫對應的體位，如俯臥位、半坐臥位、端

坐位、頭低足高位、頭高足低位、胸膝臥位、截石位。

5.2.4如實記錄皮膚情況，如果是自帶褥瘡在備注欄內(nèi)標明。

5.2.5翻身記錄由值班養(yǎng)老護理員用藍色筆書寫。

5.2.6記錄示例參見附錄B

5.3照護記錄

5.3.1應記錄基本服務項目的完成情況。當日老年人不需要服務或未服務的項目，可以不記錄。

5.3.2每月一張表格，月底結束時老年人或家屬進行評價并簽字。

5.3.3照護記錄由養(yǎng)老護理員完成工作后書寫。

5.3.4記錄示例參見附錄C

5.4胰島素注射管理記錄

5.4.1應記錄日期、姓名、房間/床號、胰島素名稱（在相應的空格里打√）、注射時間、注射部

位（在相應的空格里打√）、劑量、注射人。

5.4.2認真填寫每個人注射的胰島素名稱，并且要反復核對。

5.4.3每次準確記錄胰島素的注射部位如臍周、大腿外側、上臂外側或臀部。

5.4.4準確填寫注射胰島素劑量。

5.4.5記錄示例參見附錄D

5.5醫(yī)療巡診記錄

5.5.1記錄病情變化及處理（包括一般情況、癥狀、體征、輔助檢查結果、醫(yī)囑處理等）。

5.5.2生命體征、病情描述準確，處置及時，連續(xù)性強。

5.5.3記錄治療經(jīng)過和治療效果。

5.5.4巡診記錄第一頁寫滿需續(xù)頁時，續(xù)頁可以不填寫區(qū)域、床號、姓名、診斷等。

5.5.5記錄示例參見附錄E

6質(zhì)量考評

2

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6.1應建立護理記錄的管理制度，規(guī)定相應人員的崗位職責。

6.2應開展護理記錄書寫要求的培訓，提高對護理記錄在展示服務質(zhì)量及避責等方面的認識。

6.3應進行自查、定期或不定期檢查，檢驗是否滿足第5章的有關要求。

6.4檢查包括并不限于：

a)記錄內(nèi)容是否完整，無缺項；

b)生命體征、病情觀察描述準確；

c)語言精練，使用醫(yī)學術語，避免口語化；

d)記錄人簽全名并清晰可認；

e)巡視記錄按要求時間記錄，頻次符合規(guī)定；

f)字跡工整，頁面清潔整齊，無污漬，無涂改，無錯別字。

3

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A

A

附錄A

（資料性）

養(yǎng)老護理員交接班記錄簿

表A.1養(yǎng)老護理員交接班記錄簿

年月日區(qū)域：

班別原有入院轉入轉出返院住院請假出院死亡現(xiàn)有重癥空床簽名

白班

夜班

白班：夜班：

巡視時間：08：□10：□12：□14：□16：□18：□20：□21：□22：□23：□

00：□01：□02：□03：□04：□05：□06：□專護：□

食品檢查：過期變質(zhì)腐爛無其它：

藥品檢查：過期變質(zhì)無其它：

安全巡查：正常異常其它：

4

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B

B

附錄B

（資料性）

翻身記錄

表B.1翻身記錄

區(qū)域：床號：姓名：性別：年齡：護理級別：

項目臥位皮膚情況

左側右側仰臥執(zhí)行者備注

其它正常壓紅水泡破潰其它

翻身時間臥位臥位位

C

C

5

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附錄C

（資料性）

照護記錄

表C.1自理老年人照護記錄

年月區(qū)域：房間號：姓名：性別：年齡：風險防范：

組

項目居室督協(xié)協(xié)協(xié)清織

室內(nèi)整清督督促助助助潔翻參責檢

衛(wèi)物理洗促促洗/理剪床曬加

督任查

生品床衣洗服頭促發(fā)指上被院

清消鋪物漱藥洗洗剃趾用褥內(nèi)人者

潔毒腳澡須甲品活

日期動

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

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25

26

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29

30

31

家屬或老人評價：家屬或老人簽名：

6

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表C.2半自理老年人照護記錄

年月區(qū)域：房間號：姓名：性別：年齡：風險防范：

項戶

外

目

居室協(xié)協(xié)協(xié)清日協(xié)

室內(nèi)助協(xié)協(xié)協(xié)助協(xié)理助潔照翻協(xié)助康責檢

衛(wèi)物穿助助助洗助發(fā)剪床一曬助會復

生品脫洗進服頭洗剃指上小被大陰訓任查

清消衣漱食藥洗澡須趾用時褥小護練

水便人者

潔毒物腳甲品/二理

日小

時

期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

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15

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17

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20

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28

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30

31

家屬或老人評價：家屬或老人簽名：

7

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表C.3全失能老年人照護記錄

年月區(qū)域：房間號：姓名：性別：年齡：風險防范：

項

居室?guī)拖辞鍛?/p>

目室內(nèi)助幫幫協(xié)頭協(xié)理剪潔外翻口會康責檢

衛(wèi)物穿助助助洗助發(fā)指床日曬腔陰復

生品脫洗進服腳大剃趾上照被護護訓任查

清消衣漱食藥洗小須甲用一褥理理練

潔毒物水澡便品小人者

日時

期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

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23

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25

26

27

28

29

30

31

家屬或老人評價：家屬或老人簽名：

8

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表C.4專護老年人照護記錄

年月區(qū)域：房間號：姓名：性別：年齡：風險防范：

項

戶

居室?guī)拖辞?/p>

目幫協(xié)外檢責

室內(nèi)助幫助頭助理剪潔日翻口會康

衛(wèi)物穿助進喂洗大發(fā)指床照身腔陰復查任

生品脫洗食藥腳小剃趾上一扣護護訓

清消衣漱水洗便須甲用小背理理練者人

日潔毒物澡品時

期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

家屬或老人評價：家屬或老人簽名：

9

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D

F

附錄D

（資料性）

胰島素注射記錄

表D.1胰島素注射記錄

胰島素名稱注射部位

注射劑量

日/月姓名房間/床號大腿上臂注射人

時間臍周臀部(U)

外側外側

備注：胰島素名稱與注射部位，在相應項打“√”。

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E

G

附錄E

（資料性）

醫(yī)生巡診記錄

表E.1醫(yī)生巡診記錄

區(qū)域床號姓名性別年齡

診斷

簽名：

日期：

11

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參考文獻

[1]《養(yǎng)老機構管理辦法》中華人民共和國民政部令第49號

[2]《醫(yī)療機構病歷管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號

[3]《病歷書寫基本規(guī)范》京衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]51號

12

ICS03.080.

CCSA20

23

黑龍江省地方標準

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養(yǎng)老機構護理記錄規(guī)范

在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

黑龍江省市場監(jiān)督管理局??發(fā)布

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養(yǎng)老機構護理記錄規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構護理記錄的術語和定義、通用要求、記錄項目與要求及質(zhì)量考評等。

本文件適用于養(yǎng)老機構護理記錄的規(guī)范與管理，也適用于護理服務證據(jù)的展示。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T168-2021養(yǎng)老機構老年人健康檔案管理規(guī)范

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

護理記錄

養(yǎng)老機構服務人員按機構要求對入住服務對象提供護理服務時準確、客觀記錄服務過程所形成的、

文字、符號、圖表等資料的總和。主要包括養(yǎng)老護理員交接班記錄簿、翻身記錄、照護記錄、胰島素注

射管理記錄、醫(yī)生巡診記錄。

4通用要求

4.1對每一位入住老人的護理服務均應形成護理記錄。

4.2護理記錄應符合客觀、真實、準確、及時、完整、可追溯的原則。

4.3書寫應規(guī)范，字跡工整、清晰，使用專業(yè)術語，語句通順，內(nèi)容連貫，標點正確，無濫用簡化字等

現(xiàn)象。

4.4出現(xiàn)錯字時，不應隨意涂改，應當用雙橫線劃在錯字上，并在劃線的錯字上方用同色筆更正并簽全

名，保留原紀錄清晰可辨。

4.5記錄中需要服務人員、老年人或家屬簽名時，應由本人親自簽署，蓋章無效，有帶教教員的，帶教

教員也需簽名。

4.6應用藍黑墨水、碳素墨水等書寫，涉及到白班、夜班，宜用不同顏色筆進行區(qū)分。

4.7其余符合MZ/T168-2021的要求。

5記錄項目與要求

5.1養(yǎng)老護理員交接班記錄簿

5.1.1特殊老年人在第一欄內(nèi)書寫姓名、診斷、生命體征及測量時間，異常情況、處理方法及結果。

1

DB23/TXXXX—XXXX

5.1.2記錄新入院、轉入、返院老年人的姓名、性別、年齡、時間、身體狀況、用藥情況，并交代

下一班應注意的事項。

5.1.3一般老年人應報告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。

5.1.4房間巡查應記錄巡視頻次和時間。

5.1.5安全巡查應記錄公共安全和消防安全。每日檢查記錄一次。

5.1.6食品檢查應記錄老年人食品有無過期、腐爛等情況。每周檢查記錄一次。

5.1.7藥品檢查應記錄老年人藥品有無過期、變質(zhì)等情況，每周檢查記錄一次。

5.1.8養(yǎng)老護理員交接班記錄夜班用紅色筆書寫。

5.1.9記錄示例參見附錄A

5.2翻身記錄

5.2.1應記錄日期、翻身時間，臥位姿勢（左側臥位、右側臥位、仰臥位、其它臥位），皮膚情

況（正常、壓紅、水皰、破潰、其它）。

5.2.2一般老年人以左側臥位、右側臥位、仰臥位為主，在表格對應欄內(nèi)打√即可。

5.2.3特殊老年人需要擺放其它臥位時，在其它欄內(nèi)書寫對應的體位，如俯臥位、半坐臥位、端

坐位、頭低足高位、頭高足低位、胸膝臥位、截石位。

5.2.4如實記錄皮膚情況，如果是自帶褥瘡在備注欄內(nèi)標明。

5.2.5翻身記錄由值班養(yǎng)老護理員用藍色筆書寫。

5.2.6記錄示例參見附錄B

5.3照護記錄

5.3.1應記錄基本服務項目的完成情況。當日老年人不需要服務或未服務的項目，可以不記錄。

5.3.2每月一張表格，月底結束時老年人或家屬進行評價并簽字。

5.3.3照護記錄由養(yǎng)老護理員完成工作后書寫。

5.3.4記錄示例參見附錄C

5.4胰島素注射管理記錄

5.4.1應記錄日期、姓名、房間/床號、胰島素名稱（在相應的空格里打√）、注射時間、注射部

位（在相應的空格里打√）、劑量、注射人。

5.4.2認真填寫每個人注射的胰島素名稱，并且要反復核對。

5.4.3每次準確記錄胰島素的注射部位如臍周、大腿外側、上臂外側或臀部。

5.4.4準確填寫注射胰島素劑量。

5.4.5記錄示例參見附錄D

5.5醫(yī)療巡診記錄

5.5.1記錄病情變化及處理（包括一般情況、癥狀、體征、輔助檢查結果、醫(yī)囑處理等）。

5.5.2生命體征、病情描述準確，處置及時，連續(xù)性強。

5.5.3記錄治療經(jīng)過和治療效果。

5.5.4巡診記錄第一頁寫滿需續(xù)頁時，續(xù)頁可以不填寫區(qū)域、床號、姓名、診斷等。

5.5.5記錄示例參見附錄E

6質(zhì)量考評

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