2024年醫(yī)院多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度（二篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)院多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度一、醫(yī)療質(zhì)量與安全涵蓋醫(yī)院的各個(gè)層面，各質(zhì)量管理職能部門明確各自職責(zé)，既獨(dú)立運(yùn)作又協(xié)同合作，確保醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與后勤安全建設(shè)并重，以保障患者安全為核心。二、各部門定期依據(jù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)采取糾正和預(yù)防措施，并匯總報(bào)告給主管副院長(zhǎng)。對(duì)于重大安全問題，將在院周會(huì)上強(qiáng)調(diào)，以提高全院的警覺性，消除潛在威脅，確保安全無虞。三、每季度實(shí)施一次全院范圍的聯(lián)合檢查（以內(nèi)部審計(jì)形式進(jìn)行），并進(jìn)行詳細(xì)記錄，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行全面分析和總結(jié)，形成專業(yè)的審核報(bào)告。四、每季度召開跨部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)會(huì)議（由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持，包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等相關(guān)科室主任或負(fù)責(zé)人參與），報(bào)告診療服務(wù)流程中的不足，提出改進(jìn)建議和協(xié)調(diào)策略。多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度：一、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院務(wù)等部門共同負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理的協(xié)調(diào)工作。二、各部門需清晰界定自身職責(zé)和任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的質(zhì)量安全監(jiān)管，并進(jìn)行監(jiān)督、執(zhí)行和檢查。三、依據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、措施、效果、評(píng)估及信息反饋，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的質(zhì)量管理。四、嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保質(zhì)量管理的合規(guī)性。五、監(jiān)督并檢查醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的質(zhì)量安全實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，確保問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。六、每季度進(jìn)行一次聯(lián)合檢查，召開一次協(xié)調(diào)會(huì)議，對(duì)醫(yī)護(hù)技質(zhì)量進(jìn)行信息分析與評(píng)估，確保工作記錄的完整性和準(zhǔn)確性。七、針對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量安全問題，制定并實(shí)施改進(jìn)措施，通過協(xié)調(diào)機(jī)制和程序，有效解決問題，持續(xù)優(yōu)化工作流程。2024年醫(yī)院多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理協(xié)調(diào)規(guī)定為確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，本院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由相關(guān)副院長(zhǎng)主持，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科室主任。為強(qiáng)化各部門在醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中的協(xié)同與協(xié)調(diào)，特制定以下規(guī)定：1.醫(yī)療質(zhì)量管理在相關(guān)副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科全面負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管與管理工作。醫(yī)務(wù)科定期和不定期進(jìn)行全院質(zhì)量檢查，特別關(guān)注病歷規(guī)范、合理檢查、診斷、用藥、臨床用血、知情告知和處方規(guī)范等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)建議和策略。2.醫(yī)院每季度組織一次醫(yī)療質(zhì)量管理工作會(huì)議，各部門分享質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的經(jīng)驗(yàn)，討論并分析存在的質(zhì)量問題，提出具體整改方案，并評(píng)估執(zhí)行效果。3.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行深入研究和分析，形成書面記錄，通過醫(yī)療質(zhì)量通訊發(fā)布至各科室。同時(shí)，負(fù)責(zé)解答質(zhì)控工作中的相關(guān)疑問。4.各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士、技師等組成，確保醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理，定期進(jìn)行檢查、登記和考核。5.設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的日常指導(dǎo)與考核，構(gòu)建二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督與考核體系。6.建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的管理工作。7.各職能部門應(yīng)定期對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和規(guī)章制度的執(zhí)行，上級(jí)醫(yī)師的查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師的“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。8.相關(guān)副院長(zhǎng)應(yīng)協(xié)調(diào)職能部門和科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前、突擊性及夜間查房，以督促質(zhì)量管理工作。9.醫(yī)療質(zhì)量檢查小組應(yīng)定期和不定期進(jìn)行科室交叉檢查與考核。10.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)分析檢查考核結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，提出整改意見，及時(shí)反饋給臨床