臨床醫(yī)學(xué)課件 肺炎佝僂病麻疹

小兒肺部感染性疾病急性氣管-支氣管炎臨床表現(xiàn)鼻塞、流涕咳嗽、咳痰發(fā)熱嘔吐、腹瀉兩肺不固定的干性羅音X片：正?；蚍渭y理增粗

肺炎是兒科的一種常見疾病世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3~1/4

中國小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%~56.2%,是小兒死亡的第一位原因肺炎肺炎臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)全身癥狀:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀肺炎臨床表現(xiàn)體征：鼻翼煽動、三凹征紫紺(cyanosis)肺部固定中細(xì)濕啰音(widespreadrales)按病理分類按病程分類按病情分類按病原體分類按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎分類(Classification)肺炎根據(jù)病原來源分類社區(qū)獲得性肺炎CAP(communityacquiredpneumonia)指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎院內(nèi)獲得性肺炎HAP(hospitalacquiredpneumonia)

住院后48小時后發(fā)生的肺炎肺炎根據(jù)病理分類大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎肺炎根據(jù)病程分類急性：<1個月遷延性：1—3月慢性：>3個月肺炎根據(jù)病情分類輕癥：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀重癥：除有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀以外，其他系統(tǒng)也受累，并伴有全身中毒癥狀肺炎根據(jù)病原體分類病毒性肺炎：RSV細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌真菌性肺炎：白色念珠菌支原體肺炎：肺炎支原體衣原體肺炎：沙眼衣原體原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲非感染病因引起的肺炎：吸入性、墜積性，過敏性重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦?。▏?yán)重缺氧時出現(xiàn)腦水腫，嗜睡、凝視、驚厥、前囟膨隆及腦膜刺激征）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：血壓下降，四肢發(fā)涼，皮膚粘膜及消化道出血支氣管肺炎多見于1歲以內(nèi)的小兒兒童肺炎中發(fā)病率最高多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時支氣管肺炎嬰幼兒肺炎的高危因素:營養(yǎng)不良維生素D缺乏性佝僂病免疫缺陷貧血先天性心臟病支氣管肺炎病因發(fā)達國家以病毒為主：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒發(fā)展中國家以細(xì)菌為主：肺炎鏈球菌近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺

支氣管肺炎實驗室檢查：外周血檢查：白細(xì)胞總數(shù)增高或正常CRP升高病原學(xué)檢查：細(xì)菌學(xué)檢查：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)病毒學(xué)檢查：病毒分離、雙份血清抗體肺炎支原體檢查：冷凝集實驗X線檢查：兩肺小斑片狀陰影并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大泡以上三種并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。鑒別診斷支氣管異物：異物吸入史，嗆咳肺不張，肺氣腫支氣管哮喘：持續(xù)性咳嗽，肺氣腫過敏史，氣管舒張劑有效肺結(jié)核：結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗陽性胸片不同病原體肺炎的臨床特點金黃色葡萄球菌肺炎：起病急，弛張熱，中毒貌明顯咳嗽、呼吸困難，皮疹肺部體征出現(xiàn)早并發(fā)膿胸、膿氣胸白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高不同病原體肺炎的臨床特點呼吸道合胞病毒性肺炎：多見于1歲以內(nèi)低熱或中等度發(fā)熱喘憋，呼吸道梗阻肺部聽診聞及喘鳴音白細(xì)胞正?；蚱筒煌≡w肺炎的臨床特點腺病毒肺炎：急驟起病，進展快高熱，稽留熱頻咳，呼吸困難，發(fā)紺肺部體征出現(xiàn)晚X線表現(xiàn)較早不同病原體肺炎的臨床特點肺炎支原體肺炎：學(xué)齡前兒童發(fā)病較多疾病緩慢刺激性咳嗽肺部體征不明顯肺外表現(xiàn)治療

(Treatment)一般治療控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥治療原則一般治療1.加強護理2.保持呼吸道通暢3.液體療法4.支持治療病毒感染：無特效抗病毒藥常用有三氮唑核苷、干擾素控制感染1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、血管活性藥物5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物對癥治療原則：據(jù)病原菌選用敏感藥物；早用、足量、療程足；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥；選擇在下呼吸道呈高濃度的藥物。

常用抗生素：青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類療程：普通細(xì)菌：1~2周或體溫正常后5~7天，或臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌：3~4周或體溫正常后2~3周；肺炎支原體:2~3周;細(xì)菌感染糖皮質(zhì)激素應(yīng)用嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭全身中毒癥狀重合并感染中毒性休克腦水腫療程3-5天

小兒腹瀉

InfantileDiarrhea

定義是一組由多種病原體或多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，亦稱腹瀉病是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.流行病學(xué)占兒科總住院人數(shù)的12%--24%農(nóng)村發(fā)病率高于城市發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)夏秋季發(fā)病最多嬰幼兒體質(zhì)（易感因素）胃腸道發(fā)育不成熟，酶活性低，但營養(yǎng)需要相對多，胃腸道負(fù)擔(dān)重肝、腎、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育未完善，調(diào)節(jié)機能較差機體防御功能差胃酸低，對胃內(nèi)細(xì)菌殺滅能力弱IgM、IgA、sIgA低正常腸道菌群未建立人工喂養(yǎng)體液分布異于成人，細(xì)胞外液比例高，水分代謝旺盛兒童體液平衡特點不同年齡的體液分布（占體重的%）總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡血漿間質(zhì)液新生兒78637351歲70525402~14歲6552040成人55~60510~1540~45InfectedAnimalInfectedPersonWaterSusceptiblepersonFood腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周

2月慢性：>2月輕度腹瀉重度腹瀉病因（一）非感染性：喂養(yǎng)不當(dāng)：多為人工喂養(yǎng)，過早喂給大量淀粉或脂肪類食品過敏：牛奶或大豆其他：雙糖酶缺乏，氣候變化病因（二）感染性：病毒感染：輪狀病毒，諾沃克病毒細(xì)菌感染：大腸桿菌，空腸彎曲菌，沙門氏菌，痢疾真菌感染：白色念珠菌寄生蟲：藍氏賈第鞭毛蟲，阿米巴原蟲腸道外感染：上呼吸道感染，肺炎，敗血癥等臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：主要為胃腸道癥狀，無明顯中毒癥狀，體溫正?；虻蜔?，無脫水癥狀。重型腹瀉：多由腸道內(nèi)感染引起。伴有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀。臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛臨床表現(xiàn)（一）胃腸道癥狀：嘔吐大便頻繁，每日10余次，量多，蛋花湯樣，水樣，可伴黏液臨床表現(xiàn)（二）脫水：指水和電解質(zhì)均丟失，由于吐瀉和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少。脫水程度：輕度脫水，中度脫水，重度脫水脫水性質(zhì)：等滲性脫水，低滲性脫水，高滲性脫水脫水口訣兩干，量少，兩凹，一多

兩干：皮膚干，嘴唇干

量少：尿少，淚少

兩凹：眼眶凹，前囟凹

一多：飲水多

臨床表現(xiàn)（三）代謝性酸中毒：精神萎靡，口唇櫻紅，呼吸深快低鉀血癥：嘔吐、腹瀉丟失大量鉀，進食少，鉀攝入不足四肢無力，腹脹，心音低鈍低鈣、低鎂血癥：腹瀉時大量丟失，吸收減少喉痙攣，驚厥實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞大便檢查：常規(guī)，培養(yǎng)生化檢查：血電解質(zhì)，血氣分析鑒別診斷生理性腹瀉消化吸收障礙細(xì)菌性痢疾生理性腹瀉多見于6個月以內(nèi)滲出性體質(zhì)小兒：濕疹，虛胖生后不久即開始排黃綠色稀便，大便次數(shù)多不吐，食欲好，體重增加正常添加輔食后，大便自然恢復(fù)正常消化吸收障礙乳糖酶缺乏葡萄糖-半乳糖吸收不良失氯性腹瀉原發(fā)性膽酸吸收不良過敏性腹瀉還原糖試驗細(xì)菌性痢疾流行病，夏季多發(fā)全身癥狀重粘液膿血便里急后重大便培養(yǎng)：志賀氏痢疾桿菌治療原則護理：消毒隔離嘔吐者防止吸入減輕胃腸道負(fù)擔(dān)：暫禁食或軟食脫乳糖飲食腹瀉停止后逐漸加餐治療原則糾正水和電解質(zhì)紊亂：口服補液鹽（oralrehydrationsalt,ORS)：適于于輕度、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙的患兒。靜脈補液（先濃后淡,先鹽后糖,先快后慢，見尿補鉀），糾酸：適于中度以上脫水或吐、瀉嚴(yán)重，腹脹患兒控制腸道內(nèi)外感染：抗生素，抗病毒調(diào)節(jié)腸道菌群：微生態(tài)療法益生菌或益生原腸黏膜保護劑：蒙脫石粉遷延性和慢性腹瀉治療針對病因，切忌濫用抗生素預(yù)防治療脫水加強營養(yǎng)補充微量元素和維生素微生態(tài)療法，腸粘膜保護中醫(yī)預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，每次限一種，逐步增加對生理性腹瀉嬰兒應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)乃幬镏委燄B(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣氣候變化時，避免過冷或過熱感染性腹瀉患兒，積極治療，并消毒隔離避免長期濫用廣譜抗生素維生素D缺乏性佝僂病

VitaminDDeficiencyRickets

定義是小兒時期常見的一種營養(yǎng)性疾病。由于體內(nèi)維生素D不足，使鈣、磷代謝失常，以致正在生長的長骨骺端和骨組織礦化不全，造成以骨骼病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身慢性營養(yǎng)性疾病。維生素D的來源內(nèi)源性：人和動物皮膚中的７－脫氫膽固醇7-脫氫膽固醇---紫外線---→VitD3(皮膚)(296-310nm)1cm2皮膚在陽光下照射3小時,可產(chǎn)生20單位VitD,約相當(dāng)于1個雞蛋中D的含量.患病率:春季秋季，北方>南方，城市>郊區(qū)

維生素D的來源外源性：動物性食物：肝、蛋、乳類植物性食物：植物油、蘑菇母乳中D含量與母親受日照及是否補充D直接有關(guān),故母乳喂養(yǎng)兒也需按時補充VitD食物VitD的含量母乳1μg/L牛奶0.5~1μg

/L蛋1.75μg

/100g黃油0.75~1.5μg

/100g強化食物VitD含量AD強化奶15μg/L

嬰兒配方奶10μg

/100g奶米粉10μg

/100g

*VitD1μg=40IU維生素D的來源母體－胎兒的轉(zhuǎn)運胎兒可以通過胎盤從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25－OHD的貯存可滿足生后一段時間的生長需要早期新生兒體內(nèi)維生素D的量與母體的維生素D的營養(yǎng)狀況及胎齡有關(guān)日光皮膚合成出生VitD來源天然食物2周含量少主要來源病因儲存不足：早產(chǎn)，雙胎日光照射不足維生素D的攝入不足維生素D的需要量增加：生長速度快疾病的影響：胃腸、肝膽疾病，肝腎功能損害藥物影響：抗驚厥藥，糖皮質(zhì)激素臨床表現(xiàn)（初期）３個月左右發(fā)病神經(jīng)興奮性增高，多汗，枕禿，睡眠不安，夜驚此期常無骨骼病變血25-(OH)D下降，血鈣、磷正?；蛳陆担瑝A性磷酸酶正?；蛏愿吲R床表現(xiàn)（激期）骨骼改變(生長最快部位)運動機能發(fā)育遲緩肌肉松弛神經(jīng)系統(tǒng)病變(一)頭顱(skull)

(1)3-6個月:顱骨軟化、乒乓頭。

(2)6-12個月:方顱。(3)囟門增大,閉合延遲。(4)出牙延遲。(二)胸廓:(多見于1歲左右)

肋外翻、肋串珠、哈氏溝、雞胸、漏斗胸。(三)四肢(limbs)

(1)6月-1歲：手、足鐲.(2)>1歲.X型或O型腿.(3)病理性骨折.(四)脊柱、骨盆(spine&pelvis)

后突、側(cè)突、骨盆畸形.二.肌肉變化(muscle)

抬頭、獨坐、走路等動作發(fā)育延遲腹脹（蛙腹）、臍疝.三.神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、夜驚，多汗、枕禿.

語言發(fā)育延遲四.免疫功能低下實驗室檢查血25-(OH)D<8ug/ml，正常10-50ug/ml堿性磷酸酶：初期即升高，>30（金氏法）血鈣、磷：降低，鈣

磷<40一.臨時鈣化帶斷續(xù)、模糊、密度↓.

二.干骺端有鉤樣改變→杯口狀→

毛刷狀.

三.骨骺軟骨增寬.

四.骨皮質(zhì)脫鈣,易變形.X線表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（恢復(fù)期）癥狀減輕，肌張力恢復(fù)血清鈣磷濃度及鈣磷乘積恢復(fù)正常４－６周堿性磷酸酶恢復(fù)２－３周X線臨時鈣化帶重新出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（后遺癥期）多見于３歲以后小兒血液生化及骨骼X線正常遺留不同程度的骨骼畸形臨床分度輕度：輕微骨骼改變（顱骨軟化）中度：明顯骨骼改變（方顱、串珠肋）重度：嚴(yán)重骨骼畸形或功能障礙（“O”形或“X”形腿，脊柱畸形，病理骨折等）治療原則活動期：維生素D劑：口服，每日2000-4000IU，一個月后改預(yù)防量。重癥，肌注20-30萬IU/次鈣劑：口服，靜滴恢復(fù)期：預(yù)防量維生素D400-800IU/d后遺癥期：無需藥物治療，骨骼畸形需外科手術(shù)矯正預(yù)防圍生期：妊娠后期適量補充VitD（800IU/日）嬰幼兒期：堅持戶外活動，日光浴1-2小時/日早產(chǎn)兒，低出生體重兒生后2周開始補充VitD800IU/日，3個月后改預(yù)防量。足月兒生后2周開始補充VitD400IU/日，至2歲。麻疹

measles定義是由麻疹病毒引起的急性出疹性傳染病，具有高度的傳染性臨床特點：發(fā)熱，上呼吸道炎，結(jié)膜炎，口腔粘膜斑，皮膚特殊性斑丘疹病原學(xué)麻疹病毒：RNA病毒，屬副粘病毒科在前驅(qū)期和出疹期內(nèi)，可在鼻分泌物、血和尿中分離到麻疹病毒病毒不耐熱，對日光和消毒劑敏感，在低溫中能長期保存病毒耐寒，在低溫下存活較久流行病學(xué)麻疹病毒存在于患者前驅(qū)起期和出疹期的眼結(jié)膜、鼻、咽、氣管分泌物、血和尿中麻疹患者、亞臨床型帶毒者是唯一的傳染源從接觸后7天至出疹后5天內(nèi)均有傳染性傳播途徑：帶菌者的飛沫，污染的衣物易感者接觸后90%以上均可發(fā)病病后免疫力持久，大多終身免疫臨床表現(xiàn)（潛伏期）6-18天不等，一般為10-12天低熱，精神萎靡，煩躁不安臨床表現(xiàn)（前驅(qū)期）從發(fā)熱至出疹，一般為3-4天發(fā)熱：低，中度發(fā)熱上呼吸道炎癥：流涕，噴嚏，干咳，眼結(jié)膜充血，流淚，畏光（麻相），Stimson線麻疹黏膜斑（Koplik斑）：出疹前24-48小時出現(xiàn)，下臼齒部位的頰黏膜上的灰白色小點，在出疹后消失臨床表現(xiàn)（出疹期）發(fā)熱3-4天后出現(xiàn)皮疹出疹順序：耳后面部軀干四肢手掌足底皮疹：玫瑰色斑丘疹，高出皮面，疹間皮膚正常高熱咳嗽加劇，肺紋理增多

臨床表現(xiàn)（恢復(fù)期）出疹后3-5天疹退疹退順序同出疹疹退處有糠麩樣脫屑，留有棕色色素沉著，1-2周后完全消失體溫恢復(fù)正?？谠E

鼻涕眼淚臉上掛（卡他癥狀明顯）高熱哭鬧不說話（發(fā)熱及精神狀態(tài)）戴帽穿衣出疹子（出疹順序）