臨床醫(yī)學課件 肝硬化

肝硬化

肝硬化（CirrhosisofLiver）是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學上有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。

引起肝硬化的病因很多，在我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國外以酒精中毒多見。①病毒性肝炎（約占60％-80％)

主要為乙型、丙型和丁型病毒②慢性酒精中毒（我國約占15％)

乙醇、乙醛

每日攝入酒精80g達10年以上

【病因】③膽汁淤積④肝靜脈回流受阻縮窄性心包炎、Buddchiari綜合癥⑤工業(yè)毒物或藥物⑥遺傳代謝性疾病：肝豆狀核變性（銅沉積）血色?。ㄨF質(zhì)沉著）α1-抗胰蛋白酶缺乏癥和半乳糖血癥⑦非酒精性脂肪性肝炎約20%的可發(fā)展為肝硬化,70%不明原因肝硬化可能由其引起⑧免疫紊亂：自身免疫性肝炎⑨血吸蟲?、庠虿幻鳎弘[源性肝硬化，5%-10%【病因】【發(fā)病機制】

①廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。②殘存肝細胞不沿原支架排列再生

再生結(jié)節(jié)。③自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束(纖維間隔)，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割

假小葉

④由于上述病理變化

嚴重的肝血循環(huán)障礙門靜脈高壓癥加重肝細胞的營養(yǎng)障礙

肝硬化病變的進一步發(fā)展。

【發(fā)病機制】

【病理】

根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為3型小結(jié)節(jié)性肝硬化：最為常見,<3mm大結(jié)節(jié)性肝硬化:>3mm-5cm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：此型亦很常見小結(jié)節(jié)性肝硬化顯示肝表面呈彌漫的顆粒狀或結(jié)節(jié)狀大結(jié)節(jié)性肝硬化顯示肝表面呈較粗大的結(jié)節(jié)狀大結(jié)節(jié)性肝硬化伴肝癌門靜脈高壓癥發(fā)生機制：門靜脈系統(tǒng)阻力增加門靜脈血流量增多分為竇前性、竇性、竇后性3大類三大臨床表現(xiàn)：

脾大

腹水

側(cè)支循環(huán)的建立和開放（對門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義）【病理生理】

1.側(cè)支循環(huán)的建立和開放門靜脈壓力＞200mmH2O，門—體側(cè)支循環(huán)建立。三支重要的側(cè)支循環(huán)：①食管和胃底靜脈曲張（胃冠狀靜脈—食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈）②腹壁靜脈曲張（臍靜脈重新開放、副臍靜脈—腹壁靜脈）③痔核形成（痔靜脈擴張，直腸上靜脈—直腸中、下靜脈）

此外，肝與隔、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈，也可相互連接。【病理生理】

2.脾大因長期淤血而大（多為輕、中度大，部分可達臍下）。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。脾功能亢進。

【病理生理】

3.腹水形成機制：①門靜脈壓力增高(超過300mmH2O)淋巴液生成過多（每日約7～11L，正常為l～3L）②低白蛋白血癥(白蛋白低于30g／L)③有效循環(huán)血容量不足④抗利尿激素分泌增多等【病理生理】

通常起病隱匿一、肝功能代償期

缺乏特異性乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹不適、上腹隱痛、輕微腹瀉等?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。

【臨床表現(xiàn)】

二、肝功能失代償期

癥狀顯著主要為肝功能減退門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)，同時可有全身多系統(tǒng)癥狀。【臨床表現(xiàn)】

（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)

1.一般情況

營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，

皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容）

可有不規(guī)則低熱、夜盲及浮腫等。2．消化道癥狀

食欲不振，厭食、惡心或嘔吐、

腹瀉，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差。

腹脹

輕度黃疸（少數(shù)有中、重度黃疸，提示

肝細胞有進行性或廣泛壞死）?！九R床表現(xiàn)】

3．出血傾向及貧血

鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑、胃腸粘膜糜爛出血等。出血傾向主要由于：

肝臟合成凝血因子的功能減退，

脾功能亢進所致血小板減少，

毛細血管脆性增加亦有關(guān)。貧血：

多由營養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下

脾功亢進和胃腸道失血等因素引起。

【臨床表現(xiàn)】

4．內(nèi)分泌紊亂肝滅能作用減弱

雌激素增多影響垂體性腺軸或垂體腎上腺皮質(zhì)軸

雄、雌激素平衡失調(diào)

男性：性欲減退、乳房發(fā)育等；

女性：有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。肝掌蜘蛛痣和（或）毛細血管擴張；DM、低血糖【臨床表現(xiàn)】

5．門靜脈高壓癥狀:

如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時，表現(xiàn)為嘔血及黑糞;

脾功能亢進可致血細胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等;

腹壁靜脈曲張【臨床表現(xiàn)】

6．腹水（最突出的臨床表現(xiàn)）

蛙狀腹、端坐呼吸和臍疝、胸水【臨床表現(xiàn)】

7.肝觸診

肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅硬，邊緣較薄。

早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無壓痛，但在肝細胞進行性壞死或炎癥時則可有輕壓痛。【臨床表現(xiàn)】

【并發(fā)癥】一、上消化道出血

最常見，病死率很高。大量嘔血或黑糞休克或誘發(fā)肝性腦病病因食管、胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍門脈高壓性胃病鑒別需作內(nèi)鏡檢查。二、肝性腦病最嚴重，最常見的死因。

三、感染肺炎、膽道感染、敗血癥等原發(fā)性腹膜炎發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。部分患者上述臨床表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病，應予注意。血常規(guī)檢查白細胞升高。腹水檢查如白細胞>500×106/L或多形核白細胞(PMN)>250×106/L，可診斷SBP，腹水細菌培養(yǎng)有助確診?！静l(fā)癥】四、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

①低鈉血癥②低鉀低氯血癥③代謝性堿中毒五、原發(fā)性肝癌六、肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome，HRS)又稱功能性腎衰竭七、肝肺綜合征(hepatopulmonarysyndrome，HPS)是指發(fā)生在嚴重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴張相關(guān)而過去無心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征為嚴重肝病、肺內(nèi)血管擴張、低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加的三聯(lián)征。八、門靜脈血栓形成【并發(fā)癥】【實驗室和其他檢查】一、血常規(guī)在代償期多正常失代償期有輕重不等的貧血脾功能亢進時白細胞和血小板計數(shù)減少二、尿常現(xiàn)代償期一般無變化有時可見膽紅素、尿膽原增加偶有蛋白、管型和血尿三、糞常規(guī)消化道出血時出現(xiàn)肉眼可見的黑便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗陽性。四、肝功能試驗代償期肝硬化(大多正?；蛴休p度異常)失代償期患者1.血清酶學：轉(zhuǎn)氨酶升高與肝臟炎癥、壞死相關(guān)。一般為輕至中度升高，以ALT升高較明顯，肝細胞嚴重壞死時則AST升高更明顯。GGT及ALP也可有輕至中度升高。2.蛋白代謝：血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白電泳顯示以r球蛋白增加為主。3.凝血酶原時間：不同程度延長，且不能為注射維生素K糾正。4.膽紅素代謝：肝儲備功能明顯下降時出現(xiàn)總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素均升高，仍以結(jié)合膽紅素升高為主?！緦嶒炇液推渌麢z查】

5.其他①反映肝纖維化的血清學指標:包括Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等，上述指標升高及其程度可反映肝纖維化存在及其程度，但要注意這些指標會受肝臟炎癥、壞死等因素影響。②失代償期可見，總膽固醇特別是膽固醇酯下降。③定量肝功能試驗:包括吲哚菁綠(ICG)清除試驗、利多卡因代謝產(chǎn)物(MEGX)生成試驗，可定量評價肝儲備功能，主要用于對手術(shù)風險的評估?！緦嶒炇液推渌麢z查】五、血清免疫學檢查1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清標記物：有助于分析肝硬化病因2.甲胎蛋白(AFP)：明顯升高提示合并原發(fā)性肝細胞癌。但注意肝細胞嚴重壞死時AFP亦可升高，但往往伴有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，且隨轉(zhuǎn)氨酶下降而下降。3.血清自身抗體測定：自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢出相應的自身抗體【如血清抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA),抗肝腎微粒體抗體（LKM1）等】。【實驗室和其他檢查】六、影像學檢查⑴

X線檢查食管靜脈曲張胃底靜脈曲張【實驗室和其他檢查】食管靜脈曲張吞鋇X線檢查所見CT和MRI檢查可顯示肝脾大腹水，尚可發(fā)現(xiàn)有無癌變。

六、影像學檢查⑵超聲顯像尚可顯示門靜脈主干、脾靜脈，超聲多普勒檢查尚能檢測門靜脈的血流速度、方向和血流量。是肝硬化是否合并原發(fā)性肝癌的重要初篩檢查?！緦嶒炇液推渌麢z查】七、內(nèi)鏡檢查可直接觀看，并發(fā)上消化道出血時可判明出血部位和病因，可進行止血治療。

【實驗室和其他檢查】正常食管內(nèi)鏡像中度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張八、肝穿刺活組織檢查疑難病例若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。九、腹腔鏡檢查可直接觀察肝、牌等改變，可用撥棒感觸其硬度直視下對病變明顯處作穿刺活組織檢查十、腹水檢查十一、門靜脈壓力測定【實驗室和其他檢查】一、診斷失代償期肝硬化的主要診斷依據(jù)是①有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史；②有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；③肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感；④肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)；⑤B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。⑥肝活組織檢查見假小葉形成（金標準）。

【診斷與鑒別診斷】二、鑒別診斷

(一）與表現(xiàn)為肝脾大的疾病鑒別血液病、某些累及肝的代謝疾病、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、肝包蟲病等（二）與引起腹水、腹部脹大疾病鑒別如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫瘤和巨大卵巢囊腫等

【診斷與鑒別診斷】（三）與肝硬化并發(fā)癥的鑒別①上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌②肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒②肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死

【診斷與鑒別診斷】

本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷。針對病因、加強一般治療，使病情緩解及延長其代償期；對失代償期患者：主要是對癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥?！局委煛恳?、一般治療（一）休息（二）飲食高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富、易消化脂肪含量不宜過多，但不必限制過嚴肝性腦病先兆——應限制或禁食蛋白質(zhì)腹水——應少鹽或無鹽禁酒及避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物

【治療】（三）支持治療靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等支鏈氨基酸、白蛋白或鮮血維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡【治療】二、抗纖維化治療目前尚無有肯定作用的藥物。治療原發(fā)病可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對病毒復制活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。【治療】三、腹水的治療基本措施應著重于改善肝臟功能（休息、加強營養(yǎng)及支持療法等）。在此基礎(chǔ)上，腹水的治療可采取以下方法：1.限制鈉、水的攝入每日攝入鈉鹽60-90mmo1/d（食鹽1.5～2.0g）；進水量限制在500-1000ml／d[有稀釋性低鈉血癥(<125mmo1/L)者]。2.利尿劑3.提高血漿膠體滲透壓：對低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，可通過提高膠體滲透壓促進腹水消退。

【治療】4.難治性腹水的治療(1)大量排放腹水加輸注白蛋白(2)腹水濃縮回輸(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）(4)肝移植【治療】四、并發(fā)癥治療1.上消化道出血(1)急性出血的治療:應采取急救措施包括：禁食、靜臥、加強監(jiān)護、迅速補充有效血容量（靜脈輸液、鮮血）以糾正出血性休克采用有效止血措施預防感染、肝性腦病等?！局委煛浚?）預防再次出血:在第一次出血后，70%的患者患者會再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應采取措施預防再出血。套扎術(shù)硬化劑注射組織膠注射治療【治療】

(3)預防首次出血:對中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預防首次出血。普萘洛爾是目前最佳選擇之一，普萘洛爾治療的