基本資質(zhì)條件現(xiàn)場核查表

—附件3現(xiàn)場核查表目錄被核查機構(gòu)名稱：序號材料名稱編號件數(shù)表一現(xiàn)場核查人員工作守則表二現(xiàn)場核查有關(guān)要求表三現(xiàn)場核查通知書表四現(xiàn)場核查組公正性及保密事項承諾表五申請人對現(xiàn)場核查的承諾表六現(xiàn)場核查會議簽到表表七現(xiàn)場核查會議內(nèi)容記錄表八專職安全評價師現(xiàn)場核查表表九注冊安全工程師現(xiàn)場核查表表十通用設(shè)備現(xiàn)場核查表表十一專用裝備現(xiàn)場核查表表十二基本資質(zhì)條件現(xiàn)場核查表表十三現(xiàn)場核查情況匯總表表十四現(xiàn)場核查結(jié)果報告表現(xiàn)場核查組組長簽字：年月日

現(xiàn)場核查人員工作守則表一一、品行端正、遵紀(jì)守法，堅持公平、公正的原則；二、嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露申請機構(gòu)的商業(yè)秘密；三、嚴(yán)格執(zhí)行核查程序、內(nèi)容，認(rèn)真履行審查職責(zé)；四、服從統(tǒng)一安排，不得挑選被核查機構(gòu)；五、核查人員及親屬與被審查機構(gòu)有工作或其他利益關(guān)系時，應(yīng)主動說明并回避；六、不得接受被核查機構(gòu)贈送的禮品、財物和宴請；七、不得參加被核查機構(gòu)安排的與審查工作無關(guān)的活動；八、核查結(jié)果未公布之前，嚴(yán)禁對外透露審查結(jié)果；九、對出具的核查材料及審查結(jié)論負(fù)責(zé)；十、自覺接受組織核查機構(gòu)和被核查機構(gòu)的監(jiān)督。

現(xiàn)場核查有關(guān)要求表二1．申請機構(gòu)的下列人員應(yīng)到會并接受現(xiàn)場核查：(1)機構(gòu)的法定代表人、負(fù)責(zé)人及各部門負(fù)責(zé)人（如申請機構(gòu)的法定代表人因故不能參加現(xiàn)場審查，應(yīng)由其本人書面授權(quán)代表參加現(xiàn)場審查）；(2)安全評價技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全評價過程控制負(fù)責(zé)人、檔案管理人員及其他相關(guān)人員等；(3)所有專職安全評價師及注冊安全工程師。2．申請機構(gòu)應(yīng)向現(xiàn)場核查組提供下列材料：(1)法人執(zhí)照正本原件；(2)辦公場地證明文件原件；(3)固定資產(chǎn)證明材料原件；(4)申請機構(gòu)的有關(guān)資質(zhì)證書、有關(guān)申請文件原件；(5)專職安全評價師職業(yè)資格、學(xué)歷、職稱等證書原件，用于認(rèn)定專業(yè)能力的證明材料原件，注冊安全工程師職業(yè)資格證、執(zhí)業(yè)證原件；(6)與專職安全評價師簽訂的勞動合同（或其他勞動關(guān)系材料證明）原件；(7)申請機構(gòu)為其專職安全評價師繳納的社會保險費證明（基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費、失業(yè)保險費、工傷保險費，事業(yè)單位的也可出具住房公積金繳存證明材料，社保證明應(yīng)有個人的社保證或社保檔案號以及當(dāng)月交納費用證明，公積金應(yīng)有單位代碼和個人代碼）(8)機構(gòu)設(shè)置文件及各類人員的任命文件原件；(9)安全評價過程控制文件；(10)各類與安全工作有關(guān)的技術(shù)文件；(11)安全評價過程控制記錄等；(12)法定代表人承諾書。3．指定專人配合現(xiàn)場核查組驗證所有通用設(shè)備及專用裝備。4.提供現(xiàn)場核查的工作場地及工作條件。5．被核查機構(gòu)不得隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，不得欺騙、賄賂核查組成員，否則依據(jù)《行政許可法》第七十八、七十九條規(guī)定處理。

現(xiàn)場核查通知書表三機構(gòu)名稱核查地點核查日期年月日申請類別資質(zhì)申請□資質(zhì)延期□變更□（申請機構(gòu)名稱）：我廳已受理你單位提交的安全評價機構(gòu)資質(zhì)申請材料?，F(xiàn)定于年月日時到你單位辦公地點（申請機構(gòu)辦公地址）進行現(xiàn)場核查，核查組工作時間：個工作日。核查組成員組長：組員：組員：請你單位根據(jù)現(xiàn)場核查要求做好現(xiàn)場核查的有關(guān)準(zhǔn)備工作。審核/審批機構(gòu)（蓋章）年月日聯(lián)系方式現(xiàn)場核查組：聯(lián)系電話：審核/審批機構(gòu):聯(lián)系電話：

現(xiàn)場核查組公正性及保密事項承諾表四一、核查過程中堅持客觀、公正、無歧視的原則，忠于職守，準(zhǔn)確記錄；二、嚴(yán)格遵守安全評價機構(gòu)資質(zhì)申請現(xiàn)場核查人員工作守則；三、嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和內(nèi)容開展工作；四、嚴(yán)格遵守保密制度以維護被核查機構(gòu)的合法權(quán)益；五、保密范圍：1．核查過程中涉及到的文件、資料、記錄；2．該機構(gòu)所完成的評價報告；3．該機構(gòu)在經(jīng)營、管理、技術(shù)方面的信息；4．該機構(gòu)的其他商業(yè)秘密。六、未經(jīng)被核查機構(gòu)同意不得向他人泄露被審查方的技術(shù)、管理、商業(yè)的秘密及與核查有關(guān)的信息。本核查組成員將嚴(yán)格遵照執(zhí)行，歡迎被核查機構(gòu)監(jiān)督執(zhí)行。承諾人簽字：年月日

申請人對現(xiàn)場核查的承諾表五一、嚴(yán)格遵守現(xiàn)場核查要求，尊重現(xiàn)場核查組成員。二、認(rèn)真履行現(xiàn)場核查中的權(quán)利和義務(wù)。三、保證現(xiàn)場核查所出示的材料、文件、證明齊全、真實、有效。四、保證本機構(gòu)工作人員中沒有在職國家公務(wù)員。五、保證機構(gòu)工作人員中沒有黨、政機關(guān)工作人員投資入股。六、保證機構(gòu)中沒有現(xiàn)役軍、警人員投資入股。七、對所簽署的現(xiàn)場核查人員工作表現(xiàn)評價結(jié)論負(fù)責(zé)。被核查機構(gòu)：（蓋章）法定代表人/委托代理人簽字：年月日

現(xiàn)場核查會議簽到表表六機構(gòu)名稱核查地點核查日期年月日申請類別資質(zhì)申請□資質(zhì)延期□變更□現(xiàn)場核查組成員核查機構(gòu)參加人員序號姓名組內(nèi)職務(wù)姓名職務(wù)1組長2組員3組員機構(gòu)參加人員（人）序號姓名部門/職務(wù)序號姓名部門/職務(wù)113214315416517618719820921102211231224

現(xiàn)場核查會議內(nèi)容記錄表七機構(gòu)名稱核查地點核查日期年月日申請類別資質(zhì)申請□資質(zhì)延期□變更□現(xiàn)場核查會議（審查組長主持）開始時間：年月日時□雙方介紹人員□介紹安全評價機構(gòu)資質(zhì)申請審查程序□介紹現(xiàn)場核查的目的、依據(jù)和范圍□介紹現(xiàn)場核查的程序和方法□確認(rèn)需進行現(xiàn)場核查的資料、設(shè)備及人員□確認(rèn)申請機構(gòu)現(xiàn)場核查的準(zhǔn)備情況□確定現(xiàn)場核查的時間安排□宣讀核查人員工作守則□宣讀核查人員保密協(xié)議□其他有關(guān)事項□申請機構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹機構(gòu)情況現(xiàn)場核查總結(jié)會議（核查組長主持）開始時間：年月日時□重申現(xiàn)場核查的目的、依據(jù)和范圍□重申保密協(xié)議□宣布核查記錄□現(xiàn)場核查總結(jié)□申請機構(gòu)質(zhì)疑□雙方確認(rèn)現(xiàn)場核查記錄被核查方確認(rèn)信息：現(xiàn)場核查組在本次現(xiàn)場核查過程中，嚴(yán)格遵守了上述規(guī)定的程序、內(nèi)容和方法，本人在此予以確認(rèn)。申請機構(gòu)法定代表人/委托代理人（簽字）：年月日核查組長（簽字）核查組成員（簽字）專職安全評價師現(xiàn)場核查表表八安全評價師簽名國家職業(yè)資格證書編號是否提供了安全評價師國家職業(yè)資格證書原件是□否□職業(yè)資格等級級是否注冊安全工程師是□否□社會保險費證明有□無□種類編號基本養(yǎng)老基本醫(yī)療失業(yè)工傷住房公積金證明有□無□編號是否提供了勞動關(guān)系證明原件是□否□是否提供了職稱證書原件是□否□專業(yè)技術(shù)職務(wù)發(fā)證單位是否提供學(xué)歷證書原件是□否□學(xué)歷畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)證號大學(xué)?？拼髮W(xué)本科碩士研究生博士研究生是否提供了用于認(rèn)定專業(yè)能力的其他證明材料原件是□否□其他證明材料的原件是否與彩色掃描件一致是□否□本人確認(rèn)以上所提供的材料及申請材料所填寫內(nèi)容真實有效，并愿意承擔(dān)出具虛假材料所帶來的一切后果。簽名：是否為在本機構(gòu)從業(yè)的專職安全評價師是□否□學(xué)歷證明中所學(xué)專業(yè)是否與申請材料一致是□否□所提供的其他證明材料能否用于認(rèn)定專業(yè)能力是□否□核查人:年月日注冊安全工程師現(xiàn)場核查表機構(gòu)名稱核查地點核查時間核查內(nèi)容姓名執(zhí)業(yè)資格證書編號執(zhí)業(yè)證編號注冊類別注冊單位核查結(jié)果合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□總體情況合計人數(shù)人所占比例%核查結(jié)論合格□不合格□核查人員機構(gòu)代表表九通用設(shè)備現(xiàn)場核查表機構(gòu)名稱核查地點核查時間審查內(nèi)容設(shè)備名稱品牌規(guī)格型號數(shù)量購置時間是否完好□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否裝備總體情況是否能滿足工作要求□是□否核查結(jié)論合格□不合格□核查人員機構(gòu)代表表十專用裝備現(xiàn)場核查表機構(gòu)名稱核查地點核查時間與該業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的專用裝備申報信息核查結(jié)果（是否屬實）裝備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否專用裝備核查意見是否足以支持開展該業(yè)務(wù)范圍工作□是□否核查結(jié)論合格□不合格□核查人員機構(gòu)代表表十一

基本資質(zhì)條件現(xiàn)場核查表表十二機構(gòu)名稱核查地點核查日期年月日核查情況記錄序號核查內(nèi)容核查查結(jié)果備注1是否具備獨立法人資格□是□否2是否提供了法人執(zhí)照證書原件□是□否3是否提供了法人相關(guān)承諾書原件□是□否4是否提供了固定資產(chǎn)證明材料原件□是□否5固定資產(chǎn)總值：萬元；是否符合規(guī)定要求□是□否6是否提供了辦公場地證明文件原件□是□否7辦公場地和檔案室面積是否符合規(guī)定要求□是□否m2+m28是否提供了原有安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書原件□是□否9原有安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書是否在有效期內(nèi)□是□否10安全評價過程控制文件是否已正常運行□是□否11是否提供了現(xiàn)場審查所要求的全部材料□是□否12專職安全評價師：人，是否符合規(guī)定要求□是□否13一、二級專職安全評價師的比例是否滿足要求□是□否14專職安全評價師是否到場接受審查□是□否15是否提供了專職安全評價師專業(yè)能力證明原件□是□否16是否提供了專職安全評價師勞動關(guān)系證明原件□是□否17是否提供了四險證明或住房公積金原件□是□否18注冊安全工程師：人，是否符合規(guī)定要求□是□否19是否提供了相關(guān)人員任命文件原件□是□否20與申請業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的專用設(shè)備是否齊備、完好□是□否21開展業(yè)務(wù)活動所需的通用設(shè)備是否齊備、完好□是□否專職技術(shù)負(fù)責(zé)人共人是否全部具有一級以上國家職業(yè)資格□是□否是否全部具有相關(guān)高級專業(yè)技術(shù)職稱□是□否核查組長簽字：年月日機構(gòu)法定代表人/委托代理人簽字：年月日

現(xiàn)場核查情況匯總表表十三機構(gòu)名稱核查地點現(xiàn)場核查于年月日時開始，被核查機構(gòu)法定代表人（委托代理人）及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人共人參加?，F(xiàn)場核查總結(jié)于年月日時開始，被審核機構(gòu)法定代表人（委托代理人）及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人共人參加?，F(xiàn)場核查于年月日時結(jié)束。核查內(nèi)容核查情況備注材料準(zhǔn)備全面□不全面□申請材料是否屬實是□否□法人性質(zhì)企業(yè)□事業(yè)□固定資產(chǎn)總值：人民幣萬元合格□不合格□法定代表人承諾情況合格□不合格□辦公場地面積（m2）：合格□不合格□檔案室面積（m2）：合格□不合格□開展業(yè)務(wù)活動所需通用設(shè)備合格□不合格□與所申報業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的專用裝備合格□不合格□專職安全評價師及注安申報人數(shù)：人合格□不合格□接受審核人數(shù)：人合格□不合格□其中一級：人；占%合格□不合格□其中二級：人；占%合格□不合格□注冊安全工程師：人；占%合格□不合格□技術(shù)支撐有□無□專職技術(shù)負(fù)責(zé)人合格□不合格□多個技術(shù)負(fù)責(zé)人時合