口腔頜面外科局部麻醉并發(fā)癥的防治（口腔頜面外科）

口腔局部麻醉并發(fā)癥的防治

李女士，23歲，由母親陪同到醫(yī)院口腔科就診。因右下第一磨牙嚴(yán)重齲壞要求拔除，醫(yī)生作局部麻醉后患者立即出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶，繼而面色蒼白，四肢冰冷，呼吸輕微困難，神志意識(shí)尚清，暫無(wú)抽搐、驚厥、全身發(fā)癢等表現(xiàn)。詢問(wèn)家屬得知，患者無(wú)全身器質(zhì)性疾病，非月經(jīng)期，但有不吃早餐習(xí)慣，身體較瘦弱，因?qū)W習(xí)緊張常焦慮失眠，麻醉前較緊張。你作為該醫(yī)生，診斷是什么？應(yīng)如何處理？臨床案例一暈厥口腔局部麻醉的并發(fā)癥

口腔局部麻醉的并發(fā)癥

大多數(shù)并發(fā)癥可以預(yù)防和避免，但有些并發(fā)癥難以預(yù)計(jì)，所以口腔局部麻醉存在一定風(fēng)險(xiǎn)1.全身并發(fā)癥暈厥(syncope)中毒反應(yīng)(toxicosisreaction)過(guò)敏反應(yīng)(allergicreaction)2.局部并發(fā)癥注射區(qū)疼痛、血腫、感染神經(jīng)損傷注射針折斷暫時(shí)性局部癥狀原因緊張、恐懼、憂慮等精神心理因素饑餓、悶熱、疲勞、體弱、疼痛等狀態(tài)頭暈、胸悶、惡心、無(wú)力面色蒼白、全身冷汗、四肢冰冷脈搏細(xì)弱、血壓下降可有短暫的意識(shí)喪失臨床表現(xiàn)在局麻藥注射過(guò)程中或注射后（一）暈厥(syncope)神經(jīng)反射引起的突發(fā)性、暫時(shí)性腦缺血缺氧而出現(xiàn)的一系列癥狀群。暈厥應(yīng)如何處理？密切觀察心率，血壓，呼吸，脈搏變化迅速放平坐椅，松解衣領(lǐng)，使呼吸通暢給予解釋和安慰安定5-10mL注射以鎮(zhèn)靜嚴(yán)重者可給予輸液、吸氧、升壓、強(qiáng)心等對(duì)癥處理做好患者麻醉前檢查和身體評(píng)估重視麻醉前解釋和思想準(zhǔn)備工作避免在空腹時(shí)進(jìn)行手術(shù)預(yù)防治療原則迅速放平坐椅，松解衣領(lǐng)，使呼吸通暢密切觀察心率，血壓，呼吸，脈搏變化給予解釋和安慰輕者一般可逐漸緩解重者可給予輸液(10%葡萄糖)、吸氧、升壓、強(qiáng)心，按壓人中穴等對(duì)癥處理（一）暈厥(syncope)神經(jīng)反射引起的突發(fā)性、暫時(shí)性腦缺血缺氧而出現(xiàn)的一系列癥狀群。原因單位時(shí)間內(nèi)注射局麻藥量過(guò)大局麻藥被快速注入血管患有重要臟器疾病對(duì)局麻藥耐受力降低興奮型：煩躁不安、多汗、多語(yǔ)、惡心、嘔吐、血壓上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉震顫、全身抽搐、驚厥抑制型：類似暈厥，出現(xiàn)頭暈、嗜睡、脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清，隨即呼吸、心跳停止（二）中毒反應(yīng)(toxicosisreaction)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)的局麻藥量過(guò)大出現(xiàn)的藥物中毒癥狀臨床表現(xiàn)注意局麻藥的毒性及一次最大用量老年、小兒、體弱及患有全身重要臟器疾病患者應(yīng)控制用藥量口腔頜面部血管豐富，局麻藥一般加入血管收縮劑，以減緩藥物吸收，減低毒性注射前要堅(jiān)持回抽無(wú)血，再緩慢注射局麻藥，避免直接注入血管預(yù)防：治療原則多數(shù)情況下中毒反應(yīng)比較輕微，有自限性，可先觀察，不必特殊處理，待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀可自行緩解中毒反應(yīng)嚴(yán)重者要及時(shí)采取吸氧、補(bǔ)液、激素及升壓藥等搶救措施發(fā)生抽搐和驚厥時(shí)，可用安定5～10mL緩慢靜脈注射（二）中毒反應(yīng)(toxicosisreaction)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)的局麻藥量過(guò)大出現(xiàn)的藥物中毒癥狀血管神經(jīng)性水腫蕁麻疹、藥疹哮喘過(guò)敏性紫癜（三）過(guò)敏反應(yīng)(allergicreaction)由免疫細(xì)胞和(或)體液介導(dǎo)的、對(duì)不同濃度的抗原所產(chǎn)生的反應(yīng)延遲反應(yīng)

全身發(fā)癢、面部潮紅喉頭水腫、吞咽和呼吸困難血壓下降、過(guò)敏性休克、神志不清或昏迷搶救不及時(shí)可導(dǎo)致呼吸心搏驟停而死亡極少量用藥后即刻出現(xiàn)，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥

一般在數(shù)小時(shí)后發(fā)生即刻反應(yīng)中毒反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)與局麻藥劑量的關(guān)系？進(jìn)入血液循環(huán)的局麻藥量越大，中毒反應(yīng)越嚴(yán)重中毒反應(yīng)的嚴(yán)重程度和進(jìn)入血液循環(huán)的局麻藥量無(wú)關(guān)如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，局麻藥量越大，過(guò)敏反應(yīng)越嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是否發(fā)生和發(fā)生后的嚴(yán)重程度和局麻藥量無(wú)關(guān)立即以1:1000腎上腺素1mL靜脈注射，必要時(shí)持續(xù)給藥，直至血壓恢復(fù)和癥狀緩解20%苯海拉明40mg肌肉注射地塞米松20mg加入50%葡萄糖50mL靜脈緩慢注射呼吸困難和哮喘癥狀，給予地塞米松霧化吸入如患者能自主呼吸，但沒(méi)有氣體交換，應(yīng)考慮喉頭水腫，應(yīng)立即行環(huán)甲軟骨切開(kāi)術(shù)，保持呼吸道通暢心跳呼吸停止，則應(yīng)立即按心肺復(fù)蘇方法迅速搶救

即刻反應(yīng)全過(guò)程：密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志（三）過(guò)敏反應(yīng)(allergicreaction)由免疫細(xì)胞和(或)體液介導(dǎo)的、對(duì)不同濃度的抗原所產(chǎn)生的反應(yīng)撲爾敏片10mg口服氯雷他定片10mg口服20%苯海拉明40mg肌肉注射

延遲反應(yīng)

術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者麻藥過(guò)敏史注意過(guò)敏體質(zhì)的患者可疑者先做過(guò)敏試驗(yàn)預(yù)防（三）過(guò)敏反應(yīng)(allergicreaction)由免疫細(xì)胞和(或)體液介導(dǎo)的、對(duì)不同濃度的抗原所產(chǎn)生的反應(yīng)

暈厥、中毒和過(guò)敏如何早期鑒別？腎上腺素反應(yīng)：由局麻藥中含腎上腺素過(guò)多所致，表現(xiàn)為一過(guò)性的頭暈、心悸、血壓升高、心律加快、脈搏有力，但神志清醒，無(wú)意識(shí)障礙，一般數(shù)分鐘內(nèi)可逐漸緩癔癥：精神心理因素引起的類似暈厥癥狀的心理性反應(yīng)，生命體征正常，無(wú)陽(yáng)性體征，予心理暗示治療可緩解心腦血管意外：有冠心病、高血壓病史患者注射局麻藥后出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、頭痛、神志不清或昏迷，應(yīng)警惕心絞痛、心肌梗塞、腦出血的發(fā)生。

暈厥、中毒反應(yīng)、即刻過(guò)敏反應(yīng)早期臨床表現(xiàn)常常難以鑒別，可先按暈厥處理，但必須密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志等生命體征，一旦出現(xiàn)中毒或過(guò)敏癥狀，或生命體征明顯變化，立即作對(duì)癥處理。注意與以下情況鑒別全身并發(fā)癥的臨床鑒別注射針頭鈍而彎曲，或有倒鉤操作不熟練，對(duì)注射區(qū)反復(fù)進(jìn)針注射速度過(guò)快在黏膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊，深層血腫則不易被發(fā)現(xiàn)，只有疼痛或張口受限等癥狀，完全消散一般須1～2周淺表部位可見(jiàn)在注射部位出現(xiàn)多個(gè)皰疹性小潰瘍，伴有疼痛注射針刺破血管可導(dǎo)致局部血腫上牙槽后神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射后1～5d，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，甚至有張口受限或吞咽困難，嚴(yán)重者可引起全身癥狀注射部位消毒不嚴(yán)注射針或麻藥被污染注射針穿過(guò)感染灶注射區(qū)疼痛注射區(qū)血腫注射區(qū)感染（四）注射區(qū)疼痛、血腫和感染（四）注射區(qū)疼痛、血腫和感染早期血腫，應(yīng)立即壓迫止血和冰敷，48h后改為熱敷和理療，促使血腫吸收，給予抗菌、止痛藥物盡量使用一次性注射器不使用過(guò)期的注射器和局麻藥注射部位嚴(yán)格消毒避免同一部位反復(fù)穿刺和注射過(guò)快避免穿過(guò)或直接在炎癥區(qū)注射上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)注意進(jìn)針深度防治原則下唇和舌前部麻木、刺痛、灼熱感、觸覺(jué)敏感或遲鈍舌神經(jīng)損傷還可出現(xiàn)不同程度的味覺(jué)喪失臨床表現(xiàn)（五）神經(jīng)損傷注射針刺中神經(jīng)，或局麻藥中混有酒精、防腐劑可導(dǎo)致神經(jīng)損傷臨床上多數(shù)神經(jīng)損傷是輕微的、暫時(shí)性、可逆性的病變輕者數(shù)日后即可恢復(fù)，無(wú)需治療嚴(yán)重的神經(jīng)損傷則恢復(fù)較慢，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至不能完全恢復(fù)見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)阻滯麻醉激素治療，口服強(qiáng)的松10-20mg/天或地塞米松5-10mg/天阿司匹林口服0.5～1.0g，3次/天維生素B1100mg肌肉注射，1次/天維生素B12500ug肌肉注射，1次/天由于神經(jīng)損傷程度難以判斷，因此局麻藥作用消失后一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀者，應(yīng)立即積極處理，原則是消除神經(jīng)水腫，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的完全恢復(fù)。治療原則早期（10d內(nèi)）給予注意：急性期不宜應(yīng)用強(qiáng)烈針刺、理療等治療（五）神經(jīng)損傷注射針刺中神經(jīng)，或局麻藥中混有酒精、防腐劑可導(dǎo)致神經(jīng)損傷注射前一定要對(duì)注射針進(jìn)行檢查在進(jìn)針時(shí)遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行推進(jìn)，不可過(guò)度彎曲注射針一次性注射器的針頭連接處是注射針的薄弱處，因此進(jìn)針較深時(shí)不應(yīng)使注射針全部刺入，以便斷針時(shí)可立即鉗夾取出（六）注射針折斷注射針的質(zhì)量差、阻滯麻醉進(jìn)針時(shí)用力不當(dāng)或進(jìn)針較深時(shí)患者躁動(dòng)所致預(yù)防如發(fā)生斷針，立即囑患者保持張口狀態(tài)，不要作下頜骨運(yùn)動(dòng)部分針體露在組織外，可用血管鉗夾取若針已完全進(jìn)入組織內(nèi)，可作X線或CBCT定位后手術(shù)取出，切忌盲目探查，以免將斷針繼續(xù)推向深部，增加取出難度處理注射針偏向內(nèi)后不能觸及骨面，或偏上越過(guò)下頜切跡，局麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)將局麻醉藥誤注入翼內(nèi)肌或咬肌，可使肌肉暫時(shí)失去收縮與舒張的功能，并停滯于收縮狀態(tài)局麻藥誤注入下牙槽動(dòng)脈，可經(jīng)