應(yīng)急部事故調(diào)查報(bào)告(模板)

應(yīng)急部事故調(diào)查報(bào)告(模板)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，xxx事故是一起因違規(guī)動(dòng)火焊接維修蓄冰池側(cè)板引燃聚脲+聚氨酯泡沫塑料保溫材料，火勢迅速蔓延引發(fā)火災(zāi)，現(xiàn)場作業(yè)人員在有限空間緊急疏散困難且未采取有效應(yīng)急響應(yīng)措施，最終導(dǎo)致3人死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故直接原因事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察火場狀況，相關(guān)人員現(xiàn)場指認(rèn)和詢問筆錄，綜合分析認(rèn)定本起事故直接原因?yàn)椋簒xxx勞務(wù)公司焊工xx在蓄冰池內(nèi)側(cè)板處動(dòng)火作業(yè)時(shí)，引燃了蓄冰池西北側(cè)墻聚脲和聚氨酯保溫材料，且未能及時(shí)有效撲救初期火災(zāi)，火勢迅速蔓延，最終導(dǎo)致蓄冰池內(nèi)作業(yè)的3人未能撤離火場而窒息死亡。有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題（一）xxxx勞務(wù)公司（勞務(wù)分包單位）xxxx勞務(wù)公司對有限空間內(nèi)熱切割與焊接動(dòng)火危險(xiǎn)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，安全管理失管失控，在開展集中供冷項(xiàng)目1號(hào)能源站蓄冰池鋼板維修過程中，未按照維修方案作業(yè)，危險(xiǎn)作業(yè)管理混亂，違規(guī)作業(yè)；事故發(fā)生當(dāng)天，涉事人員違章操作、冒險(xiǎn)作業(yè)。具體如下：1.未制定規(guī)章制度，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。xxxx勞務(wù)公司未能依法制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度；實(shí)際作業(yè)時(shí)未按照維修方案要求，對防水材料聚脲、保溫材料聚氨酯泡沫塑料進(jìn)行先鏟除或隔離，未采取其他臨時(shí)等效措施如一邊噴水冷卻一邊切割，或采用其他冷切割等安全技術(shù)措施；xxxx年x月xx日事故發(fā)生當(dāng)天，安排3組9人在有限空間內(nèi)同時(shí)進(jìn)行割焊維修作業(yè)，蓄冰池內(nèi)共有3處動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)，3處動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)中僅xx、楊樹華、王國印班組一處有履行動(dòng)火審批手續(xù)的記錄，安排的4名動(dòng)火作業(yè)人員（李某某、孫某某、姜某某）中僅xx1人持有焊工特種作業(yè)證書。2.風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式，作業(yè)安全管理失控。現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任；作業(yè)前安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)流于形式，對于受限空間作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、臨電用電作業(yè)等交叉復(fù)合危險(xiǎn)作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)明顯認(rèn)識(shí)不足，對于可能發(fā)生突發(fā)事故后，設(shè)備管道密集布局、狹窄通道、應(yīng)急照明欠缺等應(yīng)急救援難度估計(jì)嚴(yán)重不足，同時(shí)安排多組人員交叉作業(yè)，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大；作業(yè)前人員培訓(xùn)和交底不到位，經(jīng)過詢問作業(yè)人員，相關(guān)作業(yè)人員對安全措施不熟悉，對應(yīng)急救援要求不清晰等；未嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)許可票制度，動(dòng)火作業(yè)票存在人員代簽問題（“xx”簽名明顯存在不同筆跡）；4月3日事故發(fā)生當(dāng)天動(dòng)火作業(yè)尚未完成，動(dòng)火票內(nèi)容顯示動(dòng)火作業(yè)已經(jīng)完成驗(yàn)收；現(xiàn)場動(dòng)火作業(yè)處于失控狀態(tài)，事發(fā)時(shí)動(dòng)火票中明確的監(jiān)護(hù)人員不在作業(yè)現(xiàn)場，滅火器在蓄冰池門口，而未預(yù)先放置在動(dòng)火點(diǎn)。3.安全培訓(xùn)教育不到位，安全意識(shí)和能力不足。對有限空間、動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)等存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與研判不到位，未組織開展危險(xiǎn)作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急措施的培訓(xùn)教育，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識(shí)不高，以及突發(fā)事故應(yīng)急能力不足，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)火災(zāi)事故，現(xiàn)場人員應(yīng)急處置不當(dāng)，未能第一時(shí)間通知現(xiàn)場其他作業(yè)面作業(yè)人員撤離，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。（二）xxxx建筑公司（專業(yè)分包單位）xxxx建筑公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，與勞務(wù)分包單位xxxx勞務(wù)公司為同一法人代表，垂直管理與責(zé)任關(guān)系不明晰，現(xiàn)場管理責(zé)任不明晰；動(dòng)火作業(yè)票申請由xxxx建筑公司提出申請，但所有作業(yè)人員均隸屬于xxxx勞務(wù)公司；對進(jìn)場作業(yè)xxxx勞務(wù)公司人員安全交底不清，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除蓄冰池側(cè)板維修過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患；xxxx年4月3日事故發(fā)生當(dāng)天，未能及時(shí)制止涉事人員違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)。（三）xxxx水利水電公司（總包單位）xxxx水利水電公司總承包項(xiàng)目部對集中供冷項(xiàng)目的有限空間內(nèi)動(dòng)火交叉作業(yè)的復(fù)合危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)明顯不足，批準(zhǔn)了有限空間內(nèi)動(dòng)火作業(yè)按照三級(jí)動(dòng)火進(jìn)行管理；審批流程履行不到位，未針對危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場確認(rèn)并制定相應(yīng)管控措施；未能辨識(shí)有限空間內(nèi)動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、臨時(shí)用電特殊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)疊加的后果，致使現(xiàn)場作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)疊加，未能采取針對性的安全管理與技術(shù)措施，應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。此外還存在現(xiàn)場調(diào)試、運(yùn)營期安全管理不規(guī)范，未安排專人在消防控制室、工藝控制室進(jìn)行值班和巡檢等其他管理問題。（四）開發(fā)建設(shè)公司（建設(shè)單位）開發(fā)建設(shè)公司在該集中供冷項(xiàng)目未通過竣工驗(yàn)收就組織投入試運(yùn)行，事故調(diào)查組在事后發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目現(xiàn)場存在多處事故隱患未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并整改閉環(huán)。此外，還存在試運(yùn)行過程中的安全管控措施落實(shí)不到位，總包單位xxxx水利水電公司、聯(lián)合調(diào)試單位xx前海中碳綜合能源科技有限公司存在責(zé)任交叉，責(zé)任劃分不清晰的情況；開發(fā)建設(shè)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人對集中供冷項(xiàng)目的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，安全監(jiān)督管理力度不夠，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（五）xxxx公司（科技城管理局第三方質(zhì)量安全咨詢服務(wù)公司）科技城管理局委托xxxx公司負(fù)責(zé)建設(shè)工程的第三方質(zhì)量安全咨詢服務(wù)，xxxx公司在對科技城管理局管理區(qū)域內(nèi)的建設(shè)工程項(xiàng)目質(zhì)量安全管理工作中，未能及時(shí)有效辨識(shí)和管控安全風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)部位，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并督促整治管理區(qū)域范圍內(nèi)的項(xiàng)目重大事故隱患。地方xx與單位機(jī)構(gòu)存在的主要問題（一）科技城管理局科技城管理局作為該項(xiàng)目的行政審批單位，在項(xiàng)目審批后履行事中安全監(jiān)督管理不到位，規(guī)劃建設(shè)部委托的第三方咨詢單位xx工程咨詢股份有限公司對xxxx灣南繁科技城區(qū)域集中供冷項(xiàng)目進(jìn)行安全監(jiān)管，但目前未納入監(jiān)管范疇，僅采取輪崗巡查模式進(jìn)行幫扶指導(dǎo)，高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)管力度不足，現(xiàn)場事故隱患排查整治不全面不徹底。（二）xx區(qū)屬地xx、行業(yè)主管和綜合監(jiān)管部門1.xx區(qū)屬地xx未有效統(tǒng)籌轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管管理工作，xxxx灣科技城區(qū)域的行業(yè)、領(lǐng)域因空間規(guī)劃和授權(quán)機(jī)制等因素存在行業(yè)主管、綜合監(jiān)管職責(zé)覆蓋不全面問題。2.新業(yè)態(tài)，新興行業(yè)安全監(jiān)管存盲區(qū)，各職能部門之間安全監(jiān)管責(zé)任邊界不清，未能組織實(shí)施有效的重大安全風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)防聯(lián)控。3人被追究刑事責(zé)任6人被行政處罰調(diào)查報(bào)告顯示，對xxxx勞務(wù)公司員工李某某、孫某某、姜某某因在此次事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。xxxx建筑工程有限公司（專業(yè)分包單位）和xxxx勞務(wù)公司（勞務(wù)分包單位）法定代表人xx、xxxx勞務(wù)公司集中供冷項(xiàng)目1號(hào)能源站現(xiàn)場負(fù)責(zé)人xx、xx