DBXM064-2021腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范

范圍本規(guī)范指出了中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的診斷、適應(yīng)癥、禁忌癥、治療及不良事件的處理。本標(biāo)準(zhǔn)適用于腰椎間盤突出癥中醫(yī)藥的診斷與治療。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。ZYYXH/T473-2015《中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療指南編制通則》ZY/T001.1-94-2017《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》術(shù)語與定義3.1腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation)腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。4診斷依據(jù)（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012年）制定。4.1有腰部外傷，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。常發(fā)生于青壯年。4.2腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加如咳嗽、噴嚏等時疼痛加重。4.3病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰椎活動度受限。4.4直腿抬高或加強(qiáng)試驗陽性。4.5下肢受累神經(jīng)支配區(qū)可有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，鍵反射、足拇趾背伸力等可減弱。4.6X線攝片檢查脊柱側(cè)彎、腰椎生理前凸減少或消失，病變椎間隙變窄。4.7CT及MRI檢查可顯示腰椎間盤突出的部位及程度。（二）疾病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病分期依據(jù)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局第3批24個專業(yè)104個病種中醫(yī)診療方案（2012年）中的腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行）制定，分為急性期、緩解期、康復(fù)期。急性期：腰腿痛劇烈，活動明顯受限，不能站立，行走，肌肉痙攣。緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有疼痛，不耐勞。康復(fù)期：腰腿痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局第3批24個專業(yè)104個病種中醫(yī)診療方案（2012年）中的腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行）制定。血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色晄白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。5適應(yīng)證符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除禁忌證的患者；6禁忌證6.1病史超過3個月，經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療無效，或者保守治療有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)，而且疼痛嚴(yán)重的患者。6.2合并馬尾神經(jīng)受壓的患者；6.3出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹，伴有肌肉萎縮，肌力下降。6.4合并椎管狹窄者。6.5疑有或已確診的椎體或椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核，骨髓炎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；6.6嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等疾病及血液病者。7治療方案急性期患者建議臥硬板床，同時代償腰肌力量，緩解椎間盤壓力和對神經(jīng)根刺激，在急性期可佩帶腰圍。7.1辯證用藥（1）血瘀證：治則：活血化瘀、理氣止痛方藥：身痛逐瘀湯加減（2）寒濕證：治則：溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕方藥：獨活寄生湯加減（3）濕熱證：治則：清熱祛濕、舒筋通絡(luò)方藥：四妙散加味（4）肝腎虧虛偏陽虛型治則：溫腎壯陽方藥：金匱腎氣丸加減偏陰虛型治則：滋補(bǔ)肝腎方藥：六味地黃丸加減7.2中成藥物內(nèi)服藥物可以給予腰痹通膠囊、腰痛寧膠囊、壯骨伸筋膠囊等；外用藥物可以給予：骨通貼膏、白脈軟膏外用。7.3手法治療：給予國醫(yī)大師劉柏齡“二步十法”治療，治療手法共分兩步，在全身麻醉下進(jìn)行。第一步：用按、壓、揉、推、滾五個輕手法。（1）按法：術(shù)者以雙手拇指指腹沿脊柱兩旁足太陽膀胱經(jīng)，由頸部至腰骶部，自上而下點按，連續(xù)3次。（2）壓法：術(shù)者雙手交叉，以雙手手掌部自第1胸椎開始，沿棘突即督脈向下按壓至膜骶部，連續(xù)3次。（3）揉法：術(shù)者單手虎口張開，將拇指與其他4指分別置于兩側(cè)腎俞穴，逐漸用力撥動。（4）推法：術(shù)者以雙手大魚際自腰部正中向兩側(cè)分推。（5）滾法：術(shù)者以手背及掌指關(guān)節(jié)突出部于背部足太陽膀胱經(jīng)及督脈自上向下滾動。步驟第二步：用搖、抖、扳、盤、運(yùn)五個重手法。施法前準(zhǔn)備：1位助手站立于患者頭側(cè)，兩手把持患者腋窩處；另2位助手站立于患者足側(cè)，分別握住患者兩踝部，3位助手同時用力拔伸牽引，逐漸牽引至一定程度后，足側(cè)助手逐漸將雙下肢提起，使肢體及髖部懸離床面。（1）搖法：術(shù)者雙手固定于側(cè)彎椎體頂椎處，拇指緩緩持續(xù)用力按壓，同時托起搖擺3～5次。抖法：術(shù)者按壓側(cè)彎椎體頂椎的同時，3位助手牽拉用力上下抖動連續(xù)3次。扳法：俯臥扳腿，術(shù)者一側(cè)肘部繼續(xù)作用于側(cè)彎凸起處，另1位手術(shù)者一手按壓凸側(cè)向凹側(cè)施加推力，另一手扳凹側(cè)髂前下棘處，向凸側(cè)扳3～5次，使脊柱側(cè)彎部分糾正。盤法：取患者側(cè)臥位，術(shù)者站在患者腹側(cè)，一手從患肢下方繞過按住臀部，肘關(guān)節(jié)托住患者小腿，術(shù)者另一只手握住膝部上方，于是術(shù)者前后移動軀體，使患者骨盆產(chǎn)生前后推拉動作，帶動胸、腰椎的活動。然后翻身另一側(cè)方法同上。（5）運(yùn)法：術(shù)者以用左手握住患者膝部，右手握其踝部，采用運(yùn)展手法，使患肢作屈伸逐漸升高和略行拔伸的動作，另一側(cè)方法同上。7.4牽引治療：可以采用牽引床行上下身反向牽引，牽引重量根據(jù)所采用的牽引床使用說明掌握，牽引時間每次20-30分鐘，每日一次。牽引適用于膨出型的急性期、膨出型的緩解期，突出型的急性期，突出型的緩解期。7.5針刺治療：施治原則以疏導(dǎo)經(jīng)氣為主。治療建議辨經(jīng)施治，根據(jù)腰痛及下肢疼痛、麻木的部位確定是太陽經(jīng)、少陽經(jīng)、陽明經(jīng)、督脈等，然后進(jìn)行選穴治療。7.6火罐：常用穴位有腎俞、白環(huán)俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉以及腰2～5夾脊，上髎、次髎、承山、昆侖、懸鐘、足臨泣、阿是穴。每次按辨證辨經(jīng)取穴，留罐10分鐘，每日1次。7.6針刀治療適用于膨出型的急性期、突出型的急性期和游離型的急性期。取棘間點、橫突點、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎及脊神經(jīng)后支卡壓點、股后和小腿后外側(cè)點進(jìn)行針刀松解治療。8、功能鍛煉：可采用八段錦及腰椎功能鍛煉操。運(yùn)動療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。主要推薦進(jìn)行仰臥架橋（五點支撐）。仰臥架橋：仰臥位、雙手叉腰，雙膝屈曲致90°，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙軸支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù)10-20次。9、辨證調(diào)護(hù)（1）掌握正確的生活學(xué)習(xí)工作姿勢；（2）合理積極鍛煉腰背、腹肌肉，加強(qiáng)功能鍛煉，增加脊柱內(nèi)在穩(wěn)定性；（