醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腰椎間盤突出癥》

腰椎間盤突出癥

病人腰痛醫(yī)生頭痛一、概述

腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見原因之一，好發(fā)于30--50歲的體力勞動者或平時(shí)缺乏鍛煉者。本病早期可用保守療法，藥物滴注等方法，消除水腫和炎癥反應(yīng)，能暫時(shí)緩解癥狀，但最終無法根除；外科椎間盤摘除術(shù)創(chuàng)傷較大，容易帶來并發(fā)癥；而針刀治療可以不將椎間盤切除，只是松解粘連，將椎間盤瘢痕組織推離神經(jīng)根和脊髓，癥狀即可消失。二、定義：

是由于腰椎間盤的退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口出，壓迫腰脊神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)而引起腰腿痛的一種病癥。三、局部解剖(一)腰椎

腰椎骨共有5個(gè)，大而厚，每個(gè)椎骨都由椎體、椎弓及椎弓上的上、下關(guān)節(jié)突，橫突和棘突組成。椎體后緣與椎弓圍成椎孔，椎骨連接起來，椎孔形成椎管，脊髓由椎管通過。（二）椎間盤

腰椎骨之間由椎間盤連接。椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成。軟骨板上、下各一，位于椎體骺環(huán)之內(nèi)。纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，各層由粘合樣物質(zhì)連接牢固。相鄰纖維層交叉排列，其前、側(cè)都較厚，后側(cè)部較薄，外層纖維環(huán)內(nèi)有游離神經(jīng)末梢。髓核位于纖維環(huán)中間，在椎間盤的偏后側(cè)。

(三)腰部的神經(jīng)

腰脊神經(jīng)為混合神經(jīng)，經(jīng)椎間孔出椎管，分為背側(cè)支和腹側(cè)支。背側(cè)支又分為背內(nèi)側(cè)支和背外側(cè)支，支配脊椎后側(cè)的韌帶、肌肉和椎間關(guān)節(jié)。后內(nèi)側(cè)支出骨纖維管后向內(nèi)下方斜行，至椎板的后面轉(zhuǎn)向下方跨越1～3個(gè)椎骨，分布于關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊韌帶及肌肉。

腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支骨纖維管位于腰椎上關(guān)節(jié)突根部的背面，在腰椎乳突與副突間的骨溝內(nèi)，由外上向內(nèi)下，后內(nèi)側(cè)支骨纖維管有四個(gè)壁，上壁為乳突，下壁為副突，前壁為乳突副突溝或有健膜附著，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶。L1～3脊神經(jīng)背外側(cè)支(又稱皮神經(jīng))構(gòu)成臀上皮神經(jīng)，L4～5脊神經(jīng)背外側(cè)支缺。腹側(cè)支與骶神經(jīng)腹側(cè)支構(gòu)成腰骶神經(jīng)叢，主要包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。

神經(jīng)根從硬膜的前壁兩側(cè)穿出，腰4神經(jīng)根從腰4椎體上緣平面處發(fā)出，不經(jīng)椎間盤處而出腰4椎間孔；腰5神經(jīng)根從腰4椎體下緣水平面發(fā)出，跨過L4～5椎間盤處而出L5椎間孔；S1神經(jīng)根從L5椎弓根下緣水平發(fā)出，跨L5～S1椎間盤而出骶l骶孔。

坐骨神經(jīng)由L4～5神經(jīng)根與骶1～3神經(jīng)根前支組成，是人體最粗的神經(jīng)。由梨狀肌下孔穿出骨盆入臀部，從大腿后側(cè)下行，在腘窩上分為股神經(jīng)和腓總神經(jīng)。支配臀部深層肌肉，大腿后側(cè)肌肉，小腿及足的全部肌肉，以及除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿及足的皮膚感覺。

下肢神經(jīng)有兩條，坐骨股神要記牢，坐骨構(gòu)成L4-S3，四五突出易壓著，四突拇力要減少，實(shí)是L5被壓著，五突踝部反射弱，實(shí)是S1受煎熬，小腿外側(cè)L4－5，足背外側(cè)加1好。

（四）活動腰椎的主要肌肉、韌帶腰部的肌肉是腰椎活動的動力結(jié)構(gòu)，為保證肌肉充分發(fā)揮作用，腰背部尚有強(qiáng)大的筋膜，作為肌肉的起點(diǎn)和保護(hù)裝置，是協(xié)助肌肉產(chǎn)生動力的結(jié)構(gòu)。腰背筋膜淺層較厚，起于腰椎、骶椎棘突、棘上韌帶和髂嵴。與背闊肌、下后鋸肌之起始腱膜相融合。腰背筋膜深層起于腰椎橫突，把骶棘肌與腰方肌隔開。腰背部的淺層肌有背闊肌、下后鋸肌；中層有骶棘肌、橫突棘肌、橫突間肌、棘突間?。簧顚佑醒郊?、腰大肌。四、病因病理

發(fā)生本病的原因不外乎內(nèi)因和外因兩個(gè)方面的退行性改變，外因是外傷、勞損與寒濕侵襲等。1.椎間盤退化

一般認(rèn)為椎間盤退化從30歲開始，但20歲以后，髓核即失去光澤，腔凍樣結(jié)構(gòu)消失，成為軟化破裂的團(tuán)塊，30歲后其含水量減少，彈性減弱。纖維環(huán)開始變性，彈性減少，在壓應(yīng)力和剪應(yīng)力的作用下，各纖維層之間膠原纖維發(fā)生斷裂，由淺層向深層發(fā)展，直到髓核。

隨年齡增長，纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性和玻璃樣變，失去韌性。軟骨板也隨年齡增長而變薄、鈣化和不完整，并產(chǎn)生軟骨囊性變和軟骨細(xì)胞壞死。椎間盤幾乎沒有血液循環(huán)，依靠軟骨板的滲透性進(jìn)行新陳代謝，軟骨板的退化使椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)發(fā)生變化，椎間盤自身的修復(fù)能力較弱。腰椎負(fù)重較大，活動頻繁，受到的應(yīng)力廣泛，加快了椎間盤的退變。2．外傷和勞損

在彎腰狀態(tài)和受壓力時(shí)，腰椎間盤變形，其吸水能力減低，營養(yǎng)補(bǔ)充不上，只有壓力解除后，椎間盤才恢復(fù)原形和恢復(fù)其吸水能力。所以，長期保持一種姿勢或持續(xù)長時(shí)間受力，可使髓核不能正常充盈，纖維環(huán)也得不到充足的營養(yǎng)，容易因外力而損傷。腰部活動主要依靠腰椎周圍的肌肉，長期彎腰姿勢工作，反復(fù)扭轉(zhuǎn)腰椎等，使腰部肌肉急、慢性損傷。出現(xiàn)腰部疼痛、發(fā)板、發(fā)硬，肌肉對腰椎的保護(hù)作用明顯下降，此時(shí)，若驟然扭腰、彎腰、椎間盤受力過大即被擠出。

3．寒濕侵襲

長期在寒冷、潮濕環(huán)境中工作、學(xué)習(xí)、生活。寒性收引，濕性重著，侵襲人體經(jīng)脈，可阻遏經(jīng)氣運(yùn)行。腰背部肌肉痙攣、小血管收縮，使椎間盤營養(yǎng)缺乏。腰椎局部力平衡失調(diào)，椎間盤持續(xù)受力而不斷撕裂損傷，髓核突出。若腰椎間盤本已退變或有一定生理缺陷，復(fù)受寒濕刺激，肌肉、筋膜緊張、收縮或痙攣很容易導(dǎo)致腰椎間盤突出。腰椎間盤突出后，椎間隙變窄，黃韌帶肥厚，后關(guān)節(jié)半脫位或假性腰椎滑脫，使腰椎處于不穩(wěn)定狀態(tài)。正確的提物和搬運(yùn)姿勢錯(cuò)誤的提物和搬運(yùn)姿勢腰部活動時(shí)的正確與錯(cuò)誤姿勢正確的背物姿勢錯(cuò)誤的提物姿勢正確的坐位姿勢錯(cuò)誤的坐位姿勢腰部活動時(shí)的正確與錯(cuò)誤姿勢五、臨床表現(xiàn)

1、腰背疼痛：絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者有腰背疼痛，既有先腰痛后腿痛者，也有先腿痛而后腰痛者。患者疼痛范圍較大，主要在下腰部和腰骶部。疼痛較深在，定位不準(zhǔn)確，間歇性反復(fù)發(fā)作。多因轉(zhuǎn)身或彎腰等動作而誘發(fā)，休息后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者，臥床不起，咳嗽、打噴嚏、用力大便時(shí)，使疼痛加重，腰部活動受限，多不能后伸。

2、下肢放射痛：一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射性疼痛，為本病的主要癥狀。疼痛呈放射性，由臀部開始，逐漸放射至大腿后外側(cè)，小腿外側(cè)，至足跟、足背、足趾。影響站立和行走?；颊咝凶邥r(shí)喜身體前傾，臥床時(shí)喜側(cè)臥，呈彎腰屈髖屈膝狀。既有持續(xù)性疼痛，又有突發(fā)性加重(如某種體姿、咳嗽、蹲位大便時(shí))。腿痛重于腰痛是此病的特點(diǎn)。有些患者雙側(cè)下肢疼痛，有些患者雙下肢交替疼痛。走路多時(shí)疼痛可加重。

3、麻木和發(fā)涼：病程久者，常有小腿后外側(cè)、足背、足跟、足掌的麻木和發(fā)涼。少數(shù)患者有鞍區(qū)麻痹。

4、下肢肌肉無力或癱瘓，腰4～5椎間盤突出使腰5神經(jīng)麻痹可出現(xiàn)脛前肌、腓骨長肌、腓骨短肌、伸拇長肌麻痹或無力而使足下垂，腰5骶1椎間盤突出引起的骶1神經(jīng)根麻痹多出現(xiàn)小腿三頭肌無力等癥狀。5、巨大椎間盤突出至椎管，壓迫馬尾神經(jīng)可出現(xiàn)雙下肢放射痛，會陰區(qū)麻木、大小便無力，女性有假性尿失禁，男性可出現(xiàn)陽痿。六、影像學(xué)表現(xiàn):1、腰椎的正常解剖圖像1.1、正位：顯示椎體有無側(cè)彎（圖25），兩側(cè)橫突大小有無異常（圖25），有無移行椎，有無棘突偏斜、隱裂，椎間隙是否等寬及腰大肌分布。正位椎弓根間距離髂棘連線（判斷移行椎的參照線）L3橫突寬大L4上翹呈尖刀1.2、側(cè)位

腰骶角，大于34度為脊柱不穩(wěn)椎管前后徑，正常大于15mm2、腰椎先天變異與畸形2.1、移行椎：指脊柱總數(shù)量正常不變而各分段數(shù)目的相應(yīng)增加和減少。最常見為骶椎腰化（圖26、27），腰椎骶化（圖25）。骶椎腰化：第一骶椎與骶骨其余部分分開，成為6個(gè)腰椎，4個(gè)骶椎。腰椎骶化：L5與骶椎相聯(lián)合而成為4個(gè)腰椎，6個(gè)骶椎，一或兩側(cè)橫突肥大與髂骨形成假關(guān)節(jié)。1）、骶椎腰化圖26圖272）、腰椎骶化圖25側(cè)彎2.2、隱裂椎板未愈合棘突游離棘突裂游離棘突圖283、許莫氏結(jié)節(jié)許莫氏結(jié)節(jié)：椎體的軟骨板破裂，髓核可經(jīng)裂隙突入椎體內(nèi)，造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形缺損陰影，稱為許莫氏結(jié)節(jié)。如果不合并向椎體后緣突出，臨床可無神經(jīng)根受壓體征，但往往因許莫氏結(jié)節(jié)把椎體后緣翹起，刺激或壓迫了神經(jīng)根而引起癥狀、體征；腰1－4椎體緣不同程度骨質(zhì)增生，腰1－3椎體下緣許氏結(jié)節(jié)（腰3考慮合并軟骨結(jié)節(jié)，連同椎體后緣骨片向椎管內(nèi)突出，導(dǎo)致局部椎管變窄）許莫氏結(jié)節(jié)許莫氏結(jié)節(jié)是腰椎的退化，椎間盤的退化一般在20歲之前就完成了，即從出生到十幾歲，椎間盤是有血管組織，但20歲之后椎間盤的退化，椎間盤就變成無血管組織。所以說得了腰突是吃藥不可以好的。因?yàn)闊o血管的組織養(yǎng)料是運(yùn)不進(jìn)去的。Schmorl結(jié)節(jié)Schmorl結(jié)節(jié)繼發(fā)椎體后緣骨質(zhì)增生，致椎管狹窄。

X線所示：無特異性，有些征象提示診斷：椎間隙均勻或不對稱性狹窄，特別是前窄后寬。椎體邊緣骨贅，椎體后緣并見“磨角征”。脊椎曲度變直或有側(cè)彎現(xiàn)象。Schmorl結(jié)節(jié)：椎體上或下面一圓形或半圓形凹陷區(qū)，其邊緣有硬化線，可對稱見于相鄰兩個(gè)椎體的上下面。脊髓造影可顯示脊膜囊、神經(jīng)根受壓。腰椎間盤突出的X線表現(xiàn)：腰4/5椎間盤突出腰4，5椎間隙變窄，呈前窄后寬改變腰4/5椎間盤突出腰4/5椎間隙變窄，呈前窄后寬改變，腰4椎體后緣并見磨角征（↑）側(cè)位正位雙斜位脊髓造影脊髓造影顯示腰4/5椎間水平脊膜囊右前緣局限性弧形受壓，斜位片示相應(yīng)右側(cè)神經(jīng)根受壓。椎間盤突出的CT表現(xiàn)：

突出型:

髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂。部位以L4～5最多，其次是L5～S1而L3～4較少。直接征象椎間盤后緣局限性后突、硬膜囊和神經(jīng)根受壓、神經(jīng)根湮沒。間接征象椎間盤真空現(xiàn)象、許莫氏結(jié)節(jié)、椎體后緣增生等。側(cè)隱窩正常3-5mm，小于3mm提示狹窄，小于2mm肯定狹窄黃韌帶正常2-4mm，大于5mm為肥厚后縱韌帶，起于樞椎止于骶椎，于椎體后面的椎管內(nèi)正常1-2mm骨性椎管小于12mm為相對狹窄，小于10mm為絕對狹窄突出型的CT分型1、中央型：突出的間盤位于椎管后正中線。2、側(cè)后型：突出的間盤位于中線兩側(cè)椎管內(nèi)3、外側(cè)型：突出的間盤位于椎管外者。中央型椎間盤突出側(cè)后型椎間盤突出側(cè)后型椎間盤突出外側(cè)型椎間盤突出突出間盤位于右椎間孔內(nèi)，同側(cè)神經(jīng)根受壓、變形、移位大多數(shù)系椎管內(nèi)脫出的游離髓核移位而來。膨出型的CT線表現(xiàn)：

1、概念：膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。

2、診斷條件：超出椎體邊緣2mm以上，且對硬膜囊及神經(jīng)根造成壓迫。輕度膨出中度膨出重度膨出脫出型的核磁表現(xiàn)

脫出型:纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

T2加權(quán)L4,5L5，S1間盤變性，向后方脫出CT的鑒別膨出型:膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀。突出型:髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。脫出型:纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。膨出突出脫出七、診斷依據(jù)

1、多發(fā)生于30~50歲的青壯年，男女無明顯區(qū)別。患者多有反復(fù)腰痛發(fā)作史。

2、腰痛伴坐骨神經(jīng)痛：是本病的主要癥狀。腰痛常局限于腰骶部附近，程度輕重不一。坐骨神經(jīng)痛常為單側(cè)。疼痛沿大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。行走多、久站或咳嗽、噴嚏、排便等腹壓增高時(shí)均可使癥狀加重，休息后可緩解。疼痛多為間歇性，少數(shù)為持續(xù)性。

3、下肢麻木：多局限于小腿后外側(cè)，足背、足外側(cè)緣的麻木或皮膚感覺減退。

4、脊柱側(cè)彎：多數(shù)患者有程度不同的脊柱側(cè)彎。側(cè)彎多突向健側(cè)。5、壓痛伴發(fā)射痛：用拇指深壓棘突旁，在患部常有壓痛，并向患側(cè)下肢放射。6、患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性.7、反射和感覺改變：神經(jīng)根受累后，可發(fā)生運(yùn)動功能和感覺障礙。腓腸肌肌張力減低，背伸肌力減弱。腰2~3神經(jīng)根受累時(shí)，膝反射減低；腰４神經(jīng)根受累時(shí)，膝、跟腱反射減弱；腰５和骶１神經(jīng)根受累時(shí)，跟腱反射減弱。神經(jīng)根受累嚴(yán)重或過久，相應(yīng)腱反射可消失。

8、中央型椎間盤突出癥可引起馬尾壓迫癥狀:青壯年腰腿痛并有雙側(cè)沿坐骨神經(jīng)干對稱性痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，雙側(cè)下肢與腰5、骶神經(jīng)支配對應(yīng)區(qū)感覺障礙，肌力反射異常，部分有鞍狀麻痹，大小便欠利。八、治療總體思路：橫向松解+縱向松解+其它。橫向松解：選取病變椎間盤的上下橫突尖（橫突間韌帶）、棘間（棘上、棘間韌帶）、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)?？v向松解：選取病變椎間盤上下的所有橫突尖（橫突間韌帶）、棘間等病變點(diǎn)。其它：脊神經(jīng)后支卡壓等等其它病變的處理。一、針刀治療

患者取俯臥位，腹下墊枕。在罹患椎間盤上位椎體患側(cè)橫突上進(jìn)針刀，針體與橫突背面垂直，刀口線與人體縱軸平行，當(dāng)?shù)朵h到達(dá)骨面后，向下轉(zhuǎn)移刀峰，當(dāng)?shù)竭_(dá)橫突下側(cè)邊緣時(shí)針刀沿下側(cè)邊緣伸入1～２mm，然后將刀峰沿橫突邊緣向內(nèi)側(cè)移動，當(dāng)移動到遇骨性阻礙時(shí)說明到達(dá)橫突根部神經(jīng)孔上外側(cè)，此時(shí)將針體向肢體下側(cè)傾斜，將刀鋒轉(zhuǎn)動90°使刀口線與神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)的骨性邊緣平行，針刀沿神經(jīng)孔的內(nèi)側(cè)邊緣轉(zhuǎn)動式前進(jìn)，隨旋轉(zhuǎn)將針體向人體的上段傾斜，當(dāng)針體與人體的上段約成30°時(shí)，如病人下肢坐骨神經(jīng)有酸脹感，說明此時(shí)刀峰已經(jīng)到達(dá)逸出的瘢痕組織與神經(jīng)根之間，則沿神經(jīng)根方向切開2~3刀出針。二、手法治療針刀治療后，立即做連續(xù)提腿