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文檔簡介

1

護理病歷的書寫方法

在臨床應(yīng)用護理程序中，有關(guān)病人的健康資料、護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理記錄和效果評價等，均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護理病歷。

(一)入院評估表

(二)住院評估表

(三)護理診斷/問題項目單

(四)護理計劃單

(五)護理記錄單

(六)健康教育計劃和出院指導(dǎo)2項目

日期2005.8.18.5呼吸A.咳嗽B.氣緊C.哮喘D.A.循環(huán)A.心悸B.水腫C.暈厥D.昏迷B意識A.正常B.嗜睡C.D.譫妄E.昏迷BA食欲A.正常B.差CBB睡眠A.正常B.紊亂CAB簽名李*張*住院病人護理評估姓名李三病室102病床1住院號1111113開始日期時間序號護理診斷/問題簽名停止日期時間簽名2005.8.18am1恐懼李*8.49am李*....2便秘..8.49am李*2005.8.18am3失眠李*8.94pm李*護理診斷/問題項目單姓名李三病室102病床1住院號1111114

護理計劃單（1）姓名李三病室102病床1診斷胃癌住院號111111

護理內(nèi)容

日期2005.8.3護理級別A.特級B.Ⅰ級C.Ⅱ級D.Ⅲ級C飲食護理A.禁食B.普食B臥位A.主動B.被動A儀器檢測A.ECGB.HR基礎(chǔ)護理口腔護理次/天3翻身次/天6護士簽名張*護士長簽名李*5日期護理問題護理目標(biāo)護理措施效果評價2005.8.9便秘：由于年老，活動量減少所致病人3天內(nèi)便秘解除并能保持大量通暢1.囑病人平時多飲水，每天不少1500ml2．給病人飲食中增加纖維素含量，多食香蕉等水果和蜂密。3．病人喘息緩解期間，協(xié)助病人下床適當(dāng)活動。

4．必要時給予口服緩瀉劑2005.8.12

目標(biāo)完全實現(xiàn)－病人大便保持形狀護理計劃單（

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