醫(yī)學(xué)教材 超聲引導(dǎo)下肺或胸膜穿刺活檢術(shù)

超聲引導(dǎo)下穿肺/胸膜刺活檢術(shù)

超聲引導(dǎo)穿刺活檢

屬于診斷性介入性超聲，是在實(shí)時(shí)超聲影像的監(jiān)視和引導(dǎo)下，針對(duì)體內(nèi)病變或目標(biāo)，通過穿刺獲取細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷。分為：細(xì)胞學(xué)檢查--采用細(xì)針抽吸獲取細(xì)胞

Fine-NeedleAspiration，F(xiàn)NA

組織學(xué)檢查--采用粗針切割獲取組織

Core-NeedleBiopsy，CNB超聲引導(dǎo)下肺/胸膜穿刺活檢術(shù)指征1、外周貼壁型肺部病變。2、胸膜增厚、胸膜占位等胸膜病變。超聲引導(dǎo)下肺/胸膜穿刺活檢術(shù)禁忌癥1.患有出血性疾病、活動(dòng)下大咯血、凝血功能異常者（凝血酶原時(shí)間>30s（醫(yī)科大>15s）,活動(dòng)度<40%，plt＜2.0萬)

。2.肺穿刺部位周圍有胸腔積氣者（氣胸）。3.肺穿刺部位周圍有較多積液者。4.嚴(yán)重肺氣腫、嚴(yán)重肺功能不全、嚴(yán)重心臟疾病、或肺動(dòng)脈高壓者。5.病變可能是血管性疾患，如血管瘤或動(dòng)靜脈瘺等。超聲引導(dǎo)下肺/胸膜穿刺活檢術(shù)禁忌癥6.穿刺部位不能被超聲影像清晰地顯示者（如被骨、氣體、積液等阻擋）。7.穿刺路徑無法避開大血管或其他重要器官者。8.化膿性感染病灶可能會(huì)污染胸膜或腹膜腔者（感染性病灶穿刺均有引起感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估，權(quán)衡利弊）。9.合并其他嚴(yán)重的疾病，全身狀況明顯衰竭者。10.劇烈咳嗽不能控制、精神分裂等不能配合者。術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前準(zhǔn)備(1)攝胸部CT掃描，必要時(shí)攝增強(qiáng)CT，初步評(píng)估病灶。(2)超聲初步評(píng)估，肺部病灶行超聲造影，初步確定進(jìn)針的部位和角度。(3)測(cè)定凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)、心電圖，育齡期女性盡量避開月經(jīng)期，評(píng)估患者一般情況，排除禁忌癥。(4)抗凝治療中術(shù)前要求：停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少三天以上，并復(fù)查凝血指標(biāo)。

術(shù)前準(zhǔn)備(5)出血預(yù)防：術(shù)前或術(shù)后使用維生素K及止血藥物（注射用血凝酶）(6)術(shù)前45min給予可待因30mg口服（或酮替芬）鎮(zhèn)咳，必要時(shí)地西泮10mg口服或肌注鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給5mg地米預(yù)處理。(7)簽署知情同意書，做好解釋工作，爭(zhēng)取患者合作。2.備好操作物品及搶救物品。操作方法

1.明確病灶的位置及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，初步確定患者體位及預(yù)計(jì)進(jìn)針部位。用彩色多普勒超聲探頭掃描，選取無肋骨或肩胛骨阻擋，離病灶距離最近，能避開血管的體表位置為進(jìn)針點(diǎn)，確定由此進(jìn)針的角度和深度。2.常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉。選取合適活檢針，根據(jù)定位角度和深度進(jìn)針，在進(jìn)針的同時(shí)運(yùn)用消毒乳膠手套包裹的多普勒超聲探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針方向和深度，并酌情調(diào)整。在針尖接近胸膜時(shí)囑患者屏氣，按既定方向和深度迅速進(jìn)針，直至針尖位于病灶邊緣內(nèi)側(cè)。3.當(dāng)多普勒超聲確認(rèn)活檢針的針尖位于病灶邊緣內(nèi)側(cè)時(shí)即可撤除探頭，進(jìn)行活檢?；顧z方法則根據(jù)活檢針不同而異。操作方法(1）抽吸針：采用細(xì)針抽吸法。取出針芯接上50ml針筒并提插抽吸，提插幅度為0.5-1.0cm。注意拔針前應(yīng)去除負(fù)壓，也不能加正壓，以免抽吸物吸入針筒內(nèi)或?qū)⒊槲锿瞥鲠樇?。獲取的標(biāo)本立即涂片，用無水乙醇固定送細(xì)胞學(xué)檢查，組織塊則放入10%福爾馬林溶液中固定送組織學(xué)檢查。必要時(shí)，可就近另選穿刺點(diǎn)再次穿刺抽吸活檢。(2）切割針：采用活檢槍活檢法?；顧z前活檢槍深度切割長度、加載動(dòng)力，當(dāng)活檢針芯抵達(dá)病灶邊緣內(nèi)側(cè)，將針芯固定到活檢槍上，打開保險(xiǎn)，啟動(dòng)扳機(jī)，活檢后迅速拔針。取得條形標(biāo)本立即放入10%福爾馬林溶液固定送細(xì)胞學(xué)檢查。必要時(shí)就近另選穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺活檢。操作方法4.活檢后注意觀察患者有無胸悶、氣緊、咳嗽、咯血、呼吸困難、神志改變、劇烈疼痛等表現(xiàn)，觀察有無氣胸、肺出血等并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)生命征。必要時(shí)可結(jié)合胸腔超聲探查及胸片檢查，并對(duì)癥處理。穿刺中注意事項(xiàng)彈射距離：擊發(fā)穿刺槍后，穿刺針向深部有1.5~2.2cm的彈射距離取材部位：腫塊較大時(shí)，應(yīng)選擇周邊部分并多點(diǎn)取材，條件允許時(shí)，用選擇腫塊內(nèi)小血管相對(duì)豐富的部位取材標(biāo)本判斷：取材后及時(shí)觀察標(biāo)本的形狀、顏色注意事項(xiàng)1.術(shù)后無氣胸早期征象者可將患者送返病房，絕對(duì)臥床休息3h。2.注意并發(fā)癥。（1）氣胸，為常見并發(fā)癥。（2）出血，比較少見，如發(fā)生應(yīng)讓病人安靜休息，避免咳嗽。少量咯血無需治療即可自愈?？┭看髸r(shí)，囑患者臥床休息，對(duì)癥治療，預(yù)防窒息，可用止血藥。（3）空氣栓塞。極少見，如發(fā)生則后果嚴(yán)重。操作時(shí)應(yīng)注意防止穿刺入肺靜脈。每次抽吸后應(yīng)立即用針芯堵住套管針，以免空氣進(jìn)入。（4）感染。（5）癌細(xì)胞針道種植等。（6）疼痛：多為輕度鈍痛。（7）胸膜反應(yīng)：出現(xiàn)胸膜、頭暈、出汗、連續(xù)咳嗽、甚至?xí)炟?。穿刺基本器械—穿刺針及穿刺槍穿刺針：穿刺針外徑的粗?xì)以Gauge(G)為單位表示，越大越細(xì)，管壁厚0.1mm

細(xì)胞學(xué)：20~23G

組織學(xué)：16~18G穿刺槍：全自動(dòng)活檢槍和一次性活檢槍特點(diǎn)超聲引導(dǎo)下肺/胸膜穿刺CT引導(dǎo)下肺/胸膜穿刺穿刺部位選擇范圍較窄，周圍貼壁型肺部病灶范圍較廣，周圍型、中央型病灶圖像分辨率分辨率相對(duì)較低，氣體易干擾圖像分辨率高，定位更精準(zhǔn)圖像動(dòng)態(tài)性呈實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)性，可根據(jù)圖像實(shí)時(shí)調(diào)整呈非動(dòng)態(tài)性，不能根據(jù)