醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險

醫(yī)護(hù)人員怎樣躲避臨床風(fēng)險劉鑫中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院法律與醫(yī)學(xué)雜志編輯部醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險1/38演講題目序言醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣接待、應(yīng)對律師、媒體醫(yī)療過失認(rèn)定與判定重視病歷規(guī)范化書寫與管理重視醫(yī)療通知與醫(yī)患溝通醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險2/38序言處理醫(yī)療糾紛最為關(guān)鍵原因判定病歷把握好依法行醫(yī)各個步驟,重視留存醫(yī)療過失抗辯證據(jù)法律意識詳細(xì)化——證據(jù)意識醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險3/38醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣接待、應(yīng)對律師對待患者律師,視同患者又有別于患者患者不懂法,能夠不講理,不過律師懂法,必須以法相待《律師法》要求,律師調(diào)查前提是要求得到被調(diào)查單位和個人同意,這是被調(diào)查單位和個人權(quán)利。復(fù)印病歷,必須有患者及其權(quán)利承受者授權(quán)。最好讓本單位懂法同志或者單位法律顧問接待。謹(jǐn)防對方錄音、錄像醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險4/38醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣接待、應(yīng)對媒體媒體天職就是要發(fā)覺新聞,報導(dǎo)新聞,吸引眼球,所以炒作是它本性,不可回避,只能引導(dǎo)。建立新聞采訪規(guī)章制度設(shè)置與媒體溝通機(jī)構(gòu),保障溝通渠道通暢設(shè)置新聞講話人制度非以上兩機(jī)構(gòu)人員,不得接收記者采訪醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險5/38司法上怎樣認(rèn)定醫(yī)療過失過失法律含義《條例》對過失界定《條例》要求醫(yī)療事故技術(shù)判定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療事故技術(shù)判定誤區(qū):將過失認(rèn)定與質(zhì)量分析混同司法上對過失界定最正確注意義務(wù)、危害結(jié)果回避義務(wù)司法上是以醫(yī)療法定義務(wù)是否推行作為認(rèn)定醫(yī)療過失條件醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險6/38病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)判定影響（1）影響判定原因判定人員素質(zhì)、水平判定資料占有判定資料起源醫(yī)患雙方提供醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險7/38病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)判定影響（2）判定資料種類醫(yī)患雙方陳說錄音、錄相資料其它判定、檢驗(yàn)資料病歷醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險8/38病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)判定影響（3）所以,從某種程度說,判定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出,你病歷書寫情況將決定判定結(jié)論對你是否有利。判定實(shí)質(zhì)——判定教授對病歷資料主觀分析醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險9/38要重視護(hù)理人員病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比,最大不一樣在于前者含有系統(tǒng)性、連續(xù)性護(hù)理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程統(tǒng)計含有補(bǔ)充作用重視護(hù)理病歷證據(jù)價值醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險10/38臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時統(tǒng)計習(xí)慣（1）急診、門診提議患者留觀，患者或家眷不一樣意，果斷要走通知內(nèi)容:留觀主要性不留觀存在潛在醫(yī)療風(fēng)險，誰對這些風(fēng)險負(fù)擔(dān)責(zé)任統(tǒng)計并簽字醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險11/38臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時統(tǒng)計習(xí)慣（2）知情同意書簽署中特殊問題緊急情況處理選擇治療方式、手術(shù)方式家眷代簽字患者或者家眷按手印變更手術(shù)方式,改變手術(shù)范圍醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險12/38診療不明確,怎樣確定手術(shù)方式上級醫(yī)師全方面評定手術(shù)風(fēng)險核查術(shù)前必要檢驗(yàn)是否已經(jīng)全部有結(jié)果術(shù)中冰凍病理診療手術(shù)通知書重點(diǎn)注意交待手術(shù)風(fēng)險,尤其是通知其可能誤切、二次手術(shù)等。醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險13/38臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時統(tǒng)計習(xí)慣（3）患者或其家眷放棄檢驗(yàn)、治療通知內(nèi)容該項(xiàng)檢驗(yàn)、治療必要性和風(fēng)險放棄檢驗(yàn)和治療有可能延誤病情、誤診誤治放棄檢驗(yàn)、治療責(zé)任負(fù)擔(dān)統(tǒng)計并簽字醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險14/38臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時統(tǒng)計習(xí)慣（4）患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出不得同意患者請假外出發(fā)覺患者外出,醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中統(tǒng)計。外出時間長,要通知患者及其家眷,通知其危害,及時回病房,并做統(tǒng)計。醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險15/38臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時統(tǒng)計習(xí)慣（5）患者死亡，家眷對死因有爭議，醫(yī)護(hù)人員要通知尸體程序通知內(nèi)容包含:法律相關(guān)要求:尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖主要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨后果將相關(guān)內(nèi)容給予統(tǒng)計醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險16/38醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上統(tǒng)計內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（1）書證證實(shí)力普通大于其它物證病歷屬于書證《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》第77條第1項(xiàng):國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作公文書證證實(shí)力普通大于其它書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成特殊文件醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險17/38醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上統(tǒng)計內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（2）病歷真?zhèn)闻袛嘤^念轉(zhuǎn)變:在醫(yī)院是病歷在法庭上是證據(jù)——書證《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》第70條:一方當(dāng)事人提出以下證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠能夠反駁相反證據(jù)，法院應(yīng)該確認(rèn)其證實(shí)力:……（2）書證原件及查對無誤復(fù)制件。醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險18/38醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上統(tǒng)計內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（3）案例一個女性患者誤切甲狀腺案例。該案例提醒證據(jù)規(guī)則第70條在司法實(shí)踐中輕易為法官、律師疏忽。醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險19/38遇患方不愿意簽字怎樣處理（1）如實(shí)統(tǒng)計所見、所聞、所交待內(nèi)容2位以上醫(yī)務(wù)人員簽字司法實(shí)踐做法與這類似,假如醫(yī)院做法無效,司法機(jī)關(guān)做法也無效。醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險20/38遇患方不愿意簽字怎樣處理（2）要善于找第三方人員做見證其它患者或家眷警察醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險21/38病歷規(guī)范化書寫與保管病歷書寫常見問題文件缺失統(tǒng)計過分簡單、單調(diào)涂改、完善署名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中文件丟失步驟病歷閱讀人無限制醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險22/38重視醫(yī)療通知與醫(yī)患溝通醫(yī)療通知與知情同意當(dāng)前我們正經(jīng)歷一場由患者“授權(quán)醫(yī)療”向患者“參加醫(yī)療”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變過程侵犯患者知情同意權(quán)已經(jīng)成為患者起訴醫(yī)院一個主要訴由醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險23/38醫(yī)療通知缺點(diǎn)引發(fā)訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺點(diǎn)案例缺手術(shù)統(tǒng)計文件案例體檢不盡通知義務(wù)案例醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險24/38基本法律問題（1）知情同意書法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意含義醫(yī)師義務(wù)－患者權(quán)利醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險25/38基本法律問題（2）知情同意書性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家眷在充分知情前提下自愿作出選擇知情同意書三要素通知·知情·同意醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險26/38基本法律問題（3）知情同意書法律意義醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移前提，充分推行通知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生轉(zhuǎn)移前提和條件，沒有推行醫(yī)療通知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承擔(dān)對應(yīng)責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移三種方式:提升醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)置社會保險、醫(yī)療通知方式醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險27/38基本法律問題（4）知情同意書是否含有法律效力《協(xié)議法》第53條:協(xié)議中以下免責(zé)條款無效:(1)造成對方人身傷害；(2)因有意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失。是否有效不能一概而論上述3方面內(nèi)容有效人身健康損害免責(zé)無效醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險28/38醫(yī)療通知實(shí)施（1）通知范圍全程通知門診大廳公告文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥通知（普通、特殊）藥品治療通知藥品使用中存在嚴(yán)重并發(fā)癥各種藥品選擇權(quán)利醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險29/38醫(yī)療通知實(shí)施（2）通知范圍（續(xù)）普通檢驗(yàn)與特殊檢驗(yàn)通知通病——檢驗(yàn)伎倆不足不注意通知試驗(yàn)性診療費(fèi)用治療超出押金,尤其是治療前景難以預(yù)測患者高貴藥品、高貴檢驗(yàn)公費(fèi)、醫(yī)保范圍之外自費(fèi)藥醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險30/38醫(yī)療通知實(shí)施（3）通知方式公告、口頭、書面口頭通知注意事項(xiàng)缺點(diǎn):難以取得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭通知可轉(zhuǎn)變成書面通知必要時對口頭通知給予書面固定門診病歷記載住院病歷中病程統(tǒng)計、護(hù)理統(tǒng)計給予記載醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險31/38手術(shù)同意書注意事項(xiàng)緊急情況下不受通知程序和通知方式限制《條例》第33條第1項(xiàng)要求《民法》－緊急避險擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時間限制，以患方簽字為界，而且簽字時要確認(rèn)更改內(nèi)容患者及其家眷為簽字人無效簽字處理:代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替他人簽字醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險32/38手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印,出現(xiàn)不應(yīng)有拷貝錯誤知情同意書千篇一律,沒有針對病人病情進(jìn)行補(bǔ)充和更新相關(guān)內(nèi)容知情同意書保羅萬象,囊括幾乎全部危及患者生命健康可能性隨意修改、添加知情同意書中內(nèi)容和項(xiàng)目醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險33/38手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家眷簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬,完全系命令口氣知情同意書缺漏主要項(xiàng)目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草,難以識別醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險34/38手術(shù)同意公證問題兩種不良現(xiàn)象:患方不認(rèn)可，醫(yī)方不認(rèn)真部分公證費(fèi)用記入醫(yī)療成本醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避臨床風(fēng)險35/38醫(yī)療通知實(shí)施注意事項(xiàng)知情同意書