膽道疾病病人的護(hù)理查房

膽道疾病病人的護(hù)理查房第一篇：膽道疾病病人的護(hù)理查房膽道疾病病人的護(hù)理查房護(hù)士長介紹本次查房目的：通過本次查房，讓大家知曉本疾病的相關(guān)知識，能夠和大家共同探索學(xué)習(xí)，以提高護(hù)理人員膽道疾病病人護(hù)理的水平，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，以更好的服務(wù)患者，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)整體護(hù)理查房流程。一．介紹病情及相關(guān)治療（一）一般資料患者薛群,女,58歲，住院號:00007386入院診斷：1、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎入院8小時前病人無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)右上腹痛持續(xù)性疼痛，不伴嘔吐、腹瀉及發(fā)熱，也無皮膚鞏膜黃染，自行口服藥物（具體不詳）后癥狀無明顯緩解，疼痛有所加重，但疼痛仍無放射，不伴嘔吐、發(fā)熱。來我院就診，做超聲提示肝囊腫、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。門診以“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”收入我科。于2016年11月14日13:25在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中診斷：1.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2.肝囊腫3.急性肝功能不良。術(shù)中出血量約10毫升，輸入1500毫升，其中輸血0毫升。術(shù)后第一天，患者未訴特殊不適。查：生命體征平穩(wěn)，傷口敷料清潔干燥，未見滲血滲液，皮膚鞏膜無黃染，余查體無特殊?，F(xiàn)治療以抗炎、對癥為主，囑患者少量流質(zhì)飲食，繼觀。2016-11-1708:37患者訴肛門已排氣排便。余查體無特殊，要求出院休養(yǎng)，囑其出院后注意休。（二）入院查體T：36.2℃P：93次/分R：20次/分BP：152/95mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房,急性病容,表情自如，被動體位，步態(tài)正常，神志清楚，眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，無壓痛，Murphy's征陰性。舌淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。輔助檢查:腹部B超示：多發(fā)性肝囊腫，膽囊壁毛糙，膽囊多發(fā)性結(jié)石。（三）既往史：平素健康狀況良好。無家族遺傳病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物、磺胺類藥物、青霉素、慶大霉素、頭孢菌素、鏈霉素過敏史,預(yù)防接種史不詳（四）中醫(yī)辯證中醫(yī)診斷：膽脹（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）西醫(yī)診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者中年女性，起病急，病情平穩(wěn)，病程短。因“右上腹疼痛8小時”入院，屬中醫(yī)膽結(jié)石，舌紅苔黃膩，脈弦皆由于濕熱蘊(yùn)結(jié)煎熬膽液，雜質(zhì)結(jié)為砂石而致，砂石阻滯，氣機(jī)不暢，不通則痛，脈弦主氣機(jī)不暢，舌紅苔黃膩主濕熱，乃濕熱蘊(yùn)結(jié)之證（五）診療計劃：1、外科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，禁食；2、積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，3、暫予以抗炎、解痙、抑酸對癥治療，請上級醫(yī)師查房指示下一步治療方案。4、若無特殊，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，如：術(shù)前禁食、禁飲；劃好術(shù)區(qū)標(biāo)志線。二．護(hù)理評估1.病史：否認(rèn)家族內(nèi)遺傳性疾病病史。2.生命體征：T：36.2℃P：93次/分R：20次/分BP：152/95mmHg3.四診內(nèi)容：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，被動體位，扶入病房，查體合作，問答切題。全身皮膚黏膜溫度正常，未見黃疸，肝掌及蜘蛛痣。，舌淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。4.患者對疾病部分了解，有職工醫(yī)保。三．護(hù)理診斷1)舒適度的改變與膽囊積液周圍組織炎癥疼痛有關(guān)與切口疼痛有關(guān)2）焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后3）潛在并發(fā)癥與出血，膽瘺，感染有關(guān)4）自理能力下降與術(shù)后臥床，切口疼痛5)有體液不足的危險與禁食有關(guān)6）有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后期臥床7）知識缺乏與缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識四、護(hù)理措施1）舒適度的改變1.及時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑給消炎利膽解痙止痛藥，觀察效果疼痛。鼓勵患者表達(dá)自己的想法，盡可能滿足患者合理需求。2.病人術(shù)后返回病房后麻醉未醒時去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)患者床上活動四肢，家屬可給予按摩。3.家屬陪伴身邊，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聊天，聽音樂。2）焦慮1.熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度，主診醫(yī)生及管床護(hù)士，消除陌生感。2.多接觸病人，主動與病人交流，鼓勵其講述心中的感受，給予理解與安慰，以緩解其緊張情緒。3.向病人家屬講解進(jìn)行手術(shù)的必要性，幫助其正確對待疾病。4.鼓勵家屬，給予精神、心理上的支持。5.安排明亮、舒適的病房增進(jìn)病人的休息質(zhì)量，避免一些不良刺激。3）潛在并發(fā)癥：1、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止血藥，抗生素2、保持術(shù)區(qū)敷料的干燥，觀察敷料滲血情況。4）自理能力下降做好口腔會陰護(hù)理，按要求巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者需求。鼓勵病人力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮主觀能動性。5）有體液不足的危險密切觀察生命體征，遵醫(yī)囑補(bǔ)液術(shù)后遵醫(yī)囑流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食，及時查看輔助檢查，血常規(guī)，生化，血淀粉酶等。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。6）有皮膚完整性受損的危險向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損及壓瘡的重要性及措施。保持皮膚及床單位清潔。7）知識缺乏1.給患者講解疾病術(shù)后注意事項，以利于患者積極配合治療和疾病的恢復(fù)。2.向患者介紹相關(guān)藥物的作用以及注意事項。3.給予出院指導(dǎo)，囑定期復(fù)診，不適隨診。五、護(hù)理評價1、患者訴疼痛減少，腹痛程度減輕，舒適度基本得到滿足。2、患者焦慮情況減輕，積極配合治療。3、患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥。4、病人住院期間的需求基本得到滿足。5、患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)。6、住院期間病人皮膚完整。7、患者了解注意事項，積極配合治療。六．健康指導(dǎo)1、飲食宜少食多餐，每天4-5餐為好。2、少吃動物油，多吃植物油，少吃動物內(nèi)臟，蛋黃等膽固醇高的食物多吃蔬菜水果。3、忌食辣椒濃茶咖啡。4、注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。5、如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復(fù)診。心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，樂觀開朗。七．疾病相關(guān)知識膽道疾病臨床表現(xiàn)概述：膽道疾病常見的有急慢性膽囊炎、膽管炎、膽囊結(jié)石。其主要癥狀有①腹痛（膽絞痛）。表現(xiàn)為較為劇烈的陣發(fā)性右上腹絞痛，并可感到右肩背部疼痛，疼痛常發(fā)生在進(jìn)食油膩食物后或身體的顛簸后。②一般消化道癥狀。如腹脹、噯氣、厭油。③急性炎癥時發(fā)生寒戰(zhàn)高熱。④由于結(jié)石阻塞膽道而引起膽汁排除不暢，導(dǎo)致皮膚或鞏膜黃染，并伴有皮膚瘙癢（腹部B超檢查是診斷這類疾病最簡便、無痛、有效的方法）。治療方法：對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，不需立即行膽囊切除，只需定期觀察和隨訪，但有下列情況時，應(yīng)及時考慮手術(shù)治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2—3cm；③合并瓷化膽囊（即瓷性膽囊,是對膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍(lán)色的特殊形狀的膽囊的一種指稱，瓷性膽囊均易伴發(fā)膽囊癌）；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術(shù)時，危險性遠(yuǎn)較擇期性手術(shù)大。對于年老，有嚴(yán)重心血管疾患等不能耐受手術(shù)的病人，可考慮溶石療法。目前溶石治療的藥物主要是鵝脫氧膽酸和其衍生物熊脫氧膽酸。治療適應(yīng)證：①膽囊結(jié)石直徑在2cm以下；②膽囊結(jié)石為含鈣少的X線能透過的結(jié)石；③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；④病人的肝臟功能正常；⑤無明顯的慢性腹瀉史。第二篇：膽道疾病膽道疾病病人的護(hù)理1.敘述幾種常見膽道疾病的病因、病理、臨床特點(diǎn)和治療原則。2.提出膽道疾病患者手術(shù)前后的一般護(hù)理診斷，敘述相應(yīng)的護(hù)理措施。3.初步了解“T”形管引流的護(hù)理操作，并表現(xiàn)出嚴(yán)格無菌觀念和認(rèn)真的工作態(tài)度。索引解剖概要※肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝內(nèi)毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝葉膽管→肝內(nèi)左、右肝管※肝外膽管系統(tǒng)肝內(nèi)左、右肝管→肝外左、右肝管→→肝總管膽囊管膽總管－－長7～9cm－－直徑0.6～0.8cm－－5膽總管分為四段－－膽總管與主胰管匯合成共同通道膨大成乏特壺腹（周圍有Oddi括約?。╅_口于十二指腸乳頭膽囊－－位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi)－－呈梨形，容積40～60ml－－分為底、體、頸三部分－－Hartmann袋：頸上部呈囊性膨大（膽囊結(jié)石嵌頓部位）膽囊管－－由膽囊頸延伸形成－－與肝總管匯合－－由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構(gòu)成膽囊三角，為手術(shù)時易誤傷的部位6膽汁分泌的調(diào)節(jié)－－神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)－－內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的促胰素和促膽囊收縮素膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛及胰液分泌7膽汁的代謝－膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮－進(jìn)食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽鹽池的穩(wěn)定－正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿按一定比例形成微膠粒溶液。8膽道疾病特殊檢查及護(hù)理(1)檢查前準(zhǔn)備－－監(jiān)測出、凝血時間－－普魯卡因、碘過敏試驗(yàn)－－檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素－－術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食－－對有出血傾向者，需及時糾正(2)檢查中護(hù)理－－合理放置體位肋間穿刺：仰臥位腹膜外穿刺：俯臥位－－指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸（避免屏氣或做深呼吸）(3)檢查后護(hù)理－－平臥4～6小時－－嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征－－對置管引流者觀察引流液的色、質(zhì)和量，并保持引流通暢－－遵醫(yī)囑用藥9目的－－診斷膽道及胰腺疾?。占改c液、膽汁和胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查－－用于治療：鼻膽管引流、oddi括約肌狹窄切開術(shù)、膽總管下端取石及蛔蟲等膽石病(cholelithiasis）膽管結(jié)石(choledocholithiasis)急性膽囊炎AcuteCholecystitis急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis(AOSC)10護(hù)理健康教育(1)合理安排作息時間勞逸結(jié)合、避免過度勞累及精神過度緊張(2)低脂飲食、忌油膩飲食(3)遵醫(yī)囑服藥定期隨訪(4)急性阻塞性化膿性膽管炎急性重癥型膽管炎在膽道梗阻的基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細(xì)菌感染AOSC病因膽道梗阻細(xì)菌感染AOSC病理生理肝實(shí)質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染AOSC的癥狀腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥AOSC的體征腹部壓痛或腹膜刺激征黃疸神志改變休克表現(xiàn)體溫過高體液不足低效型呼吸型態(tài)(5)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要(6)潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺(7)護(hù)理診斷AOSC的處理原則(8)非手術(shù)治療－－禁食、胃腸減壓、記出入水量、抗休克、抗感染、支持治療等手術(shù)治療－－膽總管切開減壓＋T管引流術(shù)11膽道系統(tǒng)其它檢查方法放射性核素顯像選擇性肝動脈造影電子計算機(jī)體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰膽管造影（MRCP)膽石病發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石12膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。生活水平飲食結(jié)構(gòu)變化13膽石病分類比較－－女性發(fā)病率＞男性發(fā)病率－－膽囊結(jié)石發(fā)病率＞膽管結(jié)石發(fā)病率－－膽固醇結(jié)石＞膽色素結(jié)石膽石的成因膽道感染膽管異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常致石基因及其他因素多因素綜合作用結(jié)果14膽石的分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀膽囊結(jié)石發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石常與急性膽囊炎并存主要見于成年人，以女性多見膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常膽囊的細(xì)菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過飽和狀態(tài)結(jié)石形成15膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石影響臨床癥狀相關(guān)因素－－結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能17(1)膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)癥狀－－突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－(2)誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠－－(3)消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等18(1)膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)體征－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性(2)治療原則手術(shù)治療－－腹腔鏡膽囊切除術(shù)－－膽囊切除術(shù)－－膽囊切除術(shù)＋膽總管探查術(shù)(3)非手術(shù)治療－－合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年人，可采用溶石或排石療法護(hù)理診斷疼痛知識缺乏18潛在并發(fā)癥:術(shù)后膽瘺19膽管結(jié)石分類根據(jù)結(jié)石發(fā)病的原因－－原發(fā)性結(jié)石（膽色素結(jié)石或混合型結(jié)石）－－繼發(fā)性結(jié)石（膽固醇結(jié)石）20根據(jù)結(jié)石所在部位－－肝外膽管結(jié)石（肝管分叉部以下）－－肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝管分叉部以上）膽管結(jié)石病因共性因素肝外膽管結(jié)石共性因素膽道內(nèi)異物膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)入肝外膽管膽汁淤滯細(xì)菌感染脂類代謝異常22膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染－－典型的Charcot三聯(lián)癥寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸肝外膽管結(jié)石腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染23消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩飲食肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染－－患者無癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時治療－－患者消瘦、體弱和長時間發(fā)熱24治療原則以手術(shù)治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流去除肝內(nèi)病灶治療原則25非手術(shù)治療－－中西醫(yī)結(jié)合治療－－經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石護(hù)理診斷疼痛體溫過高營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染膽道感染膽囊壁/膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生的炎癥反應(yīng)膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系膽石癥膽道梗阻膽汁淤滯細(xì)菌繁殖膽道感染膽石形成的致病因素和促發(fā)因素梗阻：結(jié)石/先天性解剖畸形感染多因素相互作用病因急性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀－－腹痛、消化道癥狀、發(fā)熱或中度癥狀－－合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸體征－－腹部壓痛、反跳痛和肌緊張慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀不典型主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良癥狀多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史治療原則主要為手術(shù)治療－－手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情急診手術(shù)時機(jī)發(fā)病48～72h以內(nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情持續(xù)加重者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者手術(shù)方式膽囊切除術(shù)＋膽囊造口術(shù)護(hù)理診斷疼痛有體液不足的危險潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔*濟(jì)源市人民醫(yī)院苗紹祥返回退出索引返回膽石癥膽囊炎急性重癥膽管炎膽道蛔蟲病護(hù)理診斷護(hù)理措施退出練習(xí)題膽道系統(tǒng)－肝內(nèi)膽道系統(tǒng)－肝外膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管開口于十二指腸乳頭解剖概要膽總管主胰管十二指腸乳頭解剖概要解剖概要解剖概要膽道系統(tǒng)解剖毛細(xì)肝管→小肝管→左右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊膽囊→膽囊管→膽總管→十二指腸乳頭↑主胰管Oddi氏括約肌乏特氏壺腹部解剖和生理概要生理功能－分泌膽汁－貯存膽汁－濃縮膽汁－輸送膽汁生理功能膽汁的生成:800～1200ml/天（膽管）膽汁的生理功能－乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成/刺激小腸和結(jié)腸蠕動/中和胃酸生理功能生理功能B型超聲檢查膽道疾病首選診斷方法檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食檢查時間安排－在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前檢查時多取仰臥位口服法膽囊造影檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石機(jī)制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝膽囊X線下顯影影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻嚴(yán)重肝功能損害、需禁食者等基本被B超取代，不常用靜脈膽道造影目的－－診斷結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻－－檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化造影劑人體隨肝臟分泌入膽道X線下顯影缺點(diǎn)：顯影率低－－基本被PTCD、ERCP取代腹部X線平片僅15％膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影顯影率低－－不作為臨床的常規(guī)檢查經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的－－了解膽道梗阻情況及病變部位－－必要時可行置管引流（PTCD）X線透視下或B超引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP機(jī)制：纖維十二指腸直視下通過肝膽管第三篇：燒傷病人護(hù)理查房一、病例介紹患者何素英，女，83歲，因全身多處燒傷4小時于2012年9月21日收入院。入院時查體見：腰背部，臀部，肛門，左下肢大部創(chuàng)面呈焦黃色，局部皮溫低，呈皮革狀，左側(cè)腹部，左上肢，右手背部可見大量水皰形成，大部分表皮剝脫，創(chuàng)面微濕，紅白相間。入院診斷是：1.特重?zé)齻渡?-3度，面積35%》2,老年癡呆》。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2012.9.21.19：30在全麻下行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)，包扎術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,給予補(bǔ)液，抗感染，維持電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能治療。二、燒傷深度分級一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅，疼痛不劇烈?？勺匀挥希瑹o疤痕。淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感?？勺匀挥?，無疤痕或輕微疤痕。深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因?yàn)樯窠?jīng)末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕?？勺匀挥希瑫粝掳毯?。三度燒傷：全部皮膚損傷。患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無患處疼痛感。四度燒傷：有皮下組織、肌肉甚至骨骼損傷。三、燒傷病人的分期1.休克期燒傷48小時至72小時內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，6～8小時最快，36～48小時達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。2.感染期大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，常可避免。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。3.修復(fù)期燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。四、大面積燒傷病人的補(bǔ)液原則1.前8小時輸入總量的一半，以后16小時輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。第二個24小時輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個24小時輸注的半量。第3日靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥病人補(bǔ)充碳酸氫鈉。2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時代替。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時則適用。3.補(bǔ)液的監(jiān)測①成人尿量以維持30～50ml/h為宜；②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上；③呼吸平衡；④安靜，無煩躁及口渴。五、燒傷病人浸浴植皮的時間將患者放入盛有1∶5000高錳酸鉀溶液的浴缸（市售鋼化瓷缸）內(nèi)，水量以浸沒軀干為準(zhǔn)，水溫保持在38℃～40℃，室溫在28℃～30℃為宜。大面積燒傷初次浸浴時間以30min為宜，以后可逐漸延長，亦可根據(jù)季節(jié)適當(dāng)調(diào)整（夏天浸泡時間可稍微延長但也不宜超過1h，冬天則應(yīng)縮短）。浸浴次數(shù)及間隔時間根據(jù)創(chuàng)面及全身反應(yīng)決定，可隔日或數(shù)日施行1次。六、燒傷病人的護(hù)理1、體液滲出期（休克期）一般為傷后48-72小時，一方面由于燒傷熱導(dǎo)致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機(jī)體由于體液減少而影響內(nèi)臟的正常功能，如不及時采取救治將會危及您的生命。（1）、保持安靜平臥，勿亂**叫。（2）、口渴是機(jī)體對疾病的正常反應(yīng)，在一定時間和程度上會持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護(hù)理人員會對您采取一定時間（一般為48小時內(nèi)）的禁食水／少量進(jìn)食水，希望患者能夠配合。（3）、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護(hù)理人員。2、感染期從燒傷一開始直到創(chuàng)面封閉的一段時間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖發(fā)生感染。此時您可能會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對您是一個危險而關(guān)鍵的時期，護(hù)理人員會對您采取一些必需的治療措施，包括：（1）、隔離措施因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來自您自身創(chuàng)面又可來自外界環(huán)境，因而須一方面對您的創(chuàng)面注意無菌操作，另一方面要對您采取必需的隔離，如實(shí)行無人陪伴，控制探視次數(shù)等。（2）、換藥換藥是一直伴隨著您的整個病程，尤其是在這個階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個復(fù)雜的動態(tài)過程。中溶（脫）痂時創(chuàng)面會出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個自然的病重過程，請不要過于緊張，換藥時即使操作很輕，都可能會疼痛，希望您盡量忍耐。（3）、手術(shù)手術(shù)是燒傷皮膚不能自行修復(fù)的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。（4）、全身或局部浸浴可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細(xì)菌含量控制感染，促進(jìn)循環(huán)，改善功能。（5）、營養(yǎng)支持燒傷具有消耗大，代謝高的特點(diǎn)，故需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。除靜脈補(bǔ)充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。3、創(chuàng)面修復(fù)期淺Ⅱ度創(chuàng)面一般在10-14天內(nèi)愈合，不留疤，但有色素沉著數(shù)月至數(shù)年后可自行消失。較淺的深Ⅱ度無感染也可2－3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修復(fù)，且有疤痕遺留。在此期您做到：（1）、此期往往反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，需要您積極合作。（2）、加強(qiáng)營養(yǎng)。（3）、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能鍛煉。4、康復(fù)期在創(chuàng)面愈合后的一段時間，您可能會遇到以下的問題。（1）、容貌改變和畸形－這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術(shù)會對您有一定幫助，但您更需要保持良好心態(tài)，正確對待已出現(xiàn)的問題。（2）、功能障礙－功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術(shù)時，您要加強(qiáng)功能鍛煉，鍛煉健側(cè)的代償。（3）、體溫調(diào)節(jié)紊亂，對冷、熱敏感－由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調(diào)溫能力。需要及時地散熱及保暖。第四篇：高血壓病人護(hù)理查房高血壓病人護(hù)理查房一．病例介紹：患者林菊花，女性，53歲，因“反復(fù)頭痛、頭暈8年余，再發(fā)20余天”于2015年2月12日入院。查體：T36℃P64次/分R18次/分BP140/100mmHg神清，精神倦，頭顱五官對稱，左側(cè)頸部見一長約5cm手術(shù)疤痕，愈合良好。頸軟，心肺（-），腹（-）。雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，生理反射存在，病理征（-）。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。查TCD：1.左、右大腦中動脈收縮期血流峰值低；2.符合腦動脈硬化TCD改變。血脂：CHO6.32mmol/L,LDL4.18mmol/L。入院診斷：中醫(yī)診斷：頭痛-肝陽頭痛。西醫(yī)診斷：1.頭痛查因：①高血壓病2級？②腦動脈供血不足？2.高脂血癥。入院后完善相關(guān)檢查，西醫(yī)以改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、降壓、降脂等對癥治療；中醫(yī)擬平肝潛陽為治則。經(jīng)治療后患者訴無頭痛、頭暈，無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐，無耳鳴，精神、睡眠可，納可，二便正常。于2010-12-29-08：50辦理出院。一、定義：高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。即在非藥物狀態(tài)下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。二、高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度高血壓(I級)140～159/90～99mmHg中度高血壓(II級)160～179/100～109mmHg重度高血壓(III級)收縮壓≥180/舒張壓≥110mmHg單純收縮期高血壓收縮壓≥140/舒張壓＜90mmHg三、高血壓的臨床表現(xiàn)：高血壓病起因緩慢，早期多無癥狀，一般40-50歲偶于體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，有時頭暈、頭痛，眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀與血壓水平未必一致，體檢時可聽到主動脈瓣第二音亢進(jìn)，年齡大者可呈金屬音，可有第四心音，高血壓持續(xù)時間長時，有心室肥厚現(xiàn)象。四、治療要點(diǎn)：（一）非藥物治療：適合于各型高血壓病病人，尤其對輕者，單純非藥物治療也可使血壓一定程度的下降。（二）降壓藥物治療：1：利尿劑。2：B-受體阻滯劑。3：鈣通道阻滯劑。4：血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑。5：ɑ1-受體阻滯劑。（三）降壓藥物的選擇：1：伴有左心室肥厚者：選用ACEI。2：胰島素抵抗者：選用ACEI，ɑ1-受體阻滯劑。3：伴有冠心病者：選用B-受體阻滯劑。4：腎功能異常者：ACEI對早期糖尿病性腎病伴有高血壓者有保護(hù)腎功能作用。（四）聯(lián)合用藥：優(yōu)點(diǎn)產(chǎn)生協(xié)同作用，減少每一種藥物劑量，抵消副反應(yīng)，提高療效。（五）高血壓急癥的治療：1：臥床休息。2：快速降壓，首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，其次也可選用硝苯地平。3：有高血壓腦病時給脫水劑。4：有煩躁、抽搐，給予鎮(zhèn)靜劑。五、護(hù)理問題：1.有受傷的危險與頭暈、視力模糊意識改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。2.活動無耐力與腦梗塞肢體麻木乏力有關(guān)3.焦慮擔(dān)心病情惡化，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝入過多、缺少有關(guān)。5.潛在性并發(fā)癥小腿曲張靜脈破裂出血，高血壓急癥，高血壓危象。六、護(hù)理措施：1.一般護(hù)理：a.保證合理休息和睡眠，避免勞累。B.給予低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量的飲食，每日鹽應(yīng)低于5-6g。c.提倡進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。2.病情觀察：應(yīng)注意血壓及心率的變化，認(rèn)真做好記錄，掌握血壓變化規(guī)律，同時避免過大的血壓波動以減少腦出血的危險。3.降壓的原則：a堅持長期服藥，應(yīng)用降壓效果，作用持久，副作用少的藥物。b.對血壓長期顯著增高者，尤其對老年高血壓患者，不宜降壓過急過快，以免導(dǎo)致心腦腎供血銳減，產(chǎn)生并發(fā)癥，應(yīng)用降壓藥應(yīng)密切觀察療效及不良反應(yīng)，對老年高血壓急癥病人，首先迅速降壓，同時也對靶器官的塤害和功能障礙予以處理，限制蛋白質(zhì)和食鹽的飲食，嚴(yán)格控制好血壓對該病至關(guān)重要。七、健康宣教：(1)調(diào)暢情志：保持輕松愉快的情緒，避免過度緊張。良好的心境，對于預(yù)防高血壓和血壓波動，具有舉足輕重的作用。最忌情緒激動、暴怒，防止發(fā)生腦出血。(2)戒煙少酒，飲食有節(jié)：飲食結(jié)構(gòu)合理，多吃粗糧，以清淡為主，多食蔬菜水果，少吃脂肪、甜食、鹽。肥胖者應(yīng)控制食量及熱量，減輕體重。(3)注意勞逸結(jié)合：包括精神上、體力上的休息。不宜重體力勞動、劇烈運(yùn)動。要保持良好的睡眠狀態(tài)，養(yǎng)成午睡習(xí)慣。保持大便通暢。應(yīng)節(jié)制性欲，慎房事。(4)秋冬寒涼季節(jié)，由于血管收縮、血液黏稠，避免著涼，注意保暖。堅持鍛煉，如打太極拳，練氣功等，每日早晚各一次，可改善血液循環(huán)，減少外周阻力而使血壓降低。(5)清晨6～9時，由于血壓的晨峰現(xiàn)象，這是高血壓病患者的危險時刻，猝死多發(fā)生于此時，此時注意不要急躁、緊張、生氣、過用力、急趕車、運(yùn)動鍛煉等。(6)晨醒后不要急于起床，可以懶床5min，待心律、血壓、呼吸、內(nèi)分泌功能等較為平穩(wěn)后，再緩慢起床。起床要遵循3個“半分鐘”即“坐起后停辦分鐘，雙腿垂于床沿半分鐘站起后在床前站立半分鐘”。(7)堅持服藥：對中、晚期高血壓病，堅持服藥治療是十分重要的。平時應(yīng)經(jīng)常測量血壓，不可隨意停藥。(8)降壓不能操之過急，定期測量血壓。(9)遵醫(yī)囑定時服用降壓藥，自己不能隨意減量或停藥第五篇：高血壓病人護(hù)理查房匯總高血壓病的護(hù)理查房一、時間：2016.7.19二、地點(diǎn)：護(hù)士辦公室三、主持人：張英護(hù)士長四、參加人員：全科護(hù)士五、查房內(nèi)容：高血壓病的護(hù)理查房主講人：徐可主管護(hù)師張英護(hù)士長：今天是組織護(hù)理查房，本次進(jìn)行的內(nèi)容為“高血壓病的護(hù)理查房”。本次護(hù)理查房目的有三：第一：讓大家對所學(xué)理論知識進(jìn)行復(fù)習(xí)，同時結(jié)合臨床實(shí)踐更深入地了解該病相關(guān)護(hù)理內(nèi)容；第二：發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的不足，及時改進(jìn)，為病人提供更全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；第三：加強(qiáng)護(hù)士對該病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為今后的護(hù)理工作做好基墊。下面由徐可主管護(hù)師開始今天的護(hù)理查房。六、病史匯報徐可：吳明，男性，49歲，漢族，已婚，干部，患者自述3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭昏癥狀，在附近診所測血壓160/100mmHg，考慮為“高血壓”，治療給予“卡托普利片1片一日兩次口服”，治療后血壓控制在140/80mmHg左右，頭痛、頭昏癥狀消失，癥狀緩解后即停藥治療，后頭痛、頭昏癥狀間斷發(fā)作，血壓波動150-140/100-85mmHg之間，后患者口服“卡托普利片1片一日兩次、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg一日一次”降壓治療，治療后患者頭痛、頭昏癥狀好轉(zhuǎn)，未監(jiān)測血壓（具體數(shù)值不詳），于今年7月調(diào)整降壓藥為“福辛普利片20mg一日一次、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg一日一次”口服降壓治療，治療后無頭痛、頭昏癥狀，血壓控制在130/80mmHg左右。近2天來患者因未規(guī)律口服降壓藥，再次出現(xiàn)頭痛、頭昏癥狀，繼續(xù)口服降壓藥物治療后，頭痛、頭昏癥狀緩解不明顯，測血壓波動在150-140/100-90mmHg之間，為求進(jìn)一步治療，就診我院，門診以“高血壓病”收住我科。七、床邊問診，查體八、徐可：通過前面對該病人的介紹，大家可以看出病人的病史很簡單，所以針對該病人重點(diǎn)提出以下兩個護(hù)理診斷：1、知識缺乏；2、舒適度的改變：頭昏，頭痛。所采取的護(hù)理措施有：①給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。②指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時必須臥床休息。③協(xié)助病人滿足生活需要。④改變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒。⑤監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)系，及時給予治療。⑥指導(dǎo)病人合理用藥，做好自我檢測，配合治療。護(hù)士長張英：大家是否還有更好的意見和建議，請給與補(bǔ)充高藝：補(bǔ)充一個護(hù)理診斷：睡眠型態(tài)紊亂，其護(hù)理措施有：1、消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭、社交、醫(yī)院及病情），鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。2、告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。3、晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。4、科學(xué)地安排治療、檢查的時間，避免干擾睡眠。5、遵醫(yī)囑給予安眠藥。6、指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽輕音樂、看書刊雜志等。黎娟：潛在并發(fā)癥——腦血管意外，相關(guān)護(hù)理措施有：1、限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動或緊張。2、評估病人的活動耐力，指導(dǎo)自護(hù)活動范圍。3、提供安全的活動場所，外出時要有人陪伴。4、洗澡水溫不宜過冷或過熱，時產(chǎn)不宜過長。5、若出現(xiàn)肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取措施。6、血壓高時絕對臥床休息，頭稍抬高。保持安靜，避免搬動病人。遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑。春香：潛在并發(fā)癥——動脈粥樣硬化，相關(guān)護(hù)理措施有：1、進(jìn)行用藥指導(dǎo)，監(jiān)督用藥情況。2、指導(dǎo)病人及家屬安排每日飲食并督促執(zhí)行。3、遵醫(yī)囑服用抗凝劑，如小劑量腸溶阿司匹林。4、遵醫(yī)囑定時服藥，不可隨意停藥。5、定時復(fù)查。陸萍：潛在并發(fā)癥——高血壓危象，相關(guān)護(hù)理措施有：出現(xiàn)癥狀時要做到：1、絕對臥床休息，減少搬動病人，告知病人緩慢改變體位。2、限制探視，減少刺激因素，