2023老年髖部骨折診療與管理指南

2023老年嵌部骨折診療與管理指南（完整版）

一、概述

人口老齡化是全球面臨的重要社會(huì)問(wèn)題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年世界范圍內(nèi)

65歲以上的老年人群將達(dá)到7億人，其中我國(guó)已成為全球老年人口規(guī)模

最大的國(guó)家［1］。2021年第七次全國(guó)人口普杳65歲及以上老年人口達(dá)1.9

億，占總?cè)丝诘?3.5%。根據(jù)中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)發(fā)布的《中國(guó)發(fā)展報(bào)告

2020:中國(guó)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)和政策》，2035到2050年將是人口老

齡化的高峰階段，據(jù)估計(jì)2050年65歲及以上老年人口將達(dá)3.8億，占總

人口近30%［2］o隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，老年人群骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐

年升高。2015年，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)公布，6個(gè)歐洲國(guó)家女性和男性的

骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)分別達(dá)到22%和7%而在發(fā)展中國(guó)家如中國(guó),2018

年的骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)高達(dá)24%,而65歲以上老年人群的患病率已經(jīng)

超過(guò)60%［3,4］o

骸部骨折是老年人的常見創(chuàng)傷，通常發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的老年人群中，

跌倒是其最主要的原因。預(yù)計(jì)到2050年，世界范圍內(nèi)老年骸部骨折患者

將達(dá)到630萬(wàn)例，其中超過(guò)50%都會(huì)發(fā)生在亞洲地區(qū)［5］。據(jù)調(diào)杳我國(guó)每

年的骸部骨折新發(fā)病例超過(guò)100萬(wàn)，而且還在逐年增加［6］。額部骨折對(duì)

老年人的健康影響巨大，因其致殘率和死亡率高而被冠以‘人生最后一次骨

折"，約有35%的儆部骨折幸存者無(wú)法恢復(fù)獨(dú)立行走，25%的患者需長(zhǎng)期

家庭護(hù)理，骨折后6個(gè)月死亡率10-20%,1年死亡率高達(dá)20-30%,且

醫(yī)療費(fèi)用昂貴［7-9］。因此，老年骸部骨折已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)

題，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，如何提高老年骸部骨折的治療效

果，提供優(yōu)質(zhì)的管理服務(wù)，將是臨床醫(yī)療及醫(yī)院管理亟需解決的難題。為

進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)老年骸部骨折診療行為，2021年4月國(guó)家衛(wèi)生健康委委

托北京積水潭醫(yī)院牽頭制定老年骸部骨折診療與管理指南，旨在推動(dòng)老年

骸部骨折的規(guī)范化診療，提高老年人群健康水平。

本指南的制定過(guò)程使用了AppraisalofGuidelinesforResearchand

Evaluation(AGREEII)作為指南評(píng)估工具［10］,確定英國(guó)、美國(guó)、蘇格

蘭、澳大利亞和新西蘭4部指南為參考依據(jù)［11-14］。對(duì)4部指南的推薦

進(jìn)行調(diào)整總結(jié)為4種借鑒類別：A完全借鑒現(xiàn)有指南，B部分借鑒現(xiàn)有指

南但需要進(jìn)行本土化調(diào)整，C新增本土化內(nèi)容，D拒絕借鑒現(xiàn)有指南。對(duì)

借鑒后和本土化的專家推薦，經(jīng)過(guò)專家組的同意，推薦等級(jí)經(jīng)過(guò)整合后分

為三級(jí)。一級(jí)證據(jù)，表明現(xiàn)有證據(jù)等級(jí)高，來(lái)自系統(tǒng)綜述、薈萃分析和隨

機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不需要檢索新的證據(jù)；二級(jí)證據(jù)，表明現(xiàn)有證據(jù)等級(jí)不夠或

不夠充分，通常來(lái)自病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等，也來(lái)自于將國(guó)外最佳臨

床實(shí)踐中的一級(jí)推薦進(jìn)行本土化修改的推薦，這部分推薦需要將來(lái)采用進(jìn)

一步高質(zhì)量等級(jí)的臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證；三級(jí)證據(jù)，表明證據(jù)很低或沒(méi)有證

據(jù)，通常來(lái)自于病例分析、專家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也來(lái)自于國(guó)外最佳臨床

實(shí)踐中的低級(jí)別推薦的本土化修改和來(lái)自于國(guó)內(nèi)專家的建議，需要在將來(lái)

開展臨床研究以提供更多的證據(jù)。

本指南的目標(biāo)人群為年滿65歲及以上的老年骸部骨折患者包括股骨頸、

轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折。本指南將多學(xué)科合作共同管理的理念貫穿在老年統(tǒng)

部骨折患者診療和管理的全過(guò)程中，涵蓋患者入院至出院后康復(fù)各個(gè)階段,

具體包括：急診處理，治療原則，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療，圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)

題的治療與處理,康復(fù)鍛煉，預(yù)防再骨折。止匕外，還總結(jié)了與老年骸部骨

折的管理相關(guān)的內(nèi)容。

二、診療與管理要點(diǎn)

（-）急診應(yīng)盡早評(píng)估，盡快收住院，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源允許的情況下推薦

設(shè)立老年能部骨折急診綠色通道，建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程。

（二）老年骰部骨折患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。

（三）老年骸部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實(shí)施，推薦在完善術(shù)前準(zhǔn)備的

前提下力爭(zhēng)入院48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。

（四）術(shù)前評(píng)估、檢杳及治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)本機(jī)構(gòu)情況制定相應(yīng)流

程。

（五）手術(shù)前不推薦常規(guī)使用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引。

（六）根據(jù)患者情況及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)綜合判斷選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。

（七）對(duì)穩(wěn)定型（無(wú)移位或外展嵌插）股骨頸骨折，首選內(nèi)固定術(shù)。

（八）對(duì)不穩(wěn)定型（移位）股骨頸骨折，首選關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（九）對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部骨折，首選復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

（十）推薦盡早對(duì)老年骸部骨折患者進(jìn)行全面評(píng)估以制定個(gè)體化的康復(fù)方

案。術(shù)后康復(fù)應(yīng)由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成的多

學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，評(píng)估內(nèi)容包括骨折前、后日?；顒?dòng)能力，身體情況,

精神狀況，家庭和社會(huì)支持情況。

（十一）低能量損傷造成的老年骸部骨折，均應(yīng)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物

治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑等。

（十二）低能量損傷造成的老年旗部骨折，應(yīng)進(jìn)行跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)

估及干預(yù)。

三、急診處理

（-）評(píng)估和治療。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身的資源條件，建立老年骸部骨折急診綠色通道及標(biāo)準(zhǔn)

化評(píng)估流程，對(duì)患者盡早完成評(píng)估，盡快收住院。患者診療期間，應(yīng)持續(xù)

評(píng)估生命體征，關(guān)注循環(huán)容量管理，積極鎮(zhèn)痛，預(yù)防壓瘡，注意保暖等相

應(yīng)治療。這與患者住院后"術(shù)前準(zhǔn)備"一節(jié)內(nèi)容是一脈相承的。推薦對(duì)老年

骸部骨折采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入的時(shí)間可以根據(jù)每個(gè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況實(shí)行：如果患者在急診的時(shí)間較長(zhǎng)，患者的病情較重,

推薦從急診開始多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療；如果患者在急診的時(shí)間較短，患者

的病情穩(wěn)定，則可以在患者住院后開始多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療。

循證支持：急診應(yīng)盡早評(píng)估，盡快收住院，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源允許的情況下

推薦設(shè)立老年骸部骨折急診綠色通道，建立標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前評(píng)估流程（三級(jí)證

據(jù)）?；颊咴诩痹\診療期間，應(yīng)評(píng)估患者生命體征，關(guān)注容量狀況必要時(shí)

口服或靜脈補(bǔ)液，進(jìn)行鎮(zhèn)痛，壓瘡預(yù)防，保暖等處理（三級(jí)證據(jù)）0在醫(yī)

療機(jī)構(gòu)資源條件允許時(shí)，推薦由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括骨科急診、內(nèi)科急診、

麻醉科急診等）對(duì)患者進(jìn)行急診評(píng)估和治療（三級(jí)證據(jù)X

（二）骨折的影像學(xué)檢查。

老年嵌部骨折影像學(xué)檢查推薦首選X線平片，CT掃描可以提供更多的骨

折信息，但是不應(yīng)把CT掃描做為首選檢查而不拍攝X線平片。對(duì)于夕M為

史明確，傷后統(tǒng)部疼痛的患者,X線平片陰性不能完全排除額部骨折，CT

掃描陰性也不能完全排除骸部骨折，對(duì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦首選磁共振

成像檢杳。接診醫(yī)師應(yīng)了解不同檢杳方法的準(zhǔn)確性，根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

情況選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查方式，避免漏診。

循證支持：X線平片是老年骸部骨折的首選影像學(xué)檢查（三級(jí)證據(jù)\CT

掃描可以提供更多的骨折細(xì)節(jié)信息，在有條件的情況下可以盡快完成（三

級(jí)證據(jù)X對(duì)X線平片陰性的患者，如果臨床懷疑，可以選擇CT掃描、磁

共振成像、骨掃描或者復(fù)查X線檢查，其中磁共振成像的準(zhǔn)確性更高（二

級(jí)證據(jù)X

四、治療原則

老年骰部骨折患者有較高的死亡率和致殘率，保守治療死亡率和致殘率更

高，因此手術(shù)治療應(yīng)作為絕大多數(shù)患者的首選。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小與患者的

身體情況及治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)均密切相關(guān)。即使對(duì)傷前已經(jīng)無(wú)法行走的患者,

手術(shù)治療在緩解疼痛和預(yù)防臥床并發(fā)癥方面也存在巨大的優(yōu)勢(shì)。對(duì)手術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)極大，或者預(yù)期存活時(shí)間很短的終末期患者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療在臨終

關(guān)懷中的重要作用，尤其是在緩解疼痛及便于護(hù)理方面。在術(shù)前評(píng)估中如

存在嚴(yán)重合并癥，應(yīng)綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)收益比，并將此與患者和家屬充分溝通，

醫(yī)患共同決定謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療還是保守治療。老年嵌部骨折屬于限期手

術(shù)，應(yīng)盡快實(shí)施。推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合資源，積極創(chuàng)造條件，力爭(zhēng)入院48

小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。

循證支持：老年骸部骨折患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療（三級(jí)證據(jù)）0老年儆

部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實(shí)施，推薦在完善術(shù)前準(zhǔn)備的前提下力爭(zhēng)入

院48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)（二級(jí)證據(jù)X對(duì)于合并疾病嚴(yán)重的患者，在評(píng)估手

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還要充分考慮手術(shù)給患者帶來(lái)的獲益，結(jié)合治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)

驗(yàn)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比，在與患者和家屬溝通基礎(chǔ)上選擇手術(shù)治療還是保

守治療（三級(jí)證據(jù)\

五、術(shù)前準(zhǔn)備

（-）術(shù)前評(píng)估和檢查。

為達(dá)到安全和快速手術(shù)的目標(biāo)，老年骸部骨折治療相關(guān)的學(xué)科，尤其是骨

科、麻醉科、老年科（內(nèi)科XICU等，要結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，通

過(guò)深入的協(xié)商，確定術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容、術(shù)前檢杳的項(xiàng)目以及術(shù)前治療的方

法和目標(biāo)，并在本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門的協(xié)調(diào)下確定治療流程。進(jìn)行術(shù)前評(píng)

估時(shí)，病史采集和體格檢查非常重要，有條件時(shí)推薦進(jìn)行更為全面的老年

綜合評(píng)估，通過(guò)這些評(píng)估可以判斷患者的身體狀況、功能狀況、認(rèn)知狀況

等，預(yù)測(cè)患者對(duì)手術(shù)的耐受能力和預(yù)后。手術(shù)前常規(guī)輔助檢直包括：血尿

常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖。不推薦用大量

的輔助檢有代替對(duì)患者的臨床評(píng)估。有些輔助檢竄F能給患者的治療和預(yù)

后帶來(lái)幫助，反而會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因此應(yīng)減少不必要的輔助檢杳。根據(jù)

患者的情況有選擇的進(jìn)行心臟超聲檢查，比如臨床懷疑心功能衰竭、主動(dòng)

脈狹窄等情況時(shí)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件快速完成檢查，可以考慮把心臟超

聲作為術(shù)前的常規(guī)檢查；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)行全面的臨床病史采集、體

格檢杳和心電圖檢查，可以依據(jù)這些評(píng)估結(jié)果決定是否需要心臟超聲檢直

或其他可能需要的輔助檢查項(xiàng)目。

循證支持：術(shù)前評(píng)估、檢查及治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)本機(jī)構(gòu)情況制定相

應(yīng)流程（三級(jí)證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢置、必要的

輔助檢查及相應(yīng)的老年綜合評(píng)估（三級(jí)證據(jù)）0手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)輔助檢

查包括：血尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩杳、胸片、心電圖（三

級(jí)證據(jù)）0手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的病情判斷，確定是否進(jìn)行常規(guī)檢杳以外的

其他輔助檢杳（三級(jí)證據(jù)力手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的臨床病史、體格檢杳和

心電圖結(jié)果綜合決定是否進(jìn)行心臟超聲檢杳。如果患者需要進(jìn)行心臟超聲

或其他輔助檢查，應(yīng)有相應(yīng)機(jī)制保證檢杳的及時(shí)進(jìn)行，避免因這些檢杳延

遲骸部骨折手術(shù)（三級(jí)證據(jù)X

（二）術(shù)前治療。

對(duì)老年骸部骨折患者的合并癥進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。有些合并癥是患者長(zhǎng)期存

在的，已經(jīng)無(wú)法糾正的；有些是患者長(zhǎng)期存在，或者新近出現(xiàn)，但無(wú)法在

短期內(nèi)改善的。對(duì)這兩類情況推薦優(yōu)先手術(shù)。有些情況是對(duì)手術(shù)有明顯影

響，而且可以盡快調(diào)整優(yōu)化的，對(duì)這些情況要盡快治療，待病情改善后積

極手術(shù)。例如，循環(huán)容量不足和電解質(zhì)紊亂在老年骸部骨折治療過(guò)程中很

常見，容易被忽視，由于老年患者心肺儲(chǔ)備功能差，腎臟代償能力下降,

應(yīng)盡早并規(guī)律地對(duì)循環(huán)容量和水電解質(zhì)平衡進(jìn)行評(píng)估，并在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)

行謹(jǐn)慎的容量管理和治療。

循證支持：接診患者后應(yīng)盡早開始容量與水電解質(zhì)平衡管理（三級(jí)證據(jù)）0

應(yīng)規(guī)律進(jìn)行患者循環(huán)容量和水電解質(zhì)平衡的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，并及時(shí)糾

正（二級(jí)證據(jù)\對(duì)于患者存在的短期內(nèi)無(wú)法改善的合并癥和/或并發(fā)癥，

不推薦因處理這些相關(guān)疾病而推遲手術(shù)。對(duì)下列情況推薦盡快治療，病情

改善后積極手術(shù)（三級(jí)證據(jù)）：1.嚴(yán)重貧血Hb<80g/L;2.嚴(yán)重的水電解質(zhì)

紊亂；3.可糾正的出凝血異常；4.可糾正的心律失常；5.可糾正的心衰；

6.糖尿病急性并發(fā)癥；7.肺部感染導(dǎo)致膿毒血癥。

（三）牽引治療。

治療老年醺部骨折，術(shù)前牽引對(duì)于鎮(zhèn)痛及骨折復(fù)位沒(méi)有明確益處，尤其是

在住院48小時(shí)內(nèi)盡快手術(shù)的情況下。因此推薦術(shù)前不需要常規(guī)進(jìn)行牽引

治療，包括皮牽引和骨牽引。對(duì)于保守治療患者，預(yù)期手術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)

的患者，可以有選擇的考慮進(jìn)行牽引治療。

循證支持：手術(shù)前不推薦常規(guī)使用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引（一級(jí)

證據(jù)1

（四）傷前服用抗血栓藥物的處理。

很多老年患者會(huì)因?yàn)椴煌脑蚍每寡ㄋ幬?，包括抗凝藥和抗血小?/p>

藥。這些患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和決定手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，需要考慮到患者的用藥原

因，與相關(guān)科室共同評(píng)估停藥帶來(lái)的血栓及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)骨折類型和手

術(shù)方式綜合考慮是否停藥，停藥后如何替代和橋接，以決定手術(shù)時(shí)機(jī)、麻

醉方式以及圍手術(shù)期出現(xiàn)大出血的應(yīng)對(duì)措施等。對(duì)術(shù)前使用華法林的患者,

需要停藥并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），應(yīng)用維生素K可以拮抗而縮短等

待時(shí)間。接受單抗血小板治療（例如阿司匹林、氯毗格雷等）的患者，可

以不推遲老年骸部骨折的手術(shù)。如果患者停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)低,

可以停用阿司匹林和/或氯口比格雷，停藥后可以盡快手術(shù)而不必等待5-7

天；如果停藥后血栓的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是對(duì)近期放置了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的患

者，應(yīng)當(dāng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商停藥后血栓的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高?；颊卟荒芡Ｋ?。對(duì)手

術(shù)中出血多的患者，推薦輸注血小板。對(duì)術(shù)前使用新型口服抗凝藥（直接

口服抗凝藥）的患者，推薦停用抗凝藥，根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及腎功能決定

術(shù)前停藥時(shí)間，肌酊清除率＞60mL/min患者，推薦術(shù)前停用24小時(shí)；

肌酊清除率＜60mL/min患者，推薦術(shù)前停用48小時(shí)。

循證支持：對(duì)骨折前服用抗血栓藥物的患者，要綜合評(píng)估手術(shù)及麻醉的出

血風(fēng)險(xiǎn)，以及停藥后的血栓及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，以制定處理方案（三級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于華法林，需要停藥并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)到正常，必要

時(shí)應(yīng)用維生素K拮抗。停藥過(guò)程中推薦低分子肝素橋接（二級(jí)證據(jù)X接

受單抗血小板治療的患者可以盡快手術(shù)（三級(jí)證據(jù)）。對(duì)于接受雙重抗血

小板治療的患者，應(yīng)當(dāng)與相關(guān)科室協(xié)商能否停藥，對(duì)于無(wú)法停藥的患者，

也可以在積極準(zhǔn)備的情況下手術(shù)（三級(jí)證據(jù)）0對(duì)于新型口服抗凝藥（如

利伐沙班、阿派沙班、達(dá)比加群等），術(shù)前停藥時(shí)間應(yīng)為所用藥物的2個(gè)

半衰期，腎功能差的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)停藥時(shí)間（三級(jí)證據(jù)I

六、手術(shù)治療

（-）麻醉管理。

老年患者合并疾病和并發(fā)癥較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)

師參與到多學(xué)科老年骸部骨折的治療團(tuán)隊(duì)中，積極參與術(shù)前評(píng)估、完善術(shù)

前準(zhǔn)備、選擇合理的麻醉方式與術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。在具體麻醉方法選擇上，

應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前合并癥、認(rèn)知功能狀態(tài)、術(shù)前服藥情況等，結(jié)合麻醉醫(yī)師

經(jīng)驗(yàn)綜合判斷，制定個(gè)體化麻醉方案。避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而推

遲手術(shù)，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)精細(xì)的麻醉管理，維持患者生命體征平穩(wěn)。

推薦采用外周神經(jīng)阻滯為主的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，降低阿片類藥物用量,

確?；颊咝g(shù)后意識(shí)清醒、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛可控、全身情況穩(wěn)定，從而加速患者

術(shù)后康復(fù)。

循證支持：老年骸部骨折的麻醉應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，或在其指

導(dǎo)下進(jìn)行（三級(jí)證據(jù)）0根據(jù)患者情況及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)綜合判斷選擇椎管

內(nèi)麻醉或全身麻醉（一級(jí)證據(jù)X外周神經(jīng)阻滯作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的

重要組成部分，應(yīng)對(duì)有條件的手術(shù)患者考慮實(shí)施（一級(jí)證據(jù)X

（二）抗菌藥物使用。

老年骰部骨折手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染或全身感染，依

據(jù)骸部手術(shù)常見可能致病菌選用療效肯定、安全、使用方便的抗菌藥物。

在術(shù)前30分鐘靜脈用藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足夠的藥

物濃度。如果手術(shù)超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），推薦手術(shù)中給

予第2齊山抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4

小時(shí)總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

循證支持：老年骸部骨折手術(shù)應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物（一級(jí)證據(jù)）。

抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋骸部手術(shù)感染最常見的致病菌（三級(jí)證據(jù)）?推薦

靜脈用預(yù)防性抗菌藥物，應(yīng)在皮膚切開前30分鐘內(nèi)給藥（二級(jí)證據(jù)\預(yù)

防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)單次用藥或延長(zhǎng)至術(shù)后24小時(shí)，特殊情況可以適當(dāng)

延長(zhǎng)（三級(jí)證據(jù)X

（三）手術(shù)方案。

老年骸部骨折患者因?yàn)楦啐g、合并疾病和并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)失

敗率高且失敗后二次翻修手術(shù)困難，因此需要兼顧患者情況和手術(shù)質(zhì)量,

由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師實(shí)施或在其指導(dǎo)下進(jìn)行。

對(duì)穩(wěn)定型股骨頸骨折，首選內(nèi)固定術(shù)。對(duì)穩(wěn)定型股骨頸骨折進(jìn)行內(nèi)固定手

術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)小，可以早期負(fù)重活動(dòng)；內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合率高，發(fā)生移

位、骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率低。對(duì)內(nèi)固定術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)高的患者，

包括嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折嵌插位置差、骨折穩(wěn)定性差，在與患者及家屬充

分溝通基礎(chǔ)上，可以選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)移位的不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折,

首選關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)傷前活動(dòng)能力好，"相對(duì)年輕”的患者，在與患者及家

屬充分溝通后，可以進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部骨折，復(fù)位內(nèi)固定是首選，目前多數(shù)采取透視下微創(chuàng)手術(shù)，

術(shù)后可以早期負(fù)重，骨折愈合率高；關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥有限，包括：腫瘤

導(dǎo)致的病理性骨折、傷前已存在嚴(yán)重骸關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、極其嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（如

腎性骨?。?、內(nèi)固定失敗后的挽救性措施等。股骨轉(zhuǎn)子部骨折的穩(wěn)定固定

是允許患者術(shù)后早期康復(fù)和負(fù)重的基礎(chǔ)，而優(yōu)良的骨折復(fù)位是達(dá)到穩(wěn)定固

定的前提。當(dāng)閉合復(fù)位不能達(dá)到滿意復(fù)位時(shí)，推薦進(jìn)行經(jīng)皮撬撥復(fù)位或有

限切開復(fù)位。對(duì)穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，使用髓內(nèi)或髓外固定在功能結(jié)果

方面沒(méi)有差異。對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折、反轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折，髓

內(nèi)固定有生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)，推薦髓內(nèi)固定作為首選。

循證支持：老年骸部骨折手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，或在其指導(dǎo)

下進(jìn)行（二級(jí)證據(jù)）。對(duì)穩(wěn)定型（無(wú)移位或外展嵌插）股骨頸骨折，首選

內(nèi)固定術(shù)（二級(jí)證據(jù)）0對(duì)不穩(wěn)定型（移位）股骨頸骨折，首選關(guān)節(jié)置換

術(shù)（一級(jí)證據(jù)）0股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)，推薦根據(jù)患者的年齡、傷前活

動(dòng)能力、傷前是否存在骨寬關(guān)節(jié)疼痛、骸臼軟骨退變程度、精神和認(rèn)知狀態(tài)，

選擇全段或半額關(guān)節(jié)置換（二級(jí)證據(jù)）0對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部骨折，首選復(fù)位內(nèi)

固定術(shù)（二級(jí)證據(jù)）0對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部骨折，骨折的優(yōu)良復(fù)位是內(nèi)固定的前

提（二級(jí)證據(jù)）0對(duì)穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇髓外固定或髓內(nèi)固定均

可。對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，首選髓內(nèi)固定（二級(jí)證據(jù)）0對(duì)股骨反

轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折，首選髓內(nèi)固定（一級(jí)證據(jù)X

七、圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)題的治療與處理

圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)題涵蓋從患者急診就診、住院手術(shù)前后到術(shù)后康復(fù)的全部

過(guò)程。

（-）圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

老年骸部骨折多伴有重度疼痛，推薦患者就診后盡早進(jìn)行疼痛評(píng)估并積極

開展疼痛治療。針對(duì)老年骸部骨折患者，選擇合理的疼痛評(píng)估工具，制定

科學(xué)規(guī)范的疼痛管理方案，促進(jìn)患者快速康復(fù)。推薦采用神經(jīng)阻滯為主的

多模式鎮(zhèn)痛方案，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)減少阿片類藥

物用量和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

循證支持：患者從急診就診到出院過(guò)程中，應(yīng)規(guī)范進(jìn)行疼痛的評(píng)估、治療

和記錄（三級(jí)證據(jù)）0術(shù)前盡早進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，首選推薦骼筋膜間隙阻滯

（二級(jí)證據(jù)X術(shù)后推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（一級(jí)證據(jù)X

（二）吸氧治療。

老年患者常并發(fā)慢性肺部疾病，骨折臥床會(huì)進(jìn)一步影響肺功能，導(dǎo)致肺部

感染發(fā)生率明顯升高。推薦所有患者入院時(shí)及住院全程均常規(guī)定期監(jiān)測(cè)指

尖血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)低氧血癥時(shí)應(yīng)吸氧并持續(xù)監(jiān)測(cè)。

循證支持：患者入院時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查指尖血氧飽和度，住院過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)

測(cè)，存在低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)，低氧血癥者應(yīng)吸氧（二級(jí)證據(jù)）0

全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉術(shù)后至少吸氧6小時(shí)，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)夜間吸

氧，若存在低氧血癥應(yīng)持續(xù)吸氧（二級(jí)證據(jù)）?

（三）輸血。

貧血在老年骸部骨折患者十分常見，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。在患者

骨折后及手術(shù)后要定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，對(duì)貧血患者及時(shí)輸血。

循證支持：老年骨寬部骨折術(shù)后無(wú)貧血癥狀患者輸血指征為血紅蛋白＜80g

/L（一級(jí)證據(jù)X存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)

速、低血壓且在輸液治療后不見好轉(zhuǎn)的患者，可適當(dāng)放寬輸血指征（三級(jí)

證據(jù)1

（四）靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防。

由于高齡、骨折創(chuàng)傷及手術(shù)操作、臥床及制動(dòng)等因素的影響，老年骸部骨

折患者是VTE的高危人群。VTE的發(fā)生率隨著骨折后臥床時(shí)間的延長(zhǎng)而增

加，盡早手術(shù)和早期功能鍛煉，有助于降低VTE的發(fā)生率。VTE管理最有

效的方法是積極預(yù)防，推薦物理預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合使用。低分子肝素是

首選的藥物預(yù)防措施，推薦在入院即開始使用，手術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)

后12小時(shí)恢復(fù)使用。對(duì)無(wú)法進(jìn)行藥物注射的患者，推薦選用利伐沙班、

阿哌沙班等新型口服抗凝藥。

循證支持：老年骸部骨折圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,

并且進(jìn)行積極預(yù)防（二級(jí)證據(jù)X通過(guò)圍術(shù)期管理達(dá)到盡快手術(shù)和術(shù)后盡

早活動(dòng)，以降低VTE的發(fā)生率（三級(jí)證據(jù)）。對(duì)無(wú)禁忌癥的患者推薦進(jìn)行

物理預(yù)防（一級(jí)證據(jù)X圍術(shù)期藥物預(yù)防首選低分子肝素皮下注射，無(wú)法

進(jìn)行藥物注射的患者，可選擇新型口服抗凝藥（二級(jí)證據(jù)X手術(shù)患者抗

凝藥物應(yīng)用時(shí)間為術(shù)后10-14天，VTE風(fēng)險(xiǎn)高的患者可延長(zhǎng)至術(shù)后4-5

周（二級(jí)證據(jù)X

（五）預(yù)防便秘。

便秘在老年骸部骨折患者中常見，阿片類藥物的使用、脫水、飲食中纖維

減少和缺乏活動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致便秘，推薦采取增加液體攝入量、增加活動(dòng)、增

加飲食中的纖維、應(yīng)用瀉藥等措施進(jìn)行預(yù)防。

循證支持：對(duì)于老年骸部骨折患者，應(yīng)采取措施預(yù)防便秘（三級(jí)證據(jù)X

（六）預(yù)防壓瘡。

老年骰部骨折患者由于疼痛、臥床活動(dòng)減少、皮膚彈性降低、感覺減退等

原因，是壓瘡高發(fā)人群。急診、住院和康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

的評(píng)估，包括臨床判斷和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表分級(jí)。對(duì)足跟、舐尾部等壓瘡的高

危部位，推薦用軟墊進(jìn)行保護(hù)。對(duì)于壓瘡的高?；颊?，推薦選用可調(diào)節(jié)壓

力的充氣床墊或類似能降低接觸壓力的床墊。

循證支持：對(duì)于老年骰部骨折患者，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并采取

措施預(yù)防壓瘡（二級(jí)證據(jù)\

（七）遣妄的預(yù)防和治療。

老年骸部骨折患者圍手術(shù)期認(rèn)知功能紊亂是常見并發(fā)癥，譴妄可延長(zhǎng)患者

臥床時(shí)間、增加患者死亡率、嚴(yán)重威脅患者康復(fù)。對(duì)存在認(rèn)知功能下降、

感知功能障礙、社會(huì)行為改變的患者，要進(jìn)行相應(yīng)認(rèn)知功能評(píng)估以確定是

否存在澹妄。對(duì)已存在謔妄的患者，要進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，并尋找和處

理可能的潛在致病因素，如低氧、水電解質(zhì)紊亂、疼痛、便秘、感染、營(yíng)

養(yǎng)不良等。

循證支持：對(duì)老年骸部骨折患者，應(yīng)積極進(jìn)行澹妄預(yù)防，尋找并處理澹妄

的危險(xiǎn)因素，及時(shí)評(píng)估及對(duì)癥治療（三級(jí)證據(jù)X

（八）營(yíng)養(yǎng)支持。

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加老年骸部骨折患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。嵌部骨折后由

于分解代謝增加，飲食攝入量減少，營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致患者體重

減輕、肌肉萎縮、骨量下降等一系列問(wèn)題，對(duì)骨折術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。

推薦多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查工具，在住院早期及住院期間規(guī)律評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)患者的食物攝入量，并對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者

采取規(guī)范、合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)考慮補(bǔ)充含有礦物

質(zhì)和維生素的高能量蛋白質(zhì)制劑，以改善患者的預(yù)后。

循證支持：老年醺部骨折患者應(yīng)全程規(guī)律評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，并針對(duì)性實(shí)施干

預(yù)（三級(jí)證據(jù)1建議術(shù)后補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，以降低死亡率（二

級(jí)證據(jù)）?？祻?fù)過(guò)程中應(yīng)考慮補(bǔ)充含有礦物質(zhì)和維生素的高能量蛋白質(zhì)制

劑（一級(jí)證據(jù)\

八、康復(fù)鍛煉

老年骸部骨折致殘率高，及時(shí)有效的康復(fù)鍛煉可以最大程度恢復(fù)和維持患

者的功能，而延遲的康復(fù)會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，老年人的肌肉萎縮和功能退化

很難恢復(fù)。老年骸部骨折患者的康復(fù)鍛煉不應(yīng)局限于骨折肢體的功能評(píng)估

和訓(xùn)練，而是要對(duì)老年人綜合情況進(jìn)行全面評(píng)估，這需要由骨科醫(yī)師、內(nèi)

科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與制定康復(fù)方案。

老年嵌部骨折術(shù)后負(fù)重并不會(huì)增加內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在身體狀況允

許的情況下，盡早進(jìn)行站立負(fù)重和負(fù)重行走訓(xùn)練。持續(xù)進(jìn)行個(gè)體化的作業(yè)

治療和物理治療可以加速功能恢復(fù)，具體的康復(fù)方案需要根據(jù)患者的個(gè)人

健康狀況以及功能狀況來(lái)制定。推薦患者出院后繼續(xù)進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù),

提升患者的下肢力量、健康狀態(tài)以及功能性結(jié)果。

循證支持：推薦及早對(duì)老年骸部骨折患者進(jìn)行全面評(píng)估以制定個(gè)體化的康

復(fù)方案，術(shù)后康復(fù)應(yīng)由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成

的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，評(píng)估內(nèi)容包括骨折前、后日?；顒?dòng)能力，身體情

況，精神狀況，家庭和社會(huì)支持情況（二級(jí)證據(jù)）0術(shù)后盡早開始坐起和

下床活動(dòng)，如果患者的全身狀況允許，應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)在康復(fù)醫(yī)師

或康復(fù)治療師指導(dǎo)下開始康復(fù)（二級(jí)證據(jù)X在心肺功能和全身狀況允許

的情況下，可以讓患者術(shù)后進(jìn)行站立負(fù)重和負(fù)重行走訓(xùn)練，除非擔(dān)心骸部

骨折固定的質(zhì)量（例如骨質(zhì)差或骨折粉碎）（三級(jí)證據(jù)X術(shù)后康復(fù)包括個(gè)

體化的作業(yè)治療（從床上起來(lái)、使用助行器上廁所、穿