醫(yī)保病歷自評(píng)自審制度

醫(yī)保病歷自評(píng)自審制度第一章總則為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保病歷管理，提升病歷的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)及政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。醫(yī)保病歷是醫(yī)療服務(wù)中患者診療過程的重要記錄，是醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。通過實(shí)施自評(píng)自審制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的科學(xué)化和制度化，確保醫(yī)療行為的合規(guī)性。第二章制度目標(biāo)1.提升病歷質(zhì)量：通過自評(píng)自審，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。2.加強(qiáng)內(nèi)部管理：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理體制的完善，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。3.確保合規(guī)性：確保醫(yī)保病歷符合國家及行業(yè)內(nèi)相關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。4.促進(jìn)學(xué)習(xí)與改進(jìn)：通過評(píng)審總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)發(fā)展和知識(shí)更新。第三章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有參與醫(yī)保病歷記錄、審核、管理的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)部門，包括但不限于：-醫(yī)生-護(hù)士-病歷管理部門-醫(yī)院管理層第四章法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)以下法規(guī)、政策及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定：-《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生法》-《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》-《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》-《醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》第五章管理規(guī)范第1節(jié)病歷記錄規(guī)范1.記錄內(nèi)容：病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、診斷、治療方案及隨訪情況。2.書寫要求：病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整清晰，內(nèi)容完整，及時(shí)記錄，杜絕涂改和空白。3.簽字要求：涉及診療的醫(yī)務(wù)人員必須在相應(yīng)部分簽字確認(rèn)，確保責(zé)任明晰。第2節(jié)自評(píng)自審流程1.自評(píng)階段：-醫(yī)務(wù)人員在完成病歷記錄后，進(jìn)行自查，檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性。-針對病歷記錄中的問題，及時(shí)修正并做好記錄。2.自審階段：-每個(gè)月由病歷管理部門組織一次病歷自審，隨機(jī)抽取一定比例的病歷進(jìn)行審核。-審核內(nèi)容包括病歷記錄的規(guī)范性、完整性、醫(yī)療措施的合理性等。3.反饋與整改：-自審結(jié)束后，病歷管理部門將審核結(jié)果進(jìn)行匯總，并反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，提出整改意見。-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改，并向病歷管理部門提交整改報(bào)告。第六章責(zé)任分工1.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任：負(fù)責(zé)病歷的準(zhǔn)確記錄與自評(píng)，及時(shí)整改病歷中存在的問題。2.病歷管理部門責(zé)任：負(fù)責(zé)組織病歷自審，匯總審核結(jié)果，提供培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保病歷管理制度的落實(shí)。3.醫(yī)院管理層責(zé)任：對病歷管理工作給予支持，定期檢查病歷自評(píng)自審制度的執(zhí)行情況，確保制度的有效性。第七章監(jiān)督機(jī)制1.定期檢查：醫(yī)院管理層應(yīng)每季度對病歷自評(píng)自審制度實(shí)施情況進(jìn)行檢查，確保各項(xiàng)規(guī)定落實(shí)到位。2.信息反饋：醫(yī)務(wù)人員可對病歷管理部門提出意見和建議，促進(jìn)制度的不斷完善。3.獎(jiǎng)懲機(jī)制：對于病歷記錄規(guī)范、審核合格的醫(yī)務(wù)人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)，反之則進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)與處罰。第八章附則1.解釋權(quán)：本制度由醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)解釋。2.實(shí)施日期：本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。3.修訂流程：制度如需修訂，由病歷管理部門提出，經(jīng)過醫(yī)院管理層審議后，方可修訂。第九章結(jié)語通過實(shí)施醫(yī)保病歷自評(píng)自審制度，醫(yī)院將能夠有效提升病歷管理水平，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益。這不僅有助于醫(yī)院自身的可