運用PDCA循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率

時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日5.4.3.1-運用PDCA循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率之阿布豐王創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日(神經(jīng)內(nèi)科)為進(jìn)一步增強護(hù)理人員平安意識,消除平安隱患,提高服務(wù)質(zhì)量,降低和防患醫(yī)療風(fēng)險,確保醫(yī)療平安,現(xiàn)將今年度不良事件原因進(jìn)行分析,提出繼續(xù)改進(jìn)辦法,使廣年夜護(hù)理人員認(rèn)識到落實護(hù)理規(guī)范、制度的重要性,增強防范意識,確保患者平安,是我科護(hù)理質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn),要求全員護(hù)理從不良實踐中汲取深刻的教訓(xùn),做到舉一反三,防止類似事件的再次發(fā)生.具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況（共24起）：一季度：顛仆1起、脫管1起二季度：口服藥未按時服用1起、針刺傷1起、顛仆1起、走失1起、脫管2起、醫(yī)囑處理毛病1起三季度：顛仆5起、誤吸1起、脫管1起、針刺傷3起、用藥毛病3起、術(shù)后并發(fā)癥1起（穿刺點滲血）、口服藥漏服1起顛仆用藥毛病針刺傷脫管走失其他（口服藥未按時服用）術(shù)后并發(fā)癥（穿刺點滲血）醫(yī)囑處理毛病誤吸口服藥漏服總例數(shù)一季度10010000002二季度10121101007三季度533100101115神經(jīng)內(nèi)科2015年1至9月不良事件匯總月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例數(shù)0111141060二、據(jù)上表顯示7月、8月不良事件總數(shù)較前明顯增加,原因分析如下：（1）學(xué)生剛下臨床,對臨床護(hù)理把持規(guī)范不熟.（2）學(xué)生多,帶教老師疏于管理,未做到“放手不放眼”.（3）此階段病房患者人數(shù)較前減少,護(hù)士平安意識降低,過于放松,核對及巡視病房力度欠缺.針對上圖顯示,用藥毛病、針刺傷、顛仆和脫管分別占12%、17%、17%和29%,為我科1至9月護(hù)理不良事件高發(fā)類型,列為重點管理對象,PDCA改進(jìn)辦法如下：顛仆P階段——現(xiàn)狀調(diào)查2015年1月至8月,神經(jīng)內(nèi)科共發(fā)生護(hù)理不良事件24起,其中顛仆不良事件共7起,占不良事件的比率為29.17%,因此,將顛仆列為2015年整改的重點部份之一,統(tǒng)計分析如下：顛仆不良事件統(tǒng)計表相關(guān)內(nèi)容年齡神志活動時間地址顛仆史視力常需上茅廁分類年夜于即是65歲小于65歲清楚欠清正常無耐力15:00~21:0000:00~07:00其他時間段茅廁病房和走廊病房外有無正常欠安是不是人數(shù)347061115232074325經(jīng)上述統(tǒng)計表可看入迷志清楚、活動能力正常、無顛仆史、視力正常、不常需上茅廁的患者更易發(fā)生顛仆,而往往這類患者又最不容易被重視為顛仆高?；颊?主要根因分析：抽樣調(diào)查60位住院患者對顛仆預(yù)防辦法掌握情況進(jìn)行匯總分析（顛仆風(fēng)險管理檢查記錄表：檢查項目檢查病人總數(shù)顛仆未掌握人數(shù)未穿合適的褲子和防滑鞋606久躺后頭暈,改變體位未遵循三部曲608防護(hù)辦法不到位6010睡覺沒有時使用護(hù)欄,離床活動有人照顧601私人物品未收納招致過道欠亨暢601濕性拖地后走動601將經(jīng)常使用物品放在可觸及位置,會使用呼叫器603相關(guān)宣教不到位6015匯總分析后我科預(yù)防顛仆健康宣教掌握率為75%,發(fā)生顛仆的主要原因分析如下表：造成顛仆的原因例數(shù)百分比累計百分比第1項：相關(guān)宣教不到位1533%33%第2項：防護(hù)辦法不到位1022%56%第3項：久躺后頭暈,改變體位未遵循三部曲818%73%第4項：未穿合適的褲子和防滑鞋613%87%第5項：將經(jīng)常使用物品放在可觸及位置,會使用呼叫器37%93%第6項：濕性拖地后走動12%96%第7項：私人物品未收納招致過道欠亨暢12%98%第8項：睡覺沒有時使用護(hù)欄,離床活動有人照顧12%100%如圖病人主要顛仆原因分析：相關(guān)宣教不到位；防護(hù)辦法不到位；久躺后頭暈,改變體位未遵循三部曲；未穿合適的褲子和防滑鞋.D階段——擬定辦法并實施加強護(hù)士責(zé)任心教育,在患者入院之時及住院過程中對患者屢次宣教,靜態(tài)評估患者顛仆風(fēng)險因素,加強護(hù)患溝通,重視對患者及家屬的宣教,并告知預(yù)防顛仆的目的及重要性,針對分歧的接受水平采用通俗易懂的語言反復(fù)屢次強化,取得患者及家屬理解與配合；要求床頭掛預(yù)防顛仆警示牌,制作預(yù)防顛仆警示牌地標(biāo)和預(yù)防顛仆十知道的宣教手冊,將宣教內(nèi)容上墻共患者觀看,增進(jìn)其掌握,要求所有住院患者入院后均依照顛仆評分表進(jìn)行評估,評估率須到達(dá)100%；加強科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與?？婆嘤?xùn),提高護(hù)士專業(yè)能力,做到正確評估、觀察病情,及時與醫(yī)生溝通,密切觀察患者用藥后反應(yīng),對輸液患者,家屬必需24小時留陪；協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理工作；彈性排班,增加巡視次數(shù),加強對高?；颊叩谋O(jiān)控.C階段——效果確認(rèn)1、護(hù)士長及質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)士對顛仆高?；颊叻婪掇k法的落實情況；2、護(hù)士長考核護(hù)士對患者顛仆風(fēng)險評估與告知情況；3、護(hù)士長檢查患者及陪護(hù)人員對顛仆預(yù)防辦法及應(yīng)急預(yù)案的掌握情況.經(jīng)過一個月的繼續(xù)改進(jìn),隨機(jī)調(diào)查60名住院患者對顛仆預(yù)防辦法掌握情況匯總分析,掌握率為95%,9月未再發(fā)生顛仆不良事件檢查項目檢查病人總數(shù)顛仆未掌握人數(shù)未穿合適的褲子和防滑鞋601久躺后頭暈,改變體位未遵循三部曲600防護(hù)辦法不到位600睡覺沒有時使用護(hù)欄,離床活動無人照顧601私人物品未收納招致過道欠亨暢600濕性拖地后走動601將經(jīng)常使用物品放在可觸及位置,會使用呼叫器600相關(guān)宣教不到位600改善前后患者對預(yù)防顛仆健康教育掌握率比較分析如下圖：改善前和改善后患者發(fā)生顛仆例數(shù)比較分析如下圖：A階段——處理通過對策實施之后,截至目前為止,暫無顛仆不良事件發(fā)生,且顛仆風(fēng)險管理因素查檢不達(dá)標(biāo)數(shù)均已達(dá)標(biāo),因此,我們將繼續(xù)落實改進(jìn)辦法,并堅持改進(jìn)方法的運用,保證顛仆不良事件發(fā)生率為0.科內(nèi)制定顛仆宣教流程,為護(hù)士提供工作指引.所有住院患者嚴(yán)格進(jìn)行顛仆高危評分,評估率每月到達(dá)100%.二級質(zhì)控每周檢查一次,護(hù)士長每月檢查一次執(zhí)行情況,與績效掛鉤.改進(jìn)活動結(jié)束之后,我科對此問題進(jìn)行跟蹤改進(jìn),效果一直在繼續(xù).附件1顛仆墜床宣教流程一.目的希望通過預(yù)防辦法,而減少患者顛仆、墜床發(fā)生率,提醒醫(yī)務(wù)人員識別高風(fēng)險患者,對工作中不服安的因素采用預(yù)防辦法,防止病人顛仆、墜床.二、界說1、顛仆：指患者突然或非故意倒于空中或比初始位置更低的處所.2、墜床：指患者未正確使用床擋或未采用相應(yīng)呵護(hù)辦法,從床上墜下.三、應(yīng)急預(yù)案1患者失慎墜床/顛仆,護(hù)士應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場,并迅速通知醫(yī)生檢查.2、醫(yī)生參加前,對患者進(jìn)行初步判斷,如丈量血壓、心率、呼吸,觀察意識等.3、醫(yī)生參加后,向醫(yī)生提供患者信息,協(xié)助醫(yī)生檢查患者全身狀況和局部受傷情況.4、視病情協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行分級處理一級：患者無明顯組織損傷或僅輕度擦傷、傷害、皮膚小撕裂傷而無需特別處理者.處理：扶持或用輪椅將患者送回病房,囑其臥床休息,撫慰患者,注意觀察病情.二級：患者有明顯的局部組織損傷,如皮膚撕裂傷、韌帶損傷、骨折等,無臟器損傷及意識障礙等癥狀.處理：視傷情實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療護(hù)理處理,加強病情觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時陳說醫(yī)生并協(xié)助處理.三級：患者墜床/顛仆后,呈現(xiàn)意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等,傷害水平嚴(yán)重影響患者治療及造成住院天數(shù)延長.處理：a.對有疑骨折、肌肉損傷、韌帶損傷的患者,根據(jù)受傷的部位和水平,采用適當(dāng)?shù)陌徇\方法,并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療處理.b.對摔傷頭部、有意識障礙等有生命危險的患者,應(yīng)立即呵護(hù)頸椎,將患者安排在病房,遵醫(yī)囑采用相應(yīng)的急救辦法,并嚴(yán)密觀察生命體征的變動.5、科主任、護(hù)士長陳說,需要時陳說院總值班.6、助醫(yī)生通知患者家屬.7、記錄患者墜床/顛仆的經(jīng)過及搶救過程.填寫不良事件陳說單并上報.四、預(yù)防顛仆辦法1、病人及家屬病人有顛仆的危險.2、知家屬24小時陪伴,尤其在患者活動熬煉時,應(yīng)有人陪伴,若離開請與值班護(hù)士聯(lián)系.3、病人及家屬關(guān)于藥物作用的注意事項.4、合適的褲子,以免絆倒；穿防滑鞋.5、患者改變體位欲活動時應(yīng)遵守“三步曲”,即平臥30秒→雙腿下垂30秒→行走,防止突然改變體位,引起體位性低血壓,特別是夜間.6、現(xiàn)雙眼發(fā)黑、下肢無力、行走不穩(wěn)和不能移動時,立即原地坐/蹲下或靠墻,呼叫他人幫手.7、病人使用病房及衛(wèi)生間扶手.8、用物放置病人易取處,教會使用呼叫器.9、給予便器,床上（邊）年夜小便.10、床檔、使用約束帶、使用助行器.11、要時協(xié)助病人上、下床,協(xié)助病人如廁.12、免空中積水、濕滑,消除床旁及通道障礙.13、調(diào)至合適高度；及時鎖上病床及輪椅的輪軸.五、宣教流程1、入院時主要介紹環(huán)境、院內(nèi)設(shè)施的使用、平安警示牌的含義等.指導(dǎo)病員及家屬掌握預(yù)防顛仆墜床的辦法,見前面第四點；示范預(yù)防顛仆墜床的舉措和把持,評價效果.2、據(jù)顛仆墜床評分選擇再次評價的時間,并做好記錄.六、流程圖入院宣教入院宣教顛仆墜床風(fēng)險評估介紹辦法示范把持效果評價并做好記錄附件2：預(yù)防顛仆宣教單請告知護(hù)士您曾顛仆/墜床的原因,以便做好相應(yīng)的預(yù)防；當(dāng)您服用一些特殊藥物如鎮(zhèn)靜安息藥等感到頭暈不適時,應(yīng)暫時臥床休息,防止下床活動致顛仆/墜床；恰當(dāng)使用床擋、走廊扶手、衛(wèi)生間扶手等設(shè)施以防顛仆/墜床.若床檔已拉起,下床時請先將床檔放下來,切勿翻越致顛仆/墜床；當(dāng)家屬/陪伴發(fā)現(xiàn)病人有躁動、意識不清時,請拉起床檔,并通知護(hù)士適時給予呵護(hù)性約束；請將物品盡量收于柜內(nèi),以堅持走道寬敞；請穿防滑鞋,切勿打光腳、著硬底鞋、慎穿拖鞋；若發(fā)現(xiàn)空中有水漬,請告訴工作人員,并防止在有水漬處行走,以防失慎顛仆；病房夜間應(yīng)堅持地?zé)糸_啟狀態(tài),以防下床顛仆/墜床；當(dāng)您需要任何幫手而無家屬在旁時,請立即按呼叫器告知護(hù)士；若失慎顛仆/墜床,請盡快通知醫(yī)務(wù)人員,以便及時處理并可將傷害減至最小.用藥毛病P階段——現(xiàn)狀調(diào)查隨機(jī)抽查神經(jīng)內(nèi)科四個病區(qū)護(hù)士核對制度的落實情況（每周2次,全月共32次）檢查,統(tǒng)計情況如下：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理核對制度落實專項檢查表——用藥毛病核對專項督查表檢查內(nèi)容應(yīng)得分實得分扣分原因1、有身份識別與腕帶使用制度、無名患者身份識別方法與核對流程（1分）；32322、有患者轉(zhuǎn)科的相關(guān)制度、醫(yī)囑核對與處理流程（1分）；32323、有核對制度并提供符合相關(guān)把持規(guī)范的護(hù)理服務(wù),有記錄（1分）；3229神內(nèi)1、2、3本月隨機(jī)檢查過程均發(fā)現(xiàn)名字有代簽現(xiàn)象.4、有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及廓清流程,緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（1分）；3231神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士有1名護(hù)士不熟悉開具醫(yī)囑的相關(guān)制度.5、有核對制度落實監(jiān)督與評價機(jī)制（1分）；3230神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士有2名護(hù)士沒有落實核對制度.6、有觀察、了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（1分）；32327、護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容（1分）；32328、所有住院患者使用“腕帶”識別患者身份,腕帶信息準(zhǔn)確、字跡清晰（1分）.3230神內(nèi)1、3本月隨機(jī)檢查8名患者腕帶佩戴情況,六名腕帶合格,佩戴方法正確,神內(nèi)1一名患者腕帶二維碼不清晰,無法使用PDA掃描,神內(nèi)3一名患者未佩戴腕帶,放置在柜子里.9、診療活動時對病人實施兩種以上的識別方法（讓病人說出自己的名字、看腕帶、核對住院號、掃描腕帶等）（★）（5分）；160150神內(nèi)2、4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士把持（輸液、輸血、口服給藥等）核對制度落實情況,各均有2名護(hù)士在為患者發(fā)放口服藥前只用了一種方法核對患者信息.10、把持前、中、后認(rèn)真核對患者信息、藥品、治療項目是否正確（★）（5分）；160145神內(nèi)2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士把持（輸液、輸血、口服給藥等）核對制度落實情況,其中兩名護(hù)士在為患者靜脈輸液后忘記核對.神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士把持（輸液、輸血、口服給藥等）核對制度落實情況,其中有1位護(hù)士在把持中沒有進(jìn)行核對.11、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程（3分）；9690神內(nèi)1、4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士對患者交接執(zhí)行身份制度和流程時,各一名護(hù)士不清楚交接流程.12、患者轉(zhuǎn)科前進(jìn)行病情及活動能力評估、病情小結(jié)（1分）；3231神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士,有1名護(hù)士在患者轉(zhuǎn)科前為對患者進(jìn)行病情及活動能力評估.13、有轉(zhuǎn)科交接掛號（1分）；3230神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士,有2名護(hù)士在為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科交接時掛號不全.14、遵醫(yī)囑正確提供治療給藥等護(hù)理服務(wù),觀察、了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)（3分）；9687神內(nèi)1、2、3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士,均有一位護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理把持時,對患者用藥后的觀察和處理不及時.15、醫(yī)囑每天核對兩次,護(hù)士長每周至少介入醫(yī)囑核對1次（2分）；646416、邀請患者及家屬介入核對（2分）.6460神內(nèi)1、2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士把持核對制度落實情況,各一名護(hù)士在為昏迷患者行治療前未和家屬核對調(diào)查結(jié)果：2015年8月份共四個病區(qū)共進(jìn)行32次護(hù)理核對落實情況質(zhì)控檢查,檢查項目總分960分,總扣分是55分.監(jiān)測指標(biāo)核對制度落實腕帶識別制度落實制度流程標(biāo)準(zhǔn)分1767檢查系數(shù)323232未涉及項目分000應(yīng)得分544192224扣分36127實得分508180218達(dá)標(biāo)率（%）93.493.7596.9監(jiān)測指標(biāo)核對制度身份識別制度流程達(dá)標(biāo)率（%）93.493.7596.9合格率（%）100100100目標(biāo)設(shè)定：改進(jìn)前護(hù)理核對落實達(dá)標(biāo)率為93.4%,腕帶標(biāo)識制度為93.75%,制度流程96.9%,設(shè)定目標(biāo)為改進(jìn)后落實比率繼續(xù)上升,最終到達(dá)醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)100%依上圖所示缺乏之處,進(jìn)行根因分析討論,原因如下：原因分析：對核對制度不重視,把持前未嚴(yán)格執(zhí)行核對制度,身份識別方法不正確,存在僥幸心理.1、加強核對制度的落實：重新認(rèn)真學(xué)習(xí)用藥制度及流程,在制度掌握同時,規(guī)范靜脈用藥和口服藥發(fā)放的把持流程別是外出患者口服藥的管理,在護(hù)理工作中規(guī)矩思想,嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度；2、責(zé)任護(hù)士和值班護(hù)士工作中要嚴(yán)格要求自己,明確各自的職責(zé),切忌主觀臆斷,存僥幸心理；3、強化細(xì)節(jié)管理,工作中要有重點,做到統(tǒng)籌安插,同時嚴(yán)格要求自己,認(rèn)真巡視病房,發(fā)現(xiàn)問題及時處理；4、護(hù)士長按期檢覆按核,按期組織科室討論問題查找原因,采用針對性整改辦法,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量.D階段——擬定辦法并實施1、護(hù)士長組織科室學(xué)習(xí)核對制度、身份識別制度、給藥流程及發(fā)生毛病后的的應(yīng)急處理方法.（自學(xué)）2、護(hù)士把持前嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度及核對制度,邀請患者共同介入核對.3、對用藥毛病進(jìn)行應(yīng)急演練,爭取人人掌握；新職工要主動學(xué)習(xí)并熟悉各種藥物,醫(yī)囑處理流程、藥物配制流程、輸液流程等必需嚴(yán)格落實雙人核對,導(dǎo)師嚴(yán)格帶教,掌握工作方法；4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程,交接班時認(rèn)真檢查病房及病人,掌握患者的治療和去向；5、嚴(yán)格實習(xí)帶教,“放手不放眼”,確保患者平安.C階段——效果確認(rèn)通過1個月的繼續(xù)改進(jìn),匯總相關(guān)數(shù)據(jù),改進(jìn)后9月份核對制度及身份識別制度的掌握及落實合格率呈繼續(xù)上升狀態(tài)：檢查內(nèi)容應(yīng)得分實得分扣分原因1、有身份識別與腕帶使用制度、無名患者身份識別方法與核對流程（1分）；32322、有患者轉(zhuǎn)科的相關(guān)制度、醫(yī)囑核對與處理流程（1分）；32323、有核對制度并提供符合相關(guān)把持規(guī)范的護(hù)理服務(wù),有記錄（1分）；3231神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查過程發(fā)現(xiàn)輸液卡上有未簽字現(xiàn)象4、有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及廓清流程,緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（1分）；32325、有核對制度落實監(jiān)督與評價機(jī)制（1分）；32316、有觀察、了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（1分）；32327、護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容（1分）；32328、所有住院患者使用“腕帶”識別患者身份,腕帶信息準(zhǔn)確、字跡清晰（1分）.3230神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名患者腕帶佩戴情況,六名腕帶合格,佩戴方法正確,其余兩名患者腕帶未帶,放于床頭柜.9、診療活動時對病人實施兩種以上的識別方法（讓病人說出自己的名字、看腕帶、核對住院號、掃描腕帶等）（★）（5分）；160155神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士把持（輸液、輸血、口服給藥等）核對制度落實情況,其中一名護(hù)士在為患者輸液時只用了一種方法核對患者信息.10、把持前、中、后認(rèn)真核對患者信息、藥品、治療項目是否正確（★）（5分）；160145神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士把持（輸液、輸血、口服給藥等）核對制度落實情況,其中兩名護(hù)士在為患者靜脈輸液后忘記核對.神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士把持（輸液、輸血、口服給藥等）核對制度落實情況,其中有1位護(hù)士在把持后未進(jìn)行核對.11、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程（3分）；9690神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士對患者交接執(zhí)行身份制度和流程時,有2名護(hù)士未按要求執(zhí)行.12、患者轉(zhuǎn)科前進(jìn)行病情及活動能力評估、病情小結(jié)（1分）；3231神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士,有1名護(hù)士在患者轉(zhuǎn)科前為對患者進(jìn)行病情及活動能力評估.13、有轉(zhuǎn)科交接掛號（1分）；3230神內(nèi)1.3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士,各1名護(hù)士在為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科交接時掛號不全.14、遵醫(yī)囑正確提供治療給藥等護(hù)理服務(wù),觀察、了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)（3分）；9690神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士,其中有2位護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理把持時,對用藥后病情觀察和處理不及時.15、醫(yī)囑每天核對兩次,護(hù)士長每周至少介入醫(yī)囑核對1次（2分）；646416、邀請患者及家屬介入核對（2分）.6462神內(nèi)2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士把持核對制度落實情況,有一位護(hù)士對表述不清的患者核對進(jìn)行輸液核對時未與家屬確認(rèn).調(diào)查結(jié)果：2015年9月四個病區(qū)共進(jìn)行32次護(hù)理核對落實情況質(zhì)控檢查,檢查項目總分960分,總扣分是41分.監(jiān)測指標(biāo)核對制度落實腕帶識別制度落實制度流程標(biāo)準(zhǔn)分1767檢查系數(shù)323232未涉及項目分000應(yīng)得分544192224扣分2876實得分516185218達(dá)標(biāo)率（%）94.996.497.3監(jiān)測指標(biāo)核對制度身份識別制度流程達(dá)標(biāo)率（%）94.996.497.3合格率（%）1001001002015年神經(jīng)內(nèi)科用藥八九月平安監(jiān)測專項督查結(jié)果有明顯提高,同期指標(biāo)比較分析如下：檢查項目核對制度落實腕帶識別落實制度流程八月93.493.7596.9九月94.996.497.3A階段——處理針對存在的問題和解決方法,形成標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不良事件發(fā)生的類型制定相應(yīng)的護(hù)理核對制度專項督查表；2、二級指控及護(hù)士長嚴(yán)格落實每周兩次核對制度專項檢查并繼續(xù)監(jiān)控,每月進(jìn)行監(jiān)測并做好信息反饋；3、護(hù)士長每月組織全科室成員召開護(hù)理平安討論會,對存在的問題查找原因,采用針對性的整改辦法,根絕用藥誤等不良事件發(fā)生,確呵護(hù)理平安.因PDCA質(zhì)量改進(jìn)只進(jìn)行了1個月,尚未結(jié)題,但已初見成效,我們將按標(biāo)準(zhǔn)化工作制度和工作流程來完成護(hù)理核對落實工作,以到達(dá)預(yù)期目標(biāo).針刺傷P階段——現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查我科護(hù)士職業(yè)流露情況（每周兩次,全月共8次,隨機(jī)檢查1名護(hù)士把持）檢查,統(tǒng)計情況如下：神經(jīng)內(nèi)科8月針刺傷專項檢查督查表（匯總表）檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）一病區(qū)10551555二病區(qū)1510105510三病區(qū)1010510105四病區(qū)101055105總扣分4535253530252015年八月份神經(jīng)內(nèi)科四個病區(qū)針刺傷扣分詳表神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)8月針刺傷專項檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周555555第二周500500第三周000500第四周000000總扣分10551555神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)8月針刺傷專項檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周1055555第二周505000第三周050005第四周000000總扣分1510105510神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)8月針刺傷專項檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周5105555第二周500050第三周000500第四周000000總扣分1010510105神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)8月針刺傷專項檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周555555第二周500050第三周050000第四周000000總扣分101055105監(jiān)測指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部份未分離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更換未掌握針刺傷處理流程標(biāo)準(zhǔn)扣分555555檢查系數(shù)323232323232總扣分453525353025扣分比（%）28.12521.87515.62521.87518.7515.625目標(biāo)設(shè)定：設(shè)定目標(biāo)為改進(jìn)后落實比率繼續(xù)上升,最終到達(dá)醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)100%依上圖所示缺乏之處,進(jìn)行根因分析討論,原因如下：原因分析：護(hù)士對自我呵護(hù)意識薄弱,把持不規(guī)范,對職業(yè)流露不重視垃圾分類過程中不注意細(xì)節(jié),自我呵護(hù)意識薄弱,器盒滿三分之二未及時更換；薄弱時段人員緊張,護(hù)士為節(jié)約時間,在垃圾分類時舉措潦草；利器盒設(shè)計不夠科學(xué),盒口太小,有些利器不容易放進(jìn)盒內(nèi).D階段——擬定辦法并實施所有護(hù)士嚴(yán)格落實各項把持規(guī)程,增加平安防范意識；強化細(xì)節(jié)管理,每個人都注意工作細(xì)節(jié),存在缺乏繼續(xù)改進(jìn)加強交接班制度的落實,各班都要注意環(huán)境衛(wèi)生的交接,每一班都做好自己,確保平安；與后勤聯(lián)系,更換利器盒；目前直接領(lǐng)用年夜號利器盒（口徑較年夜）,解決因盒口小利器聚積問題；加強責(zé)任心,強化慎獨精神；防范辦法要到位,減少或防止危險舉措.C階段——效果確認(rèn)通過1個月的繼續(xù)改進(jìn),匯總相關(guān)數(shù)據(jù),改進(jìn)后9月份針刺傷監(jiān)測指標(biāo)扣分比呈繼續(xù)下降狀態(tài)：神經(jīng)內(nèi)科九月份針刺傷專項督查表（匯總表）檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）一病區(qū)050050二病區(qū)505000三病區(qū)055000四病區(qū)005500總扣分510155502015年八月份神經(jīng)內(nèi)科四個病區(qū)針刺傷扣分詳表神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)9月針刺傷專項檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周050000第三周000050第四周000000總扣分050050神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)9月針刺傷專項檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周000000第三周505000第四周000000總扣分505000神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)9月針刺傷專項檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周050000第三周005000第四周000000總扣分055000神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)9月針刺傷專項檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部份（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周005000第三周000500第四周000000總扣分005500監(jiān)測指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部份未分離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更換未掌握針刺傷處理流程標(biāo)準(zhǔn)扣分555555檢查系數(shù)323232323232總扣分51015550扣分比（%）3.1256.259.3753.1253.1250神經(jīng)內(nèi)科八、九月份針刺傷專項督查表比較監(jiān)測指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部份未分離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時更