孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇

孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇心臟驟停的復(fù)蘇常溫下，心跳停止了：3秒—感頭暈10秒—意識(shí)喪失、突然倒地30秒—“阿斯綜合征”發(fā)作40秒—出現(xiàn)抽搐，并瞳孔散大60秒—呼吸停止，大小便失禁3分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘—“腦死亡”在4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者,一半有存活希望超過(guò)4-6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇僅10%可救治超過(guò)6分鐘僅4%可救治10分鐘以上則存活的希望極低時(shí)間就是生命目

錄一、妊娠期生理變化二、基礎(chǔ)生命支持（BLS）三、子宮搬離手法四、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）五、圍死亡期剖宮產(chǎn)（PMCD）六、復(fù)蘇后的護(hù)理七、妊娠期心肺復(fù)蘇的要點(diǎn)

一、妊娠期的生理改變?nèi)焉锲谑歉哐?，低阻力的狀態(tài)母體血壓的任何下降都會(huì)影響到子宮的灌注心輸出量的20%-30%供應(yīng)子宮血漿容量增加40%-50%，所以失血量1200-1500ml，才會(huì)表現(xiàn)出低血容量的體征，對(duì)于失血性休克的孕婦，容量復(fù)蘇很重要，即使搶救成功，其胎兒結(jié)局不良占80%由于子宮增大、乳房肥大，施加外力難于擠壓胸廓心臟驟停的原因產(chǎn)科原因非產(chǎn)科原因羊水栓塞麻醉并發(fā)癥子癇主動(dòng)脈夾層HELLP綜合征出血（非子宮源性）硫酸鎂中毒心臟疾?。毙怨诿}綜合征，心肌梗塞）子癇前期腦血管意外子宮收縮乏力彌散性血管內(nèi)凝血圍術(shù)期心肌病敗血癥血栓二、基礎(chǔ)生命支持（BLS）啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（RRT）循環(huán)（Circulation）進(jìn)行胸外按壓，頻率至少100次/分氣道（Airway）開(kāi)放氣道呼吸（Breathing）每6-8秒一次通氣盡早開(kāi)始正壓通氣除顫（Defibrillation）評(píng)估室顫(VF)或伴無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速(VT)成人心臟驟停流程圖無(wú)反應(yīng)無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸子宮在臍或臍以上啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)BLS反應(yīng)：至少3名額外人員+相應(yīng)急救車ACLS：?jiǎn)?dòng)孕婦心肺復(fù)蘇搶救團(tuán)隊(duì)第二位應(yīng)答者：立即取AED并除顫?rùn)z查脈搏在10秒以內(nèi)確定脈搏確定有脈搏無(wú)脈搏或不確定使用面罩：每5-6秒1次呼吸每2分鐘再次檢查脈搏記錄時(shí)間開(kāi)始高質(zhì)量的胸外按壓除顫實(shí)施正確的氣道管理持續(xù)保持使子宮移位給1次電除顫立即再行CPR

2分鐘立即再行CPR

2分鐘如未復(fù)律每2分鐘檢查心律如為無(wú)脈性電活動(dòng)液體復(fù)蘇可除顫性非可除顫性院內(nèi)心跳驟停孕婦基礎(chǔ)生命支持流程三、子宮搬離手法子宮向左推移（LUD）孕20周后發(fā)生下腔靜脈受妊娠子宮的壓迫，阻礙靜脈回流，致每搏量和心排血量降低?？梢詼p輕低血壓患者下腔靜脈的壓力，緩解患者的低血壓，并能提高心肺復(fù)蘇的效果。傾斜度25-30度最理想。拉比推好子宮移位的仰臥位確保胸外按壓的方向直指脊柱仰臥位時(shí)胸外按壓的力量要強(qiáng)80%（與左側(cè)臥位時(shí)胸外按壓相比）通過(guò)手法使子宮移位可以增加25%的心輸出量四、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）循環(huán)-Circulation建立膈上靜脈通道檢查心律類型并監(jiān)護(hù)使用合適的藥物氣道-Airway早期建立高級(jí)氣道（插管）確定放置位置及設(shè)備安全呼吸-Breathing確認(rèn)供氧充足鑒別診斷-DifferentialDiagnosis查究可逆轉(zhuǎn)的病因并處理院內(nèi)心跳驟停孕婦高級(jí)生命支持流程17孕婦心臟驟停院內(nèi)ACLS流程圖

五、圍死亡期剖宮產(chǎn)（PMCD）

（perimortermcesareandelivery）

復(fù)蘇為目的的剖宮產(chǎn)，實(shí)施PMCD的時(shí)間越快越好《2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南更新解讀---特殊病理生理?xiàng)l件下的心肺復(fù)蘇》國(guó)外有報(bào)道，在妊娠>30周時(shí)，孕婦心臟驟停5分鐘之后分娩，嬰兒仍然能夠存活。Katz等總結(jié)了1984年至2004年文獻(xiàn)報(bào)道的38例PMCS，13例孕產(chǎn)婦最終存活；所有孕產(chǎn)婦均末因PMCS導(dǎo)致循環(huán)惡化，12例行PMCS后自主循環(huán)恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)得到改善。四分鐘規(guī)則非孕期成人要復(fù)蘇成功，心跳呼吸停止時(shí)間不得超過(guò)5分鐘，孕婦對(duì)無(wú)呼吸心跳的耐受時(shí)間僅4分鐘，而母親無(wú)呼吸及心跳時(shí),胎兒有不到2分鐘的氧儲(chǔ)備4分鐘未能恢復(fù)母親的自然循環(huán)，考慮圍死亡期剖宮產(chǎn)減輕對(duì)主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫—改善有效循環(huán)兩條生命（23-24周以上）圍死亡期剖宮產(chǎn)的指征有掌握這項(xiàng)技術(shù)的人員在場(chǎng)實(shí)施手術(shù)的設(shè)備可獲得母體經(jīng)過(guò)4分鐘復(fù)蘇仍無(wú)反應(yīng)知道孕周>20周或子宮明顯增大有術(shù)后照顧母嬰的設(shè)施圍死亡期剖宮產(chǎn)包

產(chǎn)科配備

刀柄，10號(hào)刀片

膀胱拉鉤

繃帶剪

開(kāi)腹紗布中號(hào)腹腔拉鉤Kocher血管鉗

止血鉗

持針器

鑷子

0號(hào)腸線

1號(hào)Vicryl線

消毒手套

兒科配備

嬰兒毛毯

自動(dòng)充氣式氣囊:嬰兒或兒童型

面罩:新生兒型,嬰兒型球形吸痰器

DeLee吸引器

臍帶夾

如果器械無(wú)法取得,即刻的物品包括一把手術(shù)刀用來(lái)切開(kāi)以便分娩,一條毛毯用以包裹新生兒胎兒的評(píng)估對(duì)于心臟驟停的孕產(chǎn)婦，對(duì)于胎兒的評(píng)估是沒(méi)有必要的，同時(shí)進(jìn)行容易耽擱對(duì)母體的心肺復(fù)蘇。如果母體的循環(huán)穩(wěn)定，胎兒的循環(huán)也會(huì)慢慢穩(wěn)定下來(lái)。如果之前進(jìn)行了胎兒監(jiān)護(hù)，應(yīng)及時(shí)除去監(jiān)護(hù)，有利于及時(shí)進(jìn)行圍死亡期剖宮產(chǎn)（perimortemcesareandelivery，PMCD）。新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胎兒取出時(shí)，和新生兒復(fù)蘇小組人員及早、有效溝通，以便新生兒小組能夠充分準(zhǔn)備以及銜接工作。對(duì)于多胎妊娠建議能夠給每一個(gè)新生兒配備一個(gè)新生兒復(fù)蘇小組。六、心肺復(fù)蘇后的護(hù)理如果孕產(chǎn)婦需要繼續(xù)妊娠，在不干預(yù)持續(xù)的管理（如氣道管理、保持靜脈通路開(kāi)放和各種生命體征檢測(cè)）情況下，盡量進(jìn)行左側(cè)臥位心臟驟停復(fù)蘇后仍昏迷的孕婦進(jìn)行目標(biāo)體溫管理（亞低溫治療）在不進(jìn)行手術(shù)情況下，最好轉(zhuǎn)送到ICU進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，同時(shí)與原發(fā)病進(jìn)行多學(xué)科的治療，找出心臟驟停的誘因，去除誘因在對(duì)孕婦的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行干預(yù)應(yīng)用藥物時(shí)，評(píng)估藥物對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)始終把孕產(chǎn)婦的健康放在首位考慮同時(shí)持續(xù)對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)不良跡象，應(yīng)該重新評(píng)估孕產(chǎn)婦和胎兒，當(dāng)不良跡象持續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)考慮進(jìn)行胎兒分娩。成人心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后治療流程圖復(fù)蘇后母體并發(fā)癥容易發(fā)生肋骨骨折容易發(fā)生其他醫(yī)源性損傷肝臟撕裂傷氣胸在子癇前期和血小板減少的病人關(guān)注內(nèi)出血肝臟血腫七、妊娠期心肺復(fù)蘇的要點(diǎn)啟動(dòng)心臟驟停搶救團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備好可能需要的緊急剖宮產(chǎn)指定一人記錄并每分鐘告知已花費(fèi)時(shí)間仰臥位行胸外按壓更為有效現(xiàn)在推薦子宮側(cè)方移位手法開(kāi)始胸外按壓在胸骨中點(diǎn)稍偏上用力、快壓使血循環(huán)和氧供更好使用100%的純氧-盡早建立高級(jí)氣道取掉胎兒和子宮監(jiān)護(hù)線（在需要除顫的時(shí)候）使用經(jīng)典的ACLS的藥物和劑量如經(jīng)復(fù)蘇4分鐘未恢復(fù)自主循環(huán)，準(zhǔn)備在5分鐘剖宮產(chǎn)分娩孕婦心肺復(fù)蘇—三個(gè)團(tuán)隊(duì)T1

CPR團(tuán)隊(duì)T2

PMCS團(tuán)隊(duì)

T3

NRP團(tuán)隊(duì)氣道維持*產(chǎn)科醫(yī)師*新生兒科醫(yī)師*胸外按壓*緊急時(shí)急診醫(yī)師新生兒科護(hù)士子宮移位*手術(shù)助手胸外按壓的人員兩分鐘輪換器械護(hù)士

知識(shí)加油站

心肺復(fù)蘇的有效指征是什么？自主呼吸及意識(shí)恢復(fù)大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)瞳孔由擴(kuò)大到縮小口唇甲床恢復(fù)紅潤(rùn)收縮壓達(dá)60mmHg以上

1、按壓中斷不應(yīng)超過(guò)10秒。2、按壓位置：兩乳頭連線中點(diǎn)為按壓部位，定位后進(jìn)行按壓。3、按壓方法：雙手掌跟重疊，十指相扣，手指翹起不接觸胸壁，掌跟緊貼患者皮膚。4、按壓力量適度：肘部關(guān)節(jié)伸直，用身體重力垂直下壓使胸骨下陷≥5cm5、按壓頻率：≥100次/分，按壓與放松時(shí)間比例為1:1，胸廓充分回彈。6、按壓與呼吸比例為30:2.周而復(fù)始5個(gè)循環(huán)。7、觀察胸廓起伏情況，做到有效給氧。8、成人使用1-2L的簡(jiǎn)易呼吸器，1L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓呼吸囊的1/2-2/3，2L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓呼吸囊的1/3。9、人工通氣時(shí)，通氣頻率10-12次/分，每次給氣時(shí)間不少于1秒，避免過(guò)度通氣。10、禁忌癥：嚴(yán)重胸廓畸形，廣泛性的肋骨骨折，血?dú)庑?，心包填塞，心臟外傷等?？焖儆洃洠篋R’SABCD參考文獻(xiàn)：[1]任洪梁,席宏杰.2015年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)《妊娠期心臟驟停與復(fù)蘇指南》解讀[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2017,44(03):347-349.[2]何亞榮,鄭玥,周法庭,等.2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南解讀——成人基礎(chǔ)/高級(jí)生命支持[J].華西醫(yī)學(xué),2020,35(11):1311-1323.[3]2020年美國(guó)心