重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛課件

重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU中病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2本章重點(diǎn)基本概念簡(jiǎn)介（Slides3–6)ICU中病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的必要性（Slides7–12)ICU中病人與接受麻醉病人的區(qū)別(目的環(huán)境時(shí)間合并治療PK/PD)

（Slides13–16)ICU中病人鎮(zhèn)靜程度的判斷（Slides17–19)ICU中病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的實(shí)施及不同藥物的簡(jiǎn)單比較（Slides20–24)每日喚醒及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松的關(guān)系（Slides25–27)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛3基本概念A(yù)nxiety1焦慮Astateofintenseapprehension,uncertainty,

andfear

一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定和恐懼的狀態(tài)Agitation2激惹Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness

焦慮伴有不停的運(yùn)動(dòng)1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛4基本概念Delirium1譫妄Atemporarystateofmentalconfusion

一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)Psychosis2精神分裂Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality

一種感知與現(xiàn)實(shí)世界分離的嚴(yán)重意識(shí)紊亂1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛5基本概念Sedation鎮(zhèn)靜Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug

通過(guò)藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced

人為誘導(dǎo)使得意識(shí)改變(暫時(shí)喪失)Stedman’sMedicalDictionary.1995.重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6基本概念A(yù)nalgesia1鎮(zhèn)痛Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness

保留意識(shí)但使疼痛減輕或闕如Amnesia2遺忘Thelossorimpairmentofmemory

失去或損害記憶1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛7ICU中病人缺乏有效鎮(zhèn)靜Undersedation焦慮激惹血壓升高心動(dòng)過(guò)速心律失常心肌缺血傷口裂開(kāi)病人受傷重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛8氣管插管的痛苦往往被忽略41%~79%重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛9>=20%>40%重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛10ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，利于對(duì)氣管插管和機(jī)械通氣的耐受，允許有創(chuàng)性治療監(jiān)測(cè)操作的開(kāi)展，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛11鎮(zhèn)靜時(shí)的氧耗顯著降低耗氧量（%）丙泊酚咪達(dá)唑侖硫噴妥安慰劑芬太尼*，*****與安慰劑相比p<0.05**與硫噴妥相比p<0.05Anaesthesist.1993;42(6):391-5重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛12遺忘使ICU病人盡可能舒適(減少痛苦)

鎮(zhèn)痛解除焦慮鎮(zhèn)靜催眠遺忘重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛13

手術(shù)麻醉與ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的區(qū)別

手術(shù)麻醉

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)間短相對(duì)較長(zhǎng)生命體征 基本穩(wěn)定不穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度 深意識(shí)喪失遺忘 淺保留部分意識(shí)運(yùn)動(dòng)&反射 抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理簡(jiǎn)單重要嚴(yán)格自行咯痰避免鼓勵(lì)呼吸道感染 少易發(fā)生組織灌注 多正常多異常GI利用不考慮需強(qiáng)調(diào)藥物蓄積少易發(fā)生藥物相互作用 少考慮需注意重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛14過(guò)度鎮(zhèn)靜難以準(zhǔn)確地觀察檢查病人需要較昂貴的影象和其它試驗(yàn)檢查可能貽誤治療時(shí)機(jī)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛15

ICU中實(shí)施麻醉樣鎮(zhèn)靜Oversedation定向力喪失保護(hù)反應(yīng)喪失脫機(jī)延遲褥瘡(壓傷)靜脈淤滯(血栓)肌肉萎縮LOS

醫(yī)藥費(fèi)用重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛16適度而充分的鎮(zhèn)靜使病人舒適UndersedationOversedation適度個(gè)體化重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛17ICU鎮(zhèn)靜評(píng)估指標(biāo)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsaysedationscale）SAS評(píng)分（Sedationagitationscale）MAAS評(píng)分（Motoractivityassessmentscale）VICS評(píng)分（Vancouverinteractiveandcalmnessscale）RASS評(píng)分（Richmondagitationsedationscale）ATICE評(píng)分（Adaptationtointensivecareenvironment）MSAT評(píng)分（Minnesotasedationassessmenttool）重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛18ScoreDefinition

1

病人焦慮,激惹,或躁動(dòng)不安

2

病人合作,定向力良好,安靜

3

病人能遵囑反應(yīng)(活動(dòng))

4

睡著,但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速

5

睡著,但對(duì)輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲緩

6

熟睡,無(wú)任何反應(yīng)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsayetal.BMJ.1974;2:656-659.重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛19Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(SAS)

分值描述定義

7

危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管,翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻咬氣管插管

5

躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜

4

安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3

鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕搖可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡

2

非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)

1

不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛20ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施首先祛除各種環(huán)境不利因素!!!

交談晝夜節(jié)律(燈光)

安靜放松音樂(lè)按摩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜－

必須有可靠的氣道管理手段！非藥物手段!重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛21目前用于ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物阿片類Opioids(硫酸)嗎啡MorphineSulfate

芬太尼Fentanyl瑞芬太尼Remifentanil苯二氮卓類Benzodiazepines氯硝安定Lorazepam咪唑安定Midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類Sedative/hypnotics丙泊酚PropofolButyrophenones

--Haloperidol

2Agonists

--Dexmedetomidine重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛22藥代動(dòng)力學(xué)1.Stoelting.PharmacologyandPhysiologyinAnestheticPractice.3rded.1999.2.Wagner,O’Hara.ClinPharmacokinet.1997;33:426-453.11894392Dexmedetomidine2.1-2.515.58.5-9.4Clonidine57-65982426-32Propofol20.8-1.396-980.7-1.010-20Lorazepam1,21.6-3.296-986-81-4Midazolam1,21.6-1.996-980.2-0.521-37Diazepam1,29.4-3884123.1-6.6Fentanyl1,21.0-4.7359.91.7-3.3Morphine1,2VolumeofDistribution(L/kg)PlasmaProteinBinding(%)SystemicClearance(mL/kg/min)EliminationHalf-life(hr)Agent23-339210-1328-38Haloperidol1重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛23常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr注：丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥

2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。

對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）

短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))

長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜首選氯羥安定；可考慮選擇咪唑安定或丙泊酚如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入總熱量中(C級(jí))

對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí))

鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24判斷患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo)去除和矯正可調(diào)整因素應(yīng)用非藥物治療優(yōu)化環(huán)境應(yīng)用疼痛評(píng)分評(píng)估疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估激動(dòng)/焦慮應(yīng)用譫妄評(píng)分評(píng)估譫妄每日目標(biāo)再評(píng)估使用滴定-漸減的方式維持治療目標(biāo)考慮每日喚醒當(dāng)高劑量治療超過(guò)一周并在監(jiān)測(cè)下停藥時(shí)使用漸減

（輸注速度達(dá)到建議劑量低限時(shí)改為間斷靜推負(fù)荷劑量）急性躁動(dòng)患者：選用丙泊酚、咪唑安定或安定控制譫妄藥物：氟哌啶醇a設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)b設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)c設(shè)定控制譫妄目標(biāo)1234間斷靜脈注射大于每2小時(shí)一次？建議連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥氯羥安定滴注？使用低頻率負(fù)荷劑量靜脈注射苯二氮卓或阿片類藥物減量a:使用NRS評(píng)分或其他