高危妊娠產(chǎn)科麻醉

高危妊娠產(chǎn)科麻醉高危妊娠產(chǎn)科麻醉第1頁七大熱點問題圍麻醉期評定預防誤吸分娩和陰道助產(chǎn)麻醉管理殘留胎盤去除剖宮產(chǎn)麻醉選擇術后輸卵管結(jié)扎術產(chǎn)科與麻醉搶救處理高危妊娠產(chǎn)科麻醉第2頁

一圍麻醉期評定高危妊娠產(chǎn)科麻醉第3頁1.病史與體格檢驗勸說:在進行產(chǎn)科麻醉時，應重視病史與體格檢驗，包含產(chǎn)婦健康史、過去分娩麻醉史和呼吸道情況檢驗，測量基礎血壓，當計劃用區(qū)域麻醉還應該檢驗產(chǎn)婦背部及脊柱，如有顯著麻醉危險原因，應與產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)商。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第4頁2.分娩期血小板計數(shù)推薦:沒有證據(jù)證實特殊血小板計數(shù)可預測局部麻醉并發(fā)癥，麻醉師在決定麻醉時應該個體化和依據(jù)病史、體格檢驗和臨床凝血病體征來決定。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第5頁3.血型及篩查推薦:應依據(jù)個體情況及以前出現(xiàn)出血并發(fā)癥來決定血型篩查或交叉配血常規(guī)交叉配血對于健康無并發(fā)癥陰道或手術分娩產(chǎn)婦可不做要求是否要求血型和篩查或交叉配血應基于母親病史、可預計到出血并發(fā)癥（如前置胎盤病人胎盤粘連、子宮手術史）以及當?shù)胤ㄒ?guī)高危妊娠產(chǎn)科麻醉第6頁4.麻醉前統(tǒng)計胎心率分娩在實施神經(jīng)阻滯前、后都應有專門人員監(jiān)測胎心率高危妊娠產(chǎn)科麻醉第7頁二、產(chǎn)科麻醉禁食高危妊娠產(chǎn)科麻醉第8頁1.透明液體允許無并發(fā)癥分娩病人攝入中等量透明液體擇期剖腹產(chǎn)無并發(fā)癥病人可在麻醉誘導前2小時飲用中等量透明液體透明液體包含（但不限于）:清水、不含果肉果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡及運動型飲料液體中固態(tài)物質(zhì)，其主要性大于攝入液體量有額外誤吸風險原因病人（如病理性肥胖、困難氣道）或手術分娩風險增高病人（如胎心音消失）應深入限制攝入量高危妊娠產(chǎn)科麻醉第9頁2.固體物質(zhì)推薦:分娩病人固體食物應該防止擇期手術病人當決定手術時，一定要考慮攝入食物數(shù)量和類型，應依據(jù)食物類型（如脂肪等)禁食6-8小時高危妊娠產(chǎn)科麻醉第10頁3.抗酸藥、H2受體拮抗劑、滅吐靈手術前及時服用非特異性抗酸藥、H2受體拮抗劑、滅吐靈,用于預防誤吸雷尼替丁50mg或胃復安10mg或奧美拉唑40mg高危妊娠產(chǎn)科麻醉第11頁三分娩及陰道助產(chǎn)麻醉管理高危妊娠產(chǎn)科麻醉第12頁硬膜外麻醉推薦:選擇硬膜外鎮(zhèn)痛時，局麻藥加阿片類藥能夠提升鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦滿意度，而且不增加產(chǎn)婦、胎兒和新生兒并發(fā)癥高危妊娠產(chǎn)科麻醉第13頁蛛網(wǎng)膜下腔應用阿片類藥加或不加局麻藥推薦:二者均能夠提供良好鎮(zhèn)痛效果，盡管有時間限制，應有治療并發(fā)癥準備（如瘙癢、惡心、低血壓、呼吸抑制）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第14頁硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉（CES）推薦:CES能夠快速有效分娩鎮(zhèn)痛，不過必須具備治療潛在并發(fā)癥條件（如瘙癢、惡心、低血壓、呼吸抑制）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第15頁四殘留胎盤去除高危妊娠產(chǎn)科麻醉第16頁麻醉選擇能夠選擇局部麻醉、氣管插管全身麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,對有顯著出血產(chǎn)婦在選擇區(qū)域阻滯前要評定血流動力學狀態(tài),對失血量大產(chǎn)婦,全身麻醉較局部阻滯更加好,在有潛在誤吸危險病人,假如沒有呼吸道保護辦法,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應慎用。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第17頁五剖宮產(chǎn)麻醉選擇在選擇某種麻醉方法時，要依據(jù)以下幾個原因因人而異:麻醉劑、產(chǎn)婦和胎兒危險原因、病人意愿、麻醉醫(yī)生水平及處理潛在并發(fā)癥（如保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜不足、低血壓、瘙癢、惡心）能力高危妊娠產(chǎn)科麻醉第18頁七并發(fā)癥處理高危妊娠產(chǎn)科麻醉第19頁緊急出血處理辦法在緊急情況下,產(chǎn)婦能夠應用特殊血型或O型血,在難治性出血而沒有庫存血可用情況或產(chǎn)婦拒絕庫存血時,有條件能夠考慮自體血液回收輸血高危妊娠產(chǎn)科麻醉第20頁緊急出血處理辦法大孔徑靜脈輸液導管液體加溫器強迫發(fā)燒氣體加溫器可用血液資源快速輸液或輸血裝置自體輸入裝置高危妊娠產(chǎn)科麻醉第21頁緊急呼吸道處理辦法實施急診分娩地方應該具備適合各種人呼吸道管理辦法,在實施局部麻醉時應有呼吸道管理設備高危妊娠產(chǎn)科麻醉第22頁緊急呼吸道處理辦法喉鏡和各種鏡片氣管內(nèi)導管和管芯氧氣吸痰裝置正壓通氣自膨式氣袋和面罩升壓藥、肌松藥和催眠藥高危妊娠產(chǎn)科麻醉第23頁手術室需配置可攜帶呼吸道管理設施喉鏡和各種鏡片、氣管內(nèi)導管和管芯、各種型號喉罩最少有一個裝置可適合用于急癥人工通氣,包含氣管插管裝置中空噴射通氣探針或環(huán)甲膜氣管切開工具箱麻醉藥品和血管收縮藥高危妊娠產(chǎn)科麻醉第24頁心肺復蘇在產(chǎn)房和手術室基礎和后續(xù)生命支持設備在需要時應伸手可得，假如在分娩時發(fā)生心跳驟停，標準復蘇辦法和過程應包含將子宮左側(cè)移位，萬一發(fā)生心跳驟停，美國心臟學會有以下陳說:“此時應快速施行剖宮產(chǎn)術，并在心跳停頓后4-5min內(nèi)取出胎兒?！备呶Ｈ焉锂a(chǎn)科麻醉第25頁產(chǎn)科全身麻醉高危妊娠產(chǎn)科麻醉第26頁全麻優(yōu)缺點優(yōu)點:起效快，可預知麻醉作用，可在最短時間內(nèi)取出胎兒，能充分供氧，提供完善鎮(zhèn)痛與肌松。缺點:藥品對胎兒呼吸、循環(huán)、肌張力抑制作用，遭遇困難氣道和誤吸危險。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第27頁全麻適應癥區(qū)域麻醉失敗區(qū)域麻醉有禁忌癥（包含凝血功效障礙；一些心血管疾病如子癇、艾森曼格綜合癥、主動脈狹窄等；大出血）產(chǎn)科緊急情況下（包含胎盤早剝、子宮破裂、胎心過緩、臍帶脫垂等）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第28頁全麻并發(fā)癥插管失敗:一項術前評定預測6%，實際發(fā)生率為0.3%誤吸性肺炎:返流發(fā)生率為0.7%，分別發(fā)生在插管與拔管時術后惡心嘔吐胎兒、新生兒鎮(zhèn)靜過分高危妊娠產(chǎn)科麻醉第29頁麻醉前評定高危妊娠產(chǎn)科麻醉第30頁急診評定Lucasetal推薦急診分級馬上威脅到產(chǎn)婦和胎兒生命產(chǎn)婦和胎兒危險不至于威脅到生命要求盡快分娩,但母親和胎兒是安全對病人和醫(yī)生考慮都適合時間了解病史和體檢與指南一致,但重點放在與麻醉相關病史、仔細檢驗氣道高危妊娠產(chǎn)科麻醉第31頁插管困難性評定孕婦本身特點:孕婦體重增加，胸廓增大，咽喉部水腫，懸雍垂腫大，喉鏡放置困難。高危妊娠產(chǎn)科麻醉第32頁氣管插管失敗應采取辦法改行區(qū)域麻醉清醒條件下經(jīng)鼻插管或纖支鏡引導插管環(huán)狀軟骨切開術高危妊娠產(chǎn)科麻醉第33頁麻醉準備高危妊娠產(chǎn)科麻醉第34頁儀器準備經(jīng)常使用麻醉機試機檢驗螺紋管、面罩是否漏氣氧氣充分、吸引器、揮發(fā)罐藥量輸液泵、輸血加溫器、喉罩等搶救設備電源電路正常,各種電器不要全在一個插座上高危妊娠產(chǎn)科麻醉第35頁插管準備（7件套）喉鏡兩套（成人、新生兒鏡片,燈光亮度、接觸良好）氣管導管、管芯、充氣注射器牙墊聽診器膠布高危妊娠產(chǎn)科麻醉第36頁藥品準備（6種藥）術前用藥（阿托品）吸入麻醉藥（七氟烷等）靜脈麻醉藥（丙泊酚等）麻醉鎮(zhèn)痛藥（芬太尼等）肌松藥（琥珀膽堿等）搶救藥（琥珀膽堿等）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第37頁醫(yī)師人員準備最少兩名麻醉師三級醫(yī)生負責制2+1組合高危妊娠產(chǎn)科麻醉第38頁病人方面準備禁食禁飲準備（誘導前2小時禁飲,麻醉前6小時禁食）溝通準備,簽署麻醉同意書病人取平臥15-30°左傾臥位,改進靜脈回流,預防仰臥位低血壓測血壓、心電監(jiān)護、脈搏氧飽和度等建立通暢靜脈通路、輸入晶體液高危妊娠產(chǎn)科麻醉第39頁麻醉誘導面罩預充氧3-5min維持正常通氣和血氧分壓待手術醫(yī)生消毒鋪巾后,準備切皮時開始誘導高危妊娠產(chǎn)科麻醉第40頁麻醉藥對母嬰影響子宮—胎兒循環(huán)無本身調(diào)整功效,孕婦低血壓嚴重影響胎兒血供大多數(shù)麻醉鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥易經(jīng)過胎盤肌松藥含有高度水溶性和了解度,不易經(jīng)過胎盤屏障吸入性麻醉藥可抑制子宮收縮高危妊娠產(chǎn)科麻醉第41頁全麻經(jīng)典用藥誘導:硫噴妥鈉4-5mg/kg+琥珀膽堿1-1.5mg/kg維持:50%氧化亞氮+50%氧氣+0.5MAC吸入麻醉藥硫噴妥鈉快速起效，不影響子宮收縮，可快速透過胎盤，但胎兒攝取量低，但可加重低血壓<4mg/kgi.v高危妊娠產(chǎn)科麻醉第42頁麻醉誘導硫噴妥鈉250mg+氯胺酮75mg+琥珀膽堿100mg（尤其可用于血容量不足或大出血孕婦）丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀膽堿100mg（用于單純血小板降低孕婦）瑞芬太尼100μg+丙泊酚100mg+琥珀膽堿100mg（適合用于高血壓等）瑞芬太尼100μg+依靠咪酯12mg+琥珀膽堿100mg（適合用于心臟病患者）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第43頁肌松藥難以經(jīng)過胎盤屏障，依據(jù)情況選擇去極化類:琥珀膽堿起效快、作用時間短脂溶性低，一直作為產(chǎn)科全麻肌松藥，但引發(fā)高血壓，胃內(nèi)壓增高，易發(fā)生返流和誤吸非去極化:維庫溴銨起效約慢175秒，對心臟無抑制作用阿曲庫銨對肝腎功無影響，微量經(jīng)過胎盤，早產(chǎn)兒應注意高危妊娠產(chǎn)科麻醉第44頁拔管指針血流動力學穩(wěn)定肌力完全恢復,可連續(xù)性握拳可聽從簡單口令自主呼吸恢復,氧合好,潮氣量足夠高危妊娠產(chǎn)科麻醉第45頁高危妊娠高危妊娠產(chǎn)科麻醉第46頁定義妊娠期病理原因,可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒或造成難產(chǎn)者,稱為高危妊娠（highriskprognancyHRP）幾乎包含全部病理產(chǎn)科各種妊娠并發(fā)癥和并存癥與麻醉親密相關高危妊娠產(chǎn)科麻醉第47頁前置胎盤和胎盤早剝高危妊娠產(chǎn)科麻醉第48頁麻醉前準備孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥麻醉前應注意評定循環(huán)功效狀態(tài)和貧血程度檢驗血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血活酶時間檢驗做DIC過篩試驗,警覺DIC和急性腎功效衰竭發(fā)生,并給予預防高危妊娠產(chǎn)科麻醉第49頁麻醉選擇標準急診手術,時間倉促,應依病情輕重、胎心情況等綜合考慮活動性出血、低血容量休克、凝血功效異常或DIC胎兒情況差要求盡快手術,全麻是最正確選擇母體情況尚好而胎兒宮內(nèi)窘迫時,胎心恢復穩(wěn)定,可選擇椎管內(nèi)麻醉。胎心愈加惡化應選擇全身麻醉高危妊娠產(chǎn)科麻醉第50頁注意事項全麻注意事項同上預防返流誤吸,急診應按飽胃處理開放兩條以上靜脈通路或行深靜脈穿刺置管加強有創(chuàng)監(jiān)測調(diào)控內(nèi)環(huán)境高危妊娠產(chǎn)科麻醉第51頁妊娠高血壓綜合征（PTH）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第52頁治療標準確定性治療辦法為適時終止妊娠對于嚴重先兆子癇、子癇和HELLP綜合征患者,為穩(wěn)定產(chǎn)婦病情,應不計胎兒大小與成熟是否而快速娩出胎兒高危妊娠產(chǎn)科麻醉第53頁終止妊娠前應采取辦法控制高血壓糾正血管內(nèi)容量缺失糾正凝血功效障礙確保腎臟灌注、糾正腎衰預防并終止抽搐發(fā)生高危妊娠產(chǎn)科麻醉第54頁麻醉方式選擇

普通情況凝血功效PLT計數(shù)顱內(nèi)壓凝血功效異?；騊LT<50×109/L全身麻醉凝血功效正?；騊LT>50×109/L椎管內(nèi)麻醉（首選）高危妊娠產(chǎn)科麻醉第55頁

麻醉管理在麻醉誘導前一定要充分控制血壓高危妊娠產(chǎn)科麻醉第56頁血壓控制肼苯噠嗪:能同時增加子宮胎盤血流和腎臟血流誘導前首次5mgi.v，視血壓下降情況最正確藥量拉貝洛爾:非選擇性β受體阻滯劑和輕度α阻斷作用可用于產(chǎn)程中后期控制血壓，誘導前首次2.5-5mg/kgi.v鈣通道阻滯劑高危妊娠產(chǎn)科麻醉第57頁液體治療有效循環(huán)血量不足,大量流失到血管外可應用晶體液補充,同時檢測尿量可依據(jù)CVP作指導尤其是應用椎管內(nèi)麻醉病人,在循環(huán)血量不足時易出現(xiàn)嚴重低血壓使用升壓藥應慎重,預防血壓反跳胎兒娩出后,血管外液體回到循環(huán)內(nèi),應預防肺水腫高危妊娠產(chǎn)科麻醉第58頁糾正凝血功效常規(guī)檢驗凝血功效假如時間允許，術前應盡可能糾正降低血小板，降低術中出血常規(guī)準備RBC.FFP，尤其是嚴重先兆子癇，子癇和HELLP綜合征病人，易出現(xiàn)胎盤早剝和DIC高危妊娠產(chǎn)科麻醉第59頁控制驚厥發(fā)作硫酸鎂含有輕度血管擴張作用及中樞神經(jīng)抑制作用，同時經(jīng)過舒張平滑肌也可增加子宮胎盤血流首次負荷劑量:2-4g15min遲緩靜注維持劑量:1-3g/hr連續(xù)輸注常規(guī)監(jiān)測鎂離子濃度，以防中毒（血漿治療濃度為4-7mEq/L，深反射消失濃度為8-10mEq/L，呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度為>12mEq/L常規(guī)應用到胎兒娩出后24小時高危妊娠產(chǎn)科麻醉第60頁應用鎂劑治療副作用心肌抑制作用增加病人對肌松藥敏感性可引發(fā)產(chǎn)后子宮收縮乏力可經(jīng)過胎盤，至新生兒肌張力下降和呼吸抑制拮抗劑:Cacl2高危妊娠產(chǎn)科麻醉第61頁

羊水栓塞及其搶救處理高危妊娠產(chǎn)科麻醉第62頁羊水栓塞病因羊水栓塞是分娩過程中，羊水進入母體血液循環(huán)引發(fā)肺栓塞、休克、DIC.腎衰或呼吸循環(huán)驟停等嚴重臨床表現(xiàn)綜合征。病因：羊水中胎兒角化上皮細胞、毛發(fā)、胎脂、胎糞、粘液等進入母體循環(huán)引發(fā)肺動脈栓塞；羊水中富含促凝物質(zhì)，進入母體后引發(fā)DIC；上述物質(zhì)是致敏原，可造成母體過敏性休克誘因：經(jīng)產(chǎn)婦居多；胎膜早破或人工破膜；宮縮過強或縮宮素應用不妥；子宮體或?qū)m頸部有意外開放血竇；過期妊娠；死胎高危妊娠產(chǎn)科麻醉第63頁羊水栓塞病程第一階段胎兒娩出前后,突發(fā)寒戰(zhàn)、咳嗽、氣急、煩躁、嘔吐等前驅(qū)癥狀,繼之呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心動過速、血壓下降、休克,突發(fā)肺水腫嚴重者可驚呼一聲即死亡。1/3數(shù)小時內(nèi)死于心肺功效衰竭,1/3幸存者出現(xiàn)DIC第二階段凝血障礙第三階段多系統(tǒng)臟器損傷高危妊娠產(chǎn)科麻醉第64頁預防辦法高度警覺對高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)、產(chǎn)力過強、早破水、羊水糞染產(chǎn)婦,應引發(fā)足夠重視掌握指征對剖宮產(chǎn)、破膜、宮頸擴張以及使用催產(chǎn)素等操作,應嚴格掌握指征大月份人流先破膜,等羊水流盡后再行鉗刮術,另外,鉗刮前應盡可能少用催產(chǎn)素切忌在羊水過多處進行羊水穿