牙周病學（口腔內(nèi)科學課件）

牙周病牙周病第一章牙周組織應用解剖和生理牙齦Gingive牙周膜

牙骨質(zhì)Cememtum牙槽骨牙周組織又稱牙周支持組織。牙周病牙齦是指覆蓋于牙槽突表面和牙頸部周圍的口腔咀嚼黏膜，由上皮及其下方的結締組織構成，呈粉紅色，堅韌而不活動。游離齦freegingiva附著齦attachedgingiva牙間乳頭interdentalgingiva牙周病游離齦：牙齦邊緣不與壓面附著且呈領圈狀包繞牙頸部，寬約1mm，正常呈粉紅色，菲薄而緊貼牙面。齦溝：游離齦與牙面之間形成的空隙。對于健康的牙齦，齦溝的組織學深度平均為1.8mm。正常深度為≤3mm。牙齦牙周病附著齦：與游離齦相連續(xù)，緊密附著在牙槽嵴表面。呈粉紅色，質(zhì)地堅韌，不能移動。血管少，表面有橘皮樣點彩（部分正常人也可無點彩）。牙齦發(fā)炎時，點彩減少或消失。牙齦牙周病齦乳頭（牙間乳頭）：呈錐形，充滿于相鄰兩牙接觸區(qū)根方的楔狀隙中，由游離齦和部分附著齦構成。齦谷：每個牙的頰、舌側齦乳頭在臨面的接觸區(qū)下方匯合處的凹陷。牙齦牙周病牙齦的組織學口腔上皮：覆蓋于游離齦的頂端到外表面以及附著齦的表面。溝內(nèi)上皮：牙齦溝的襯里上皮，有上皮釘突。結合上皮：呈圓領狀附著于牙冠或牙根的上皮，人體唯一附著于無血管、無淋巴、表面不脫落的硬組織的上皮組織。牙齦上皮牙周病生物學寬度（BW）指齦溝底與牙槽嵴之間約2mm的恒定距離。結合上皮：0.97mm纖維結締組織;1.07mm牙周病牙齦的結締組織牙齦纖維（DGF）牙骨膜纖維（DPF）環(huán)形纖維（CF）越隔纖維(TF)牙周病牙周膜牙周膜（牙周韌帶）：為圍繞牙根并連接牙根和牙槽骨的致密結締組織，其最重要的成分是膠原構成的主纖維。主纖維Ⅰ型膠原纖維耐酸水解性纖維牙周病主纖維束

根據(jù)牙周膜主纖維束的位置、排列方向和功能，自牙頸向根尖可分為5組:牙槽嵴纖維橫纖維斜纖維根尖纖維根間纖維

牙周病牙周病牙槽嵴纖維

起自結合上皮根方的牙骨質(zhì)，斜行進入牙槽嵴，其功能是將牙向牙槽窩內(nèi)牽引，并可對抗側方(牙合)力。該組纖維切斷后不會明顯增加牙的動度。橫纖維

在牙槽嵴纖維的根方，呈水平方走行，一端埋入牙骨質(zhì)，另一端埋入牙槽骨向，可防止牙向任何方向傾斜。牙周病牙周病斜纖維是數(shù)量最多、力量最強、分布最廣的一組纖維。起于牙骨質(zhì)，斜行向冠方進入牙槽嵴。其功能是懸吊牙，使牙能承受較大的咀嚼力。牙周病牙周病根尖纖維位于根尖區(qū)，從牙骨質(zhì)呈放射狀進入牙槽窩底部的骨內(nèi)。固定根尖，保護進出根尖孔的血管和神經(jīng)。根間纖維此纖維只存在于多根牙，起自牙根間隔，呈放射狀止于牙根分叉處的牙骨質(zhì)。可將牙向牙槽窩內(nèi)牽引，防止牙根向冠方移動。牙周病牙周膜的基質(zhì)與細胞細胞：成纖維細胞成牙骨質(zhì)細胞上皮細胞成骨細胞和破骨細胞未分化間充質(zhì)細胞牙周病牙骨質(zhì)

牙骨質(zhì)：覆蓋于牙根表面，既屬牙體組織，又屬牙周組織，它參與穩(wěn)固牙于牙槽窩內(nèi)，承受和傳遞咬合力，參與牙周病變的發(fā)生和修復，它的新生也來源于牙周膜。牙骨質(zhì)近牙頸部最薄，向根方逐漸增厚。牙周病牙周病在牙頸部的牙釉質(zhì)與牙骨質(zhì)交界處為釉質(zhì)牙骨質(zhì)界，有三種形式：牙骨質(zhì)覆蓋釉質(zhì)：約60%～65%；兩者端端相接：約30%；兩者不相接：另外5%～1%，其間牙本質(zhì)暴露。后一種形式，當牙齦退縮而牙頸部暴露后，易發(fā)生牙本質(zhì)過敏。

牙周病牙槽骨牙槽骨：是上、下頜骨包繞和支持牙根的部分。其中容納牙根的窩稱牙槽窩，牙槽窩的內(nèi)壁稱固有牙槽骨，它在X線片上呈圍繞牙根的致密白線，又稱硬骨板。當牙槽骨因炎癥或創(chuàng)傷等而出現(xiàn)吸收時，硬骨板模糊、中斷或消失。硬骨板是檢查牙周組織的重要標志。牙槽骨是牙周組織中代謝和改建最活躍的部分。牙槽骨的改建受局部和全身因素的影響，局部因素如功能的需要和改變以及炎癥等，全身因素可能是性激素、甲狀旁腺素、骨鈣素等。牙槽骨的主要功能是支持牙齒，使之固定于牙槽窩內(nèi)以行使功能。牙周病牙周組織血液供應及神經(jīng)支配牙周膜的寬度隨年齡和功能狀態(tài)而異，一般為0.15～0.38mm。血液供應來自牙齦的血管和上、下牙槽動脈進入牙槽骨的分支及牙槽動脈進入根尖孔前的分支，血管間相互吻合成網(wǎng)。牙周膜內(nèi)豐富的神經(jīng)纖維來自三叉神經(jīng)，牙周膜通過三叉神經(jīng)傳遞觸、壓和痛、溫覺。故當牙周膜患急性炎癥或臨床叩診檢查時，患者能明確指出患牙的位置。牙周病牙周組織的增齡性變化及前牙美學區(qū)的臨床特點1．牙周組織的增齡性變化

隨著年齡的增長，牙齦上皮角化程度降低，牙齦結締組織中的細胞數(shù)量減少，細胞間質(zhì)增加。在牙周膜，增齡使彈性纖維增多，血管數(shù)量、細胞有絲分裂活性以及膠原纖維量減少，牙周膜寬度改變。牙槽骨的增齡性改變與機體其他部位骨骼系統(tǒng)的增齡性改變相似，包括骨質(zhì)疏松、血管減少、代謝率及修復功能下降。牙周病

前牙美學區(qū)的臨床特點牙齦也是牙齒美學的一個重要指標。每牙局部的牙齦都呈現(xiàn)曲線輪廓。齦乳頭不足以充滿楔狀隙時，就會在兩牙的鄰間形成“黑三角”；齦乳頭腫大、與其他部位齦乳頭不協(xié)調(diào)，也會影響美觀。牙周病上頜側切牙的牙齦頂點比中切牙和尖牙更近切緣方向約0.5mm～1mm。上頜中切牙與尖牙的牙齦頂點連線稱為牙齦平面。該平面應與上頜切端曲線及下唇曲線平行、一致；還應與口角連線、瞳孔連線平行，或垂直于中線。如果不平行，則會影響美學平衡感，嚴重時需要手術進行矯正。牙周病正常情況下，兩側牙齦位置也是對稱的，兩個中切牙的牙齦頂點也應在同一水平線上。牙位置及排列異常則可以破壞齦緣曲線的一致性和對稱性，造成臨床上的美學障礙，應進行相應的治療。牙周病牙周疾病流行病學流行情況影響因素牙周流行病學指數(shù)及其評價牙周病流行情況牙周病是人類最易患的口腔疾病之一，調(diào)查資料很多，但調(diào)查結果不一致。1982～1984年，我國29個省、市、自治區(qū)的7、9、12、15、17歲五個年齡組的131340名中、小學生齲病和牙周病的流行病學的抽樣調(diào)查結果表明，我國5個年齡組的中、小學生的牙齦炎患病率為66.80%，其中，15歲年齡組為80.46%；牙周炎的患病率為0.87%。1995～1997年，第二次全國口腔健康流行病學調(diào)查，抽樣檢查了11個省、市017260人的牙周狀況。具體如表6-1所示。2005～2007年，第三次全國口腔健康流行病學調(diào)查，抽樣檢查了30個省、市93826人的口腔狀況，牙齦探診出血和牙石檢出率如表6-2所示。牙周病影響因素口腔衛(wèi)生不良造成菌斑、牙石的堆積，是影響牙周病流行和破壞最重要的因素。年齡年齡與牙周病的關系密切。性別牙周病嚴重程度一般為男性重于女性。地區(qū)經(jīng)濟、文化落后地區(qū)的人群牙周病的患病率和嚴重程度高于發(fā)達地區(qū)。吸煙吸煙者病情重。全身性疾病如糖尿病、血液疾病等。特定的微生物感染如牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌感染等。不良習慣嚼檳榔習慣可加重牙周炎癥。某些基因背景，如白細胞介素-1基因多態(tài)性等。牙周病牙周流行病學指數(shù)及其評價簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)Greene和Vermillion（1960年）提出的，用于人群口腔衛(wèi)生狀況評價，也可用于個人。牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)L?e和Silness于1963年和1964年先后提出，前者用于衡量人群的牙齦健康狀況，后者用于評價口腔衛(wèi)生狀況和衡量牙周病防治效果。齦溝出血指數(shù)是Mühleman和Son提出，用于反映牙齦炎的活動狀況。社區(qū)牙周指數(shù)（CPI）是Ainamo等（1982年）提出，該指數(shù)的特點是不僅反映牙周組織的健康狀況，也反映牙周的治療需要情況，且操作簡便，因此被世界衛(wèi)生組織推薦作為牙周病流行病學指數(shù)。CPI只適用于大樣本人群的粗篩，根據(jù)患病的區(qū)段數(shù)和病情，決定該人群對牙周治療的需要和牙科醫(yī)療人力的規(guī)劃等，而對于牙周病的程度、有關危險因素等則不能提供足夠的信息量。牙周病1986年Garlos等又提出用范圍和嚴重度指數(shù)（ESI）來記錄牙周支持組織破壞情況。該指數(shù)由兩部分組成：①范圍，描述受檢部位有牙周炎破壞癥狀位點的比例；②嚴重度，描述達到牙周附著喪失≥1mm的病損部位，其總的牙周附著喪失均量。ESI也只記錄牙周組織破壞的結果，并不能說明牙周組織破壞的進展。當前的各種牙周指數(shù)尚不能檢查牙周病的活動性。計算機輔助的X線減影技術，以及齦溝液或唾液成分的分析技術，可能有希望成為將來快速、準確診斷牙周炎活動性的方法。牙周病牙周病的發(fā)病因素一、牙周病發(fā)病的微生物因素（一）口腔正常菌群：從牙周袋分離出的微生物500種以上，有需氧菌、兼性厭氧菌和專性厭氧菌，還有真菌、酵母菌、支原體、原蟲和病毒等其他微生物，其中大多數(shù)為口腔正常菌群或稱固有菌群。正常情況下寄居在口腔的細菌保持著菌群之間的相對平衡，同時也保持著菌群與宿主之間的動態(tài)平衡。牙周病牙菌斑生物膜1．牙菌斑生物膜的新概念：牙菌斑是一種細菌性生物膜，是由基質(zhì)包裹的互相黏附或黏附于牙面、牙間，或修復體表面的軟而未礦化的細菌性群體，不能被水沖去或漱掉。2.牙菌斑生物膜的形成可分為三個基本階段（1）獲得性薄膜形成（2）細菌黏附和共聚（3）菌斑生物膜成熟牙周病牙菌斑生物膜3．牙菌斑生物膜的結構聚焦顯微鏡下觀察，可見不同生物量的細菌群體被獲得性薄膜和胞外基質(zhì)包裹著，內(nèi)部為豐富的大小不等的水性通道所間隔，通道內(nèi)有液體流動。4．牙菌斑微生物作為牙周病始動因子的證據(jù)（1）實驗性齦炎觀察（2）流行病學調(diào)查（3）機械除菌或抗菌治療效果（4）宿主免疫反應（5）動物實驗研究牙周病牙菌斑生物膜的分類根據(jù)其所在部位，以齦緣為界，分為齦上菌斑和齦下菌斑兩種。（1）齦上菌斑：位于齦緣以上，主要分布在近牙齦1/3的牙冠處和其他不易清潔的部位，如窩溝、裂隙、鄰接面、齲洞表面等，主要由革蘭陽性需氧菌和兼性菌組成，與齲病的發(fā)生、齦上牙石形成有關，齦緣附近的齦上菌斑還會危害牙周組織。牙周病牙周膜的基質(zhì)與細胞（2）齦下菌斑：位于齦緣以下，分布在齦溝或牙周袋內(nèi)，可分為兩部分。1）附著性齦下菌斑：它由齦上菌斑延伸到牙周袋內(nèi)，附著于牙根面。它與齦下牙石的形成、根面齲、根面吸收及牙周炎有關。2）非附著性齦下菌斑：齦緣以下位于附著性齦下菌斑的表面或直接與齦溝上皮、袋內(nèi)上皮接觸的齦下菌斑，與牙周炎的發(fā)生發(fā)展關系密切。牙周病各種牙菌斑生物膜的主要特性菌斑生物膜分類接觸組織優(yōu)勢菌致病性齦上菌斑生物膜釉質(zhì)或齦緣處牙骨質(zhì)G﹢需氧菌和兼性菌齲病、齦炎、齦上牙石附著性齦下菌斑生物膜暴露在牙周袋內(nèi)的根面牙骨質(zhì)G﹢兼性菌和厭氧菌根面齲、根吸收、牙周炎、齦下牙石非附著性齦下菌斑生物膜齦溝上皮、結合上皮袋內(nèi)上皮G-厭氧菌和能動菌牙周炎、牙槽骨快速破壞牙周病5．牙菌斑生物膜的生態(tài)學牙菌斑細菌之間以及與宿主之間的相互作用稱牙菌斑生態(tài)系。6．菌斑的致病學說（1）非特異性菌斑學說（2）特異性菌斑學說（3）菌群失調(diào)學說牙周病牙周致病菌1．伴放線聚集桿菌即伴放線放線桿菌，牙周炎（特別與侵襲性牙周炎）關系密切。為革蘭陰性短桿菌，較易定植在牙周袋內(nèi)，可產(chǎn)生許多毒性因子，其致病作用包括以下3方面：①降低宿主抵抗力；②骨吸收作用；③組織破壞作用。2．牙齦卟啉單胞菌為革蘭陰性無芽胞的球桿菌，是牙周病，尤其是慢性牙周炎病變區(qū)或活動部位最主要的優(yōu)勢菌，它的存在與牙周炎在治療后復發(fā)或病情繼續(xù)加重有關。牙周病3．福賽坦氏菌為革蘭陰性梭形類桿菌，常在重度牙周炎的附著喪失處的齦下菌斑中檢出，吸煙者的檢出率明顯升高。它能產(chǎn)生大量的毒性產(chǎn)物和酶，如吲哚、α-巖藻糖苷酶、N-乙酰-β葡萄糖甙酶和胰蛋白酶樣酶等，導致組織損傷。4．具核梭桿菌為革蘭陰性無芽胞的梭形桿菌，是齦上、齦下菌斑，牙周袋及感染根管等口腔感染部位的優(yōu)勢菌，大部分臨床研究表明，具核梭桿菌檢出數(shù)量、頻率與牙周組織的炎癥、破壞程度之間存在著正相關關系。它是口腔壞疽性病變的主要病原菌，如急性壞死性潰瘍性齦炎、牙源性頜面部感染等。牙周病5．中間普氏菌和變黑普氏菌為革蘭陰性桿菌，中間普氏菌有許多有許多與變黑普氏菌類似的毒力因子，可造成牙周組織的破壞。中間普氏菌與中度或重度牙齦炎、急性壞死潰瘍性齦炎和慢性牙周炎有關。6．黏放線菌是口腔正常菌群，為革蘭陽性桿菌，定植在牙菌斑、牙石、齦溝、口腔黏膜和唾液等部位。它直接損傷牙周組織的毒力較弱。但定植后的環(huán)境，適合許多有毒力或需復雜營養(yǎng)的革蘭陰性厭氧菌生長，可進一步造成牙周組織破壞。此外，它刺激炎癥反應的作用較強，能引起宿主對其抗原的過敏反應，間接影響牙周健康。7．齒垢密螺旋體是口腔常居菌群之一，位于牙和牙齦交界處，在牙周袋內(nèi)氧張力低的部位定居，通過酸性黏多糖黏附于牙周上皮組織，產(chǎn)生一系列毒性物質(zhì)。牙周病牙周微生物的致病機制1．牙周病發(fā)病中的直接作用牙周定植、存活和繁殖；入侵宿主組織；抑制或躲避宿主的防御功能；損害宿主牙周組織2.引發(fā)宿主免疫反應在牙周病發(fā)病中的間接作用牙周病的許多組織破壞，不是感染微生物直接引起的，而是宿主對感染微生物及其毒性產(chǎn)物的應答間接引起的。機體在阻止微生物入侵或擴散時發(fā)生的免疫反應，也會損害局部牙周組織，宿主免疫的保護-破壞機制也是牙周病進程的重要環(huán)節(jié)。牙周病牙周病的局部促進因素（一）牙石

牙石是附著在牙面或修復體表面的鈣化或正在鈣化的菌斑及沉積物，由唾液或齦溝中的礦物鹽逐漸沉積而成，不易除去。1．牙石的分類依牙石沉積的部位分齦上牙石和齦下牙石兩類牙周?。?）齦上牙石：沉積在臨床牙冠，肉眼可見到的牙石稱齦上牙石，呈淺黃或白色，常因煙、茶、藥物、食物色素等染色而加深。齦上牙石體積較大。（2）齦下牙石：沉積在齦緣以下的牙面上稱為齦下牙石，附著在齦溝或牙周袋內(nèi)的根面，不能直接看到，需用探針才能查到，有時在X線片上也可見到，呈黑褐色。齦下牙石沉積慢，數(shù)量少，質(zhì)較硬，附著牢固，不易去除。牙周病2．牙石的成分無機鹽70%～80%，其中鈣約占40%以上，磷約占20%，還有鎂、鈉、碳酸鹽和銅、鋅等微量元素，其余為有機物和水。3．牙石的形成過程牙石的形成包括三個步驟，即獲得性膜形成、菌斑成熟和礦物化。4.牙石的致病作用（1）牙石本身堅硬粗糙，對牙齦可能有一定的機械刺激（2）粗糙的表面為菌斑繼續(xù)積聚和礦化提供良好部位，能加快菌斑的形成速度，引起組織的炎癥反應。（3）牙石的多孔結構也容易吸收大量的細菌毒素，牙石也妨礙口腔衛(wèi)生措施的實施。牙周?。ǘ┦澄锴度诰捉肋^程中，由于各種原因使食物碎塊或纖維被咬合壓力楔入相鄰兩牙的牙間隙內(nèi)，稱食物嵌塞。根據(jù)食物嵌塞的方式，可分兩類：1.垂直型食物嵌塞

咀嚼壓力將食物從面以垂直方向嵌入牙間隙內(nèi)。造成垂直型食物嵌塞的原因有以下幾種：（1）鄰面接觸異常:（2）來自對頜牙的楔力或異常的力牙周病食物嵌塞2.水平型食物嵌塞由于牙齦乳頭退縮或牙周組織手術后而導致牙齦退縮，使支持組織高度降低，外展隙增大。進食時由于咬合力及唇、頰、舌運動的壓力將食物擠入牙間隙造成滯留。牙周?。ㄑ篮希﹦?chuàng)傷1．概念不正常的（牙合）接觸關系或過大的咬（牙合）力，造成咀嚼系統(tǒng)各部位的病理性損害或適應性變化稱為（牙合）創(chuàng)傷。造成牙周創(chuàng)傷的關系稱為創(chuàng)傷性。從（牙合）力與牙周組織兩方面考慮，（牙合）創(chuàng)傷可分為：（1）原發(fā)性（2）繼發(fā)性（3）原發(fā)性和繼發(fā)性并存牙周病造成因素咬合力異常：即原發(fā)性（牙合）創(chuàng)傷。與（牙合）力大小、分布、方向、頻率及持續(xù)時間有關，其中以力的作用方向最為重要。牙周支持力不足：即繼發(fā)性（牙合）創(chuàng)傷。由于牙周支持組織的病變，如牙槽骨吸收、牙周纖維疏松和減少、排列紊亂，使牙周支持力量不足。此時，即使正常的咬合力量，也可成為過重的負擔，導致牙周組織損傷。牙周病創(chuàng)傷與牙周炎的關系

（1）單純、短期的創(chuàng)傷不會引起牙周袋，也不會引起或加重牙齦的炎癥。（2）創(chuàng)傷會增加牙的動度，但動度增加并不一定是診斷創(chuàng)傷的唯一指征，因為牙周膜增寬和牙松動可能是以往創(chuàng)傷的結果。（3）當長期的創(chuàng)傷伴隨嚴重的牙周炎或明顯的局部刺激因素時，它會加重牙周袋和牙槽骨吸收。（4）自限性牙松動在沒有牙齦炎癥的情況下，不造成牙周組織的破壞。在牙周炎的治療中，消除炎癥是第一位的；在正畸治療前必須先治療已有的牙齦炎癥。牙周病解剖因素

1．牙體解剖因素

2．骨開裂或骨開窗牙周病解剖因素3．膜齦異?！澳l”是指覆蓋牙槽突的口腔黏膜部分，包括牙齦和相鄰接的牙槽黏膜。膜齦異常常見于系帶附著異常及附著齦寬度過窄。（五）牙齒位置異常、擁擠和錯畸形牙周病其他促進因素1．充填體懸突2．修復體設計3．修復材料4．正畸治療牙周病不良習慣1．口呼吸2．吐舌習慣3．不良的刷牙方法4.其他（八）牙面著色牙周病牙周病宿主的免疫炎癥反應和促進因素（一）牙周組織的防御機制1．上皮屏障2．吞噬細胞（1）中性多形核白細胞（2）單核/巨噬細胞3．齦溝液4．唾液牙周病宿主的免疫炎癥反應1．先天性免疫反應（1）補體（2）急性期蛋白（3）中性多形核白細胞2．獲得性免疫反應牙周病牙周病的全身促進因素1．內(nèi)分泌因素2．遺傳因素3．營養(yǎng)因素4．有關的系統(tǒng)?。?）糖尿病（2）血液疾?。?）其他疾病5．藥物因素6．吸煙牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦炎牙周炎牙齦牙齦慢性非特異性炎癥附著喪失牙槽骨吸收牙齦炎癥出血牙周袋形成牙松動移位牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)正常牙齦牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血臨床病理健康牙齦到牙周炎的發(fā)展過程分四個階段：1、初期病損(initiallesion)(2~4天)24小時即可發(fā)生。結合上皮和齦溝內(nèi)的結締組織血管擴張、充血、中性白細胞浸潤；血管周圍膠原纖維減少。炎癥浸潤區(qū)約占結締組織的5%無明顯癥狀，齦溝液明顯增多，齦溝液的量與牙齦炎癥程度呈正比。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血一、初期齦炎病損(initiallesion)(2~4天)炎癥侵潤區(qū)約占結締組織的5%單核/巨噬細胞淋巴細胞、中性粒細胞牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血結合上皮下方血管擴張，炎性細胞浸潤加重，牙周膠原纖維繼續(xù)破壞；結合上皮增生，附著水平未變。炎癥侵潤區(qū)約占結締組織的15%，侵潤區(qū)膠原破壞達70%牙齦充血變紅，齦溝加深，探診出血。病損持續(xù)時間的長短與個體易感性有關。二、早期病損(earlylesion)(4~7天)牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血二、早期病損(earlylesion)(4~7天)炎癥侵潤區(qū)約占結締組織的15%侵潤區(qū)膠原破壞達70%淋巴細胞、中性粒細胞單核/巨噬細胞血管擴張增生、結合上皮出現(xiàn)釘突炎癥侵潤、膠原破壞、中性粒細胞移出均增加牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血三、確立期病損(establishedlesion)(3~4周)組織和齦溝內(nèi)的液體滲出和白細胞移出增多；牙齦暗紅，水腫點彩消失，齦溝加深，而且不與牙面緊貼。轉歸：病情穩(wěn)定數(shù)月或數(shù)年；發(fā)展為進行性破壞性病損。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血三、確立期齦炎病損(establishedlesion)(3~4周)炎癥狀況加重體液滲出增加白細胞侵潤大量增加漿細胞達10%-30%牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血四、晚期病損(periodontalbreakdown，advancedlesion)（牙周破壞期）炎癥浸潤細胞向深部和根方結締組織內(nèi)蔓延，結合上皮向根方增殖，并與牙面剝離，形成牙周袋；牙槽骨開始有吸收。可探及牙周袋和附著喪失，X光片顯示有牙槽骨吸收。臨床牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血四、晚期病損(periodontalbreakdown，advancedlesion)（牙周破壞期）炎癥進一步加重漿細胞約占炎細胞的50%以上上皮根向生長與牙面分離牙槽骨嵴頂開始有吸收牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血四、晚期病損(periodontalbreakdown，advancedlesion)臨床上表現(xiàn)為：齦炎、牙周袋、附著喪失、骨吸收牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血臨床表現(xiàn)（一）、牙齦出血最初的表現(xiàn)是：齦溝液的量增多、齦溝探診出血。探診出血對牙齦炎癥的診斷和判斷牙周炎的活動性均具有很重要的意義。咬硬物時出血、刷牙出血、自發(fā)出血等牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血

（二）、牙齦顏色色澤變化是牙齦炎和牙周炎的重要臨床體征之一。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血

牙齦炎時，游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅重癥齦炎和牙周炎時，充血范圍可波及附著齦，與牙周袋的范圍一致。齦增生時，牙齦顏色由于血管減少或上皮角化增加而變蒼白。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血

（三）、牙齦外形緣齦變厚、齦乳頭圓鈍，不貼牙面。點彩消失、表面光亮。纖維增生時，牙齦肥大，有時可呈結節(jié)狀并蓋過牙面。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)炎性增生牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血

（四）、牙齦質(zhì)地炎癥時，牙齦質(zhì)地松軟；纖維增生時，牙齦堅韌肥大。纖維增生牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血

正常齦溝深度≤3mm，齦袋沒有附著喪失；牙周袋有附著喪失。（五）、齦溝深度及附著水平牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血

在探測有炎癥的牙齦時，探針尖端會穿透結合上皮，使牙周探診的深度大于組織學上的齦溝深度。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血

附著喪失：釉牙骨質(zhì)界到袋底。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血

檢測方法：用一條小濾紙放入牙齦溝內(nèi)30秒之后取出，用齦溝液測量儀檢測或用精密天平稱重，也可用茚三酮染色，根據(jù)濾紙條上的染色面積來判斷齦溝液量的多少。（六）、齦溝液齦溝液量是炎癥程度敏感指標。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周袋的形成牙周袋的形成始于牙齦結締組織中的炎癥

膠原纖維破壞結合上皮根方增殖牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周袋的形成

1、牙周膜-牙骨質(zhì)界面膠原纖維被吞噬和吸收成纖維細胞2、溝（袋）底附近結締組織膠原纖維溶解破壞溶酶體酶膠原酶透明質(zhì)酸酶——膠原纖維變性、消失牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)1、結合上皮基底細胞增生、形成釘突——結合上皮根向增生

2、結合上皮內(nèi)大量中性粒細胞侵入結合上皮細胞間連接疏松結合上皮細胞與牙面間連接弱——冠方結合上皮從牙面剝離牙周袋的形成

牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周袋的形成牙周袋的病理1、軟組織壁2、根面壁3、袋內(nèi)容物牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周袋的形成軟組織壁1、袋口上皮：厚而完整，釘突明顯2、袋上皮：薄、常有表面糜爛/潰瘍顯著增生形成釘突退行性變和壞死G-菌侵入上皮和結締組織內(nèi)3、袋底結合上皮：縮短到50-100m

牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周袋的病理軟組織壁上皮下結締組織：1、微血管擴張充血滲出2、炎性細胞侵潤：漿細胞和淋巴細胞為主中性粒細胞散在3、血管、膠原纖維、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞新生牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周袋的病理根面壁暴露于牙周袋內(nèi)的牙根面齦下菌斑-牙石-根面壁根面壁的變化：1、結構改變：脫礦/礦化2、化學改變：鈣磷含量3、細胞毒性改變：細菌及毒素侵入牙骨質(zhì)中牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周袋的病理袋內(nèi)容物1、菌斑、軟垢、食物碎屑2、齦溝液、唾液粘蛋白3、脫落上皮細胞、白細胞——毒性大牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)1、根據(jù)袋底位置分類：骨上袋：真性牙周袋，水平型吸收骨下袋：牙槽骨構成了牙周袋壁的一部分。2、根據(jù)牙周袋累及牙面分類：單面袋/復合袋/復雜袋牙周袋的病理牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周袋的形成探診深度超過3㎜，無附著喪失→齦袋附著喪失→牙周袋牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙槽骨吸收的機制牙槽骨吸收細菌（釋放脂多糖、內(nèi)毒素等）↓齦溝→免疫細胞、成骨細胞↓炎癥介質(zhì)（PGE2、IL1、IL6、TNF-α）↓破骨細胞形成、牙槽骨吸收牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙槽骨吸收的機制牙槽骨吸收1、水平型吸收：最常見，形成骨上袋2、垂直型吸收：角形吸收,形成骨下袋3、凹坑狀吸收：牙槽間隔的骨嵴頂吸收，齦谷破壞，頰舌側骨質(zhì)保留4、其他形式的骨變化：反波浪形骨吸收牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙槽骨吸收的機制牙槽骨吸收根據(jù)骨質(zhì)破壞后，剩余的骨壁數(shù)分類一壁骨袋：二壁骨袋：三壁骨袋：袋的一壁是牙面四壁骨袋：混合袋壁：牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙槽骨吸收

根據(jù)骨質(zhì)破壞后，剩余的骨壁數(shù)分類一壁骨袋二壁骨袋三壁骨袋：袋的一壁是牙面四壁骨袋混合袋壁牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙槽骨吸收

X線片:主要顯示牙近遠中的骨質(zhì)情況牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界超過2㎜牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙松動和移位

牙槽嵴吸收咬合創(chuàng)傷牙周膜的急性炎癥牙周翻瓣手術后女性激素水平變化生理性/病理性根吸收牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙松動和移位

1.牙周支持組織的破壞2.咬合力的改變牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周病的活動性牙周炎病變呈靜止期與加重期交替出現(xiàn)判斷活動期的客觀指標：不理想，一般以定期測量附著喪失的程度來監(jiān)測，若大于2mm,認為有活動性發(fā)生。齦溝液PGE2水平增高，牙齦反復探針出血可預測活動性病變的發(fā)生。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血(臨病、臨表)

牙周袋的形成（機制、病理、類型）牙槽骨吸收（機制、形式、臨表）

牙松動和移位（原因、移位因素）牙周炎的主要癥狀病歷書寫病歷書寫所有醫(yī)療文件均可以歸納為病歷。病歷是醫(yī)療工作的檔案，它既是疾病診斷和治療的記錄，也是檢查醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。在一定情況下還具法律效力，可作為判斷醫(yī)療糾紛的原始資料。病歷是臨床經(jīng)驗和實踐的總結，可用于探索疾病的發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，也是科學研究的原始記錄，可作為各種醫(yī)學統(tǒng)計的參考。病歷書寫病歷書寫醫(yī)師必須嚴肅認真地書寫病歷，記錄內(nèi)容務求準確、清晰、完整、簡明、扼要、重點突出。禁止涂改、偽造?？谇粌?nèi)科病歷以門診病歷為主，住院患者的病歷，按住院病歷書寫規(guī)范要求書寫。病歷書寫3.現(xiàn)病史4.既往史和家族史5.口腔檢查記錄8.治療計劃7.會議記錄6.診斷9.知情同意書10.治療記錄11.醫(yī)師簽名病歷記錄項目1.一般項目2.主訴病歷書寫一、病歷記錄項目1、一般項目姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、婚否、住址和電話號碼、門診號以及藥物過敏史等。這些項目與疾病的發(fā)病率，職業(yè)病、流行病的發(fā)生有一定的關系，要準確記錄在病歷首頁上。病歷書寫一、病歷記錄項目2、主訴主訴是指就診時的主要癥狀、發(fā)生部位及發(fā)生的時間,要簡單扼要記錄.20字以內(nèi)。例如：左下后牙疼痛二天。3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史的記錄是根據(jù)主訴，按癥狀發(fā)生的時間順序，記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程、目前狀況、曾做過的治療及療效，有意義的陰性結果也應記錄。要求文字簡潔，有邏輯性。病歷書寫一、病歷記錄項目4、既往史和家族史既往史和家族史記錄內(nèi)容,是指與現(xiàn)有口腔疾病的診斷和治療有關的既往史和家族史。如個別前牙變色，要了解有無外傷史；氟斑牙要記錄生活史，牙頜畸形要記錄家族史等。此外，還應記錄有無藥物過敏史。病歷書寫一、病歷記錄項目5、口腔檢查記錄首先重點記錄主訴和現(xiàn)病史所反映的體征，按順序記錄口腔檢查的結果，注意常見病和多發(fā)病。記錄順序為先頜面，后口腔；先牙體后牙周、黏膜。記錄主訴牙應先記錄牙位，再記錄一般檢查結果。病歷書寫一、病歷記錄項目6、診斷根據(jù)病史和檢查結果作出診斷，將主訴牙的牙位和疾病名稱記錄在病歷右下方。疾病名稱要以全國科學技術名詞審定委員會公布的醫(yī)學名詞為準。如果患者存在多種口腔疾病，要把與主訴相關的疾病列為第一診斷寫在最前，其他診斷根據(jù)嚴重程度順序排列寫在其后。如第一次不能確診時，可暫寫初步診斷或印象，并根據(jù)需要作進一步檢查、觀察或會診，確定診斷后重新記錄。病歷書寫一、病歷記錄項目7、治療計劃明確診斷后，根據(jù)病情及患者需求制訂治療計劃。先解決主訴問題，再解決功能、美容問題。初步治療計劃是依據(jù)現(xiàn)有病情及患者需求所制訂，但病情是發(fā)展變化的，患者的需求也可能發(fā)生變化。因此，在整個治療過程中，還應對治療計劃進行適時修改。病歷書寫一、病歷記錄項目8、知情同意書

要保證患方的知情同意權、自主選擇、個人隱私權、人格尊嚴權等權利不受侵犯。此外，醫(yī)療過程中也存在各種風險，這種風險也應該由醫(yī)患雙方來共同承擔。為保障醫(yī)患雙方權利，由此催生了醫(yī)療活動的知情同意書，來約束雙方履行約定的或法定的義務。需要明確的是：在發(fā)生醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故時，知情同意書的簽署并不能使醫(yī)療機構或醫(yī)療人員完全免責。病歷書寫一、病歷記錄項目醫(yī)患關系是平等的，醫(yī)生有責任和義務讓患者及家屬了解患者病情現(xiàn)狀、治療需求、可選擇的治療方案、價格、預期治療效果等，以取得患者的配合治療。不同情況、不同治療方法其知情同意書內(nèi)容各異。知情同意書除包括患者一般資料外，還包括如下主要內(nèi)容：1、病情狀況2、檢查3、治療

4、預后5、費用6、可能出現(xiàn)的非意愿狀況

表述一定要客觀、準確。病歷書寫示例：根管治療同意書姓名：**性別：*年齡：**診斷：********

1對于牙髓炎或牙髓已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。（）2根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。（）3由于牙埋在頜骨中，術前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體健康產(chǎn)生影響。（）4根管預備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。（）5牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫(yī)囑及時復查。（）6對常規(guī)根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續(xù)治療。（）7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。（）8醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應認真分析原因，共同面對。（）9上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。（）（1）我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。（）（2）我不同意繼續(xù)治療。（）患者簽字：***醫(yī)生簽字：***受委托人／法定監(jiān)護人簽字：受委托人與患者關系：年月日病歷書寫口腔檢查與病歷書寫一、病歷記錄項目9、治療記錄

治療記錄是重要的病歷資料，應記錄診治過程中的關鍵步驟及其所見、下次復診時間及擬行治療方法等。復診治療記錄項目應包括日期、牙位、前次治療的反應、病情變化及檢查結果，本次治療的措施、所用藥物和劑量、下次復診的時間和擬采用的治療方法。

10、醫(yī)師簽名醫(yī)師應字跡清楚地簽署全名，實習和進修醫(yī)師，病歷記錄必須有指導醫(yī)師簽名，以示負責。牙齦病牙齦病慢性齦炎慢性齦炎（chronicgingivitis）又稱邊緣性齦炎或單純性齦炎。牙齦的炎癥主要位于游離齦和齦乳頭，在牙齦病中最常見?！静∫颉?.齦緣附近牙面上堆積的牙菌斑是慢性齦炎的始動因子。2.牙石、食物嵌塞、不良修復體及牙錯位擁擠、口呼吸等因素均可促使菌斑積聚，促使齦炎的發(fā)生和發(fā)展。牙齦病臨床表現(xiàn)1．自覺癥狀患者常因刷牙或咬硬物時牙齦出血，這也是牙齦炎患者就診的主要原因；患者一般無自發(fā)性出血；有些患者可伴有牙齦發(fā)癢、發(fā)脹和口臭等癥狀。牙齦病臨床表現(xiàn)2．牙齦色澤；牙齦變?yōu)轷r紅、深紅或紫紅色；3.牙齦外形：牙齦腫脹，光滑發(fā)亮，點彩消失，齦緣變鈍，不再緊貼牙面，觸之易出血。4.牙齦質(zhì)地：質(zhì)地疏松而失去彈性，。5.齦溝深度：齦溝深度可達3mm。6.齦溝探診出血：7.齦溝液量增多：作為牙齦炎癥的指標。牙齦病診斷要點1．齦緣處牙面有菌斑、牙石等。2．有慢性齦炎的病損表現(xiàn)，如牙齦色澤、外形、質(zhì)地的改變及探診出血等。3.無附著喪失和牙槽骨吸收。牙齦病鑒別診斷1．與早期牙周炎相鑒別鑒別要點主要在早期牙周炎患者有牙周附著喪失和牙槽骨吸收。2．血液病引起的牙齦出血白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病，均可引起牙齦出血。故對以牙齦出血為主訴并有牙齦發(fā)炎的患者，應注意與上述血液系統(tǒng)疾病相鑒別。3．HIV相關性齦炎HIV相關性齦炎是HIV感染者較早出現(xiàn)的相關癥狀之一，臨床可見游離齦緣呈明顯的線狀紅色充血帶，稱作牙齦線形紅斑。附著齦可有點狀紅斑，患者自述有刷牙后出血或自發(fā)性出血。在去除局部刺激因素后，牙齦的充血仍不消退。血清學檢測有助于確診。牙齦病治療原則1．去除病因通過齦上潔治術徹底清除牙石、菌斑；針對食物嵌塞的原因，用調(diào)磨法和修復法治療。通過上述治療，牙齦炎癥可在數(shù)日內(nèi)消退。對于牙齦炎癥較重者，可配合藥物治療，常用的局部藥物有1%～3%過氧化氫液、0.12%～0.2%氯己定及碘制劑等。對于不伴有全身疾病者，不應全身使用抗菌藥物。2．手術治療大多數(shù)患者在去除病因后炎癥消退，牙齦形態(tài)恢復正常；對少數(shù)牙齦纖維增生明顯、炎癥消退后牙齦形態(tài)不能恢復正常的患者，可施行牙齦成形術，以恢復牙齦的生理外形。3．防止復發(fā)積極開展衛(wèi)生宣教，指導并教會患者控制菌斑的方法，保持良好的口腔衛(wèi)生狀況，定期（6～12個月）進行檢查和維護，保持療效，防止復發(fā)。牙齦病青春期齦炎青春期齦炎（pubertygingivitis）指發(fā)生在青春期少年的慢性非特異性牙齦炎，與內(nèi)分泌有關，男、女均可患病，但女性患者稍多于男性?！静∫颉?．局部因素菌斑仍是青春期齦炎的主要病因。這個年齡段的人群，由于牙的萌出和替換、錯畸形、口呼吸、正畸治療等，致使牙齒不易清潔，口腔衛(wèi)生差，易造成菌斑滯留，引起牙齦炎，而牙石一般較少。2．全身因素青春期齦炎和內(nèi)分泌有關，尤其是性激素的變化，牙齦對致炎物質(zhì)的易感性增加，加重牙齦對局部刺激的反應，引起牙齦炎。牙齦病臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀常為刷牙或咬硬物時出血、口臭等；本病為青春期發(fā)病；好發(fā)于前牙唇側的齦乳頭和齦緣；唇側牙齦腫脹較明顯，齦乳頭常呈球狀突起，牙齦顏色暗紅或鮮紅，質(zhì)地松軟，探診易出血；齦溝可加深形成齦袋，但附著水平無變化，也無牙槽骨吸收；牙齦肥大發(fā)炎的程度超過局部刺激的程度，易于復發(fā)。牙齦病診斷要點1．患者處于青春期。2．局部有刺激因素。3．病變好發(fā)于前牙唇側的齦乳頭和齦緣。4．牙齦的炎癥反應超過了局部刺激物所能引起的程度。牙齦病治療原則1.去除局部刺激通過潔治術去除菌斑、牙石，糾正不良的修復體等，必要時可配合局部的藥物治療，如齦袋沖洗、局部上藥及含漱等。2．手術治療病程長且牙齦肥大者應考慮青春期過后做牙齦切除術。3．防止復發(fā)進行口腔衛(wèi)生宣傳，教會患者正確的刷牙方法，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，以防復發(fā)。正畸患者治療前應治愈原有的牙齦炎，治療中應定期作牙周檢查和預防性的潔治。牙齦病妊娠期齦炎妊娠期齦炎指婦女在妊娠期間，由于女性激素水平的升高，使原有牙齦炎加重，發(fā)生牙齦肥大或形成齦瘤樣病變，分娩后可自行減輕或消退。此病的發(fā)生率約在30%～100%。【病因】1．局部因素菌斑微生物是妊娠期齦炎的直接病因。妊娠期的婦女若不注意維護口腔衛(wèi)生，致使牙菌斑、牙石在齦緣附近堆積，易引起牙齦炎癥，若同時有食物嵌塞和不良修復體存在，更易加重牙齦的炎癥。2．全身因素妊娠時性激素（主要是黃體酮）水平增高，使牙齦毛細血管擴張、淤血，炎細胞和滲出液增多，使局部炎癥反應加重。牙齦病病理組織學表現(xiàn)為非特異性、多血管、大量炎性細胞浸潤的炎癥性肉芽組織。病理特征為明顯的毛細血管增生，其程度超過了一般情況下牙齦對慢性刺激的反應，致使牙齦乳頭炎性過長而呈瘤樣改變，并非真性腫瘤。牙齦病臨床表現(xiàn)妊娠期齦炎患者在妊娠前即有不同程度的牙齦炎，從妊娠2～3個月左右開始出現(xiàn)癥狀，至8個月時達到高峰，分娩后齦炎可逐漸減輕。妊娠期齦炎常發(fā)生在個別或全口牙齦，以前牙區(qū)為重，牙間乳頭最明顯。牙齦呈鮮紅或暗紅色、質(zhì)地松軟、表面光滑，觸之易出血，患者吮吸或進食時也易出血，此常為患者就診時的主訴癥狀。一般無疼痛感，但重者可有潰瘍和假膜形成。牙齦病牙齦病妊娠期齦瘤亦稱孕瘤，一般發(fā)生在妊娠后3個月，牙間乳頭出現(xiàn)增生物，色澤鮮紅或暗紫，表面光滑，質(zhì)地松軟，有蒂或無蒂，探診極易出血。直徑一般不超過2cm，但嚴重的病例因瘤體過大可影響進食。分娩后，妊娠瘤多數(shù)能逐漸縮小。牙齦病診斷要點1．發(fā)生于妊娠期婦女，一般口腔衛(wèi)生較差。2．可發(fā)生于全口牙齦，以牙間乳頭處較多見。但孕瘤多發(fā)生于單個牙間乳頭。3.牙齦鮮紅或暗紅色，質(zhì)地松軟、表面光滑，易出血。【鑒別診斷】化膿性肉芽腫相鑒別?；撔匀庋磕[可發(fā)生于非妊娠期婦女，臨床表現(xiàn)為個別牙齦乳頭的無痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無蒂，色澤鮮紅或暗紅，質(zhì)地松軟，極易出血。多數(shù)病變表面有潰瘍和膿性滲出物，一般多可找到局部刺激因素。病理變化為血管瘤樣的肉芽腫性病變，血管內(nèi)皮細胞和新生毛細血管的大量增殖，并有炎細胞浸潤，表面常有潰瘍和滲出。牙齦病治療原則同慢性齦炎相似。但應盡量避免使用全身藥物治療，以免影響胎兒發(fā)育。1.去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石、不良修復體等。由于牙齦易出血和患者處于妊娠期，操作時動作要輕柔，盡量減少出血和疼痛。2．進行細致的口腔衛(wèi)生指導。3．對于較嚴重的患者，如牙齦炎癥肥大明顯、齦袋有溢膿時，可用3%過氧化氫液和生理鹽水沖洗，也可使用刺激性小、不影響胎兒發(fā)育的含漱液，如1%過氧化氫液。4．手術治療對體積較大的妊娠期齦瘤，若妨礙進食，則可在徹底清除局部刺激后考慮手術切除。手術時機應選擇在妊娠期的4～6個月，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。牙齦病藥物性牙齦肥大是長期服用某些藥物二引起牙齦的纖維增生和體積增大?！静∫颉克幬镄匝例l肥大是指長期服用某些藥物而引起牙齦的纖維增生和體積增大。與藥物性牙齦肥大有關的三類藥物為抗癲癇類藥物（苯妥英鈉）、免疫抑制劑（環(huán)孢素）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米等）。牙齦病臨床表現(xiàn)常發(fā)生于全口牙齦，但以上、下頜前牙區(qū)為重。增生起始于唇頰側或舌腭側齦乳頭，病變初牙齦乳頭呈小球狀突起，病變繼續(xù)發(fā)展，齦緣與齦乳頭連在一起，蓋住部分牙面，嚴重可影響咀嚼。牙齦表面呈桑椹狀或分葉狀，質(zhì)地堅硬，呈淡粉紅色，一般不易出血。多數(shù)患者無自覺癥狀，無疼痛。由于牙齦增生腫大，使齦溝加深，形成假性牙周袋。多數(shù)患者均合并有不同程度的牙齦炎癥，牙齦可呈深紅或紫紅色，質(zhì)地較松軟，牙齦邊緣部分易于出血。藥物性牙齦增生只發(fā)生于有牙區(qū)，拔牙后增生牙齦組織可自行消退。牙齦病診斷要點1．有長期服用上述藥物的歷史。2.牙齦增生明顯，呈實質(zhì)性、堅韌、色粉，也可伴發(fā)明顯的炎癥?！捐b別診斷】1．牙齦纖維瘤病此病無長期服藥史，但可有家族史，牙齦增生范圍廣泛、程度重。2.以牙齦增生為主要表現(xiàn)的慢性齦炎一般炎癥較明顯，好發(fā)于前牙的唇側和牙齦乳頭，增生程度較輕，覆蓋牙冠一般不超過1/3，有明顯的局部刺激因素，但無長期服藥史。牙齦病治療原則1．與相關的?？漆t(yī)師協(xié)商更換使用其他藥物或與其他藥物交替使用，以減輕本病。2．去除局部刺激因素通過潔治、刮治清除菌斑、牙石，并消除一切導致菌斑滯留的因素。3．局部藥物治療對牙齦有明顯炎癥的患者，可用3%過氧化氫沖洗齦袋，并在袋內(nèi)置抗菌消炎的藥物，待炎癥減輕后再做進一步治療。4．手術治療對于牙齦增生明顯，雖經(jīng)上述治療，增生的牙齦仍然不能消退者，可作齦切除并成形的手術治療。5．進行口腔衛(wèi)生指導。牙齦病急性壞死性潰瘍性齦炎急性壞死性潰瘍性齦炎指發(fā)生在齦緣和齦乳頭的急性炎癥和壞死?！静∫颉?．微生物作用2．慢性齦炎或牙周炎是本病發(fā)生的重要條件。3．吸煙的影響4．心身因素5．使機體免疫功能降低的某些因素牙齦病病理組織病理學表現(xiàn)為牙齦的非特異性急性壞死性炎癥，病變部位累及復層鱗狀上皮和下方的結締組織。上皮壞死，代之以由纖維素、壞死的白細胞和上皮細胞及各種細菌等構成的假膜，在壞死區(qū)與生活組織間見大量梭形桿菌和螺旋體。壞死區(qū)下方的結締組織，有大量血管增生、擴張充血，并有白細胞浸潤。在距壞死區(qū)更遠處有漿細胞和單核細胞浸潤，并有螺旋體侵入。牙齦病臨床表現(xiàn)好發(fā)人群多見青壯年男性；病程發(fā)病急，病程短；以齦乳頭和齦緣的壞死為特征損壞，齦乳頭和邊緣齦壞死，齦乳頭頂端壞死缺失，如火山口狀，齦緣區(qū)呈蟲蝕狀，表面覆有灰白色污穢的假膜，易擦去。病變一般不波及附著齦，在壞死區(qū)與正常牙齦間常有一窄“紅邊”為界。患者牙齦易出血自發(fā)性出血；疼痛明顯有典型的腐敗性口臭全身癥狀低熱、疲乏牙齦病診斷要點起病急，多有明顯的誘因。齦乳頭頂端典型的火山口狀壞死。常以牙齦自發(fā)性出血和明顯疼痛為主訴。有特殊的腐敗性口臭。在壞死區(qū)底部涂片檢查可見大量梭形桿菌和螺旋體。牙齦病鑒別診斷1．慢性齦炎該病病程長，為慢性過程，雖可有牙齦紅腫、出血、輕度口臭等，但一般無自發(fā)性出血，僅在刷牙、進食或探診時出血；無自發(fā)痛；無牙齦壞死，無特殊的腐敗性口臭。2．白血病該病牙齦廣泛腫脹、疼痛和壞死，并累及附著齦，也可有自發(fā)性出血和口臭。血象檢查白細胞計數(shù)明顯升高并出現(xiàn)幼稚白細胞，有助于診斷。3．艾滋病艾滋病患者由于細胞免疫和體液免疫功能低下，常由各種細菌引起機會性感染，可合并急性壞死性齦炎。牙齦病治療原則1．去除局部壞死組織急性期應首先輕輕去除牙齦乳頭及齦緣的壞死組織，病情允許時可去除大塊的齦上牙石。2．局部使用氧化劑3%過氧化氫液局部擦拭、沖洗和反復含漱。必要時，在清潔后的局部可涂布或貼敷抗厭氧菌的制劑。3．全身藥物治療全身給予維生素C、蛋白質(zhì)等支持療法，重者可口服甲硝唑或替硝唑等抗厭氧菌藥物。4．口腔衛(wèi)生指導立即更換牙刷，保持口腔清潔，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣；勸其戒煙。5．對全身因素進行矯正和治療。6．急性期過后的治療急性期過后，動員患者及時治療原有牙周疾?。粚ν庑萎惓５难例l組織，可通過牙齦成形術等矯正。牙齦病牙齦纖維瘤病遺傳性牙齦纖維瘤病又名家族性或特發(fā)性牙齦纖維瘤病，為牙齦組織的彌漫性纖維增生?！静∫颉坎∫虿幻?，有的患者有家族史，但也有的無家族史。有家族史者可能為常染色體顯性或隱性遺傳?！静±怼坎±碜兓奶攸c為牙齦上皮增厚，釘突增長伸入結締組織內(nèi)，牙齦結締組織體積增大，充滿粗大的膠原纖維束以及大量成纖維細胞，血管相對少，炎癥不明顯，僅見于齦溝附近。牙齦病臨床表現(xiàn)本病可在幼兒時就發(fā)病，最早可發(fā)生在乳牙萌出之后，一般開始于恒牙萌出之后。牙齦普遍增生，可發(fā)生于單頜也可同時波及上、下頜牙齦，同時累及附著齦、邊緣齦和齦乳頭，唇、舌側齦均可發(fā)生。牙齦病臨床表現(xiàn)增生的牙齦可覆蓋牙冠2/3以上，重者牙齦蓋住整個牙冠，妨礙咀嚼。牙齒常因增生的牙齦擠壓而發(fā)生移位。增生的牙齦表面光滑，質(zhì)地堅韌，有時呈結節(jié)狀，點彩明顯，顏色正常，不易出血。由于牙齦的增厚，有時出現(xiàn)牙齒萌出困難。牙齦病診斷要點1．有的患者有家族史。2．患者發(fā)病年齡較小。3．牙齦普遍增生，而且增生程度較重。4．增生的牙齦顏色正常，點彩明顯，表面光滑，質(zhì)地堅韌，有時呈結節(jié)狀，不易出血。牙齦病鑒別診斷1．藥物性牙齦肥大藥物性牙齦增生有服藥史及牙齦增生特征。2．以牙齦增生為主要表現(xiàn)的慢性齦炎該病主要侵犯前牙的牙齦乳頭和齦緣，增生程度較輕，覆蓋牙冠一般不超過1/3，多數(shù)伴有炎癥，有明顯的局部刺激因素，但無長期服藥史及家族史。牙齦病治療原則1．齦上潔治術除去齦上菌斑和齦上牙石，配合藥物治療。2．牙齦成形術切除增生的牙齦并修整外形，恢復牙齦原有的外形和功能。一部分本病患者在青春期后可緩解，故手術最好在青春期后進行。本病術后易復發(fā)，復發(fā)率與口腔衛(wèi)生的好壞有關。3．口腔衛(wèi)生指導術后應指導患者保持口腔清潔，養(yǎng)成早、晚刷牙和飯后漱口的良好習慣，避免復發(fā)或延緩復發(fā)。牙齦病牙齦瘤牙齦瘤(epulis)是指發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎癥反應性瘤樣增生物。它來源于牙周膜及牙齦的結締組織，因無腫瘤的生物學特征和結構，故非真正腫瘤，但切除后容易復發(fā)?！静∫颉?．局部刺激因素如菌斑、牙石、食物嵌塞或不良修復體等的刺激而引起局部長期慢性炎癥，使牙齦結締組織反應性增生。2．內(nèi)分泌改變婦女懷孕期間容易發(fā)生牙齦瘤，分娩后則縮小或停止生長。牙齦病臨床表現(xiàn)及病理牙齦瘤患者女性較多,常發(fā)生于中青年。多發(fā)生于唇頰側的牙齦乳頭,舌腭側較少,一般為單個牙發(fā)生。腫塊呈圓球形或橢圓形，大小不一，一般直徑由幾毫米至1～2cm，表面有時呈分葉狀。腫塊可有蒂或無蒂，一般生長較慢。較大的腫塊可被咬破而發(fā)生潰瘍、出血或伴發(fā)感染。長時間存在的大的腫塊還可以發(fā)生牙槽骨壁的破壞，X線片可見骨質(zhì)吸收、牙周膜間隙增寬現(xiàn)象。牙齒可能松動移位。牙齦病根據(jù)組織病理學表現(xiàn)的不同，牙齦瘤通常分為纖維型、肉芽腫型及血管型。1.纖維型牙齦瘤此型在組織學上表現(xiàn)為含有多量成束的膠原纖維和少量成纖維細胞，血管無明顯充血或增生，炎癥細胞不多。此型牙齦瘤的質(zhì)地堅韌，色澤與正常牙齦無大差別，瘤體組織表面光滑，不易出血。臨床上觸之柔軟者則鏡下見膠原纖維略少。纖維型牙齦瘤在組織學上還可見成骨現(xiàn)象，有不規(guī)則排列的骨小梁，但無牙源性上皮結構，又稱為外周性骨化性纖維瘤。這種纖維瘤被認為是牙周膜來源的一種反應性瘤樣增生，并非真性腫瘤。牙齦病2.肉芽腫型牙齦瘤此型牙齦瘤在組織學上主要由肉芽組織所構成，有較多的炎癥細胞及毛細血管增生、充血，纖維組織較少。臨床上可以是有蒂的瘤樣物或扁平無蒂的肥大。表面呈紅色或暗紅色，質(zhì)地一般較軟，觸時易出血。本型又被命名為化膿性肉芽腫。3.血管型牙齦瘤含有豐富的血管，頗似血管瘤，損傷后極易出血。妊娠期齦瘤多屬此型。牙齦病【診斷要點】1.多發(fā)于牙齦乳頭部，唇、頰側較舌、腭側多見。2.局部可有刺激因素存在，如殘根、結石、不良修復體等。3．牙齦瘤與妊娠及其他內(nèi)分泌有關。4．手術切除后的病理檢查有助于確診牙齦瘤的類型?！捐b別診斷】牙齦的惡性腫瘤增生物表面呈菜花狀潰瘍，易出血，發(fā)生壞死，應與牙齦癌鑒別。瘤體切除后應做組織病理學檢查以確診。牙齦病治療原則牙齦瘤的主要治療方法是手術切除。切除必須徹底，否則容易復發(fā)。手術時，應在腫塊基底部周圍的正常組織上做切口，將瘤體連同骨膜完全切除，刮除相應部位的牙周膜，以防止復發(fā)。創(chuàng)面可用牙周塞治劑保護。復發(fā)后一般仍可按上述方法切除，若復發(fā)次數(shù)多，即使病變波及的牙無松動，也應將牙拔除，防止復發(fā)。牙周病的治療牙周病的治療危險因素評估

（一）不可改變的危險因素1、遺傳因素2、老齡3、種族4、某些牙體和牙周組織的發(fā)育異?；蚪馄嗜毕荩ǘ┛筛淖兊沫h(huán)境、后天獲得、行為危險因素

一、局部因素

二、全身因素1、菌斑生物膜；1、糖尿病2、牙石2、骨質(zhì)疏松癥3、咬合創(chuàng)傷3、艾滋病4、食物嵌塞牙周病的治療牙周病的預后1、預后佳無骨吸收、局部因素可消除，口腔衛(wèi)生好2、預后較好輕骨度吸收、可能有Ⅰ度根分叉病變3、預后較差中重度吸收、Ⅱ~Ⅲ度根分叉病變；4、預后無望重度骨吸收，牙松動明顯牙周病的預后1、牙周炎的類型2、牙周支持組織破壞的程度3、局部急速因素的去除情況4、牙齒松動度5、余留牙的數(shù)量6、患者依從性7、吸煙8、精神壓力牙周病的治療牙周病的治療計劃一、治療的總體目標1、控制菌斑和消除炎癥2、恢復牙周組織的功能3、恢復牙周組織的生理形態(tài)4、維持長期療效，防止復發(fā)牙周病的治療治療程序

第一階段基礎治療第二階段牙周手術治療第三階段修復治療第四階段牙周支持治療牙周病的治療牙周病的基礎治療消除局部及系統(tǒng)性致病因素消除危險因素使炎癥減輕到最低程度牙周病的治療牙周病的基礎治療菌斑控制一、刷牙--Bass刷牙法（1）手持刷柄，將刷頭置于牙頸部，刷毛與牙長軸呈45°角，刷毛指向牙根方向（上頜牙向上，下頜牙向下），輕微加壓，使刷毛部分進入齦溝，部分至于齦緣上。（2）牙刷在原位做近遠中方向水平顫動牙刷4~5次。移動1mm.然后將牙刷向牙冠方向轉動，拂刷唇舌（腭）面。注意動作要輕柔。（3）將牙刷移至下一組2~3顆牙的位置重新放置，注意放置要有1~2顆牙的位置重疊。（4）刷上前牙舌（腭）面時將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣或進入齦溝，做上下提拉顫動，自上而下拂刷，不做來回拂刷。刷下前牙舌面時，自下而上拂刷。牙周病的治療牙周病的基礎治療二、鄰面清潔措施1、牙線：長度約15~20cm;兩指相距約1.0~1.5cm：2、牙簽；3、牙間隙刷；4、錐形橡皮尖；三、化學藥物控制菌斑洗必泰溶液：每天2次，每次10ml,含漱1min.牙周病的治療齦上潔治術是指用潔治器械去除齦上牙石、菌斑和色漬，并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石在沉積。（一）適應癥1、牙齦炎、牙周炎2、預防性治療3、口腔內(nèi)其他治療前的準備牙周病的基礎治療牙周病的治療牙周病的基礎治療

鐮形潔治器鋤形潔治器磨光器（二）手用器械潔治牙周病的治療潔治術的方法

1.手持器械：2.方法：改良握筆式執(zhí)握器械；刃放于牙石底部，刀刃與牙面成80°角。3.順序：潔治順序是先上頜前牙、下頜前牙，再上頜后牙、下頜后牙，共六個區(qū)分段進行。4.注意：支點、潔治后拋光完全、局部上藥牙周病的治療牙周病的基礎治療（三）超聲潔牙注意事項1、禁止用于有心臟起搏器的患者；2、有肝炎、肺結核、艾滋病等傳染病患者不宜用；3、不能用于鈦種植體表面的潔治。牙周病的治療牙周病的基礎治療齦下刮治術用比較精細的齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石和菌斑。適應癥凡有齦下牙石均應行刮治術，特別是牙周手術前。牙周病的治療牙周病的基礎治療齦下刮治器械牙周病的治療牙周病的基礎治療齦下刮治器械牙周病的治療牙周病的基礎治療操作要點1、探查：牙周袋的深度、大小、形狀及牙石的形狀、大小、部位。2、選擇合適的刮治器械牙周病的治療松牙固定術-適應證1、外傷致牙松動，移位，經(jīng)復位固定能保留者2、牙槽骨吸收不足根長1/3者3、炎癥控制后，但患牙仍松動4、牙周手術前、后，為防患牙松動牙周病的治療松牙固定術松牙固定術的注意事項：（1）應保持患牙原本正常的位置，不可因扭結牽拉使之移位。（2)結扎固定后應注意夾板維護，定期復查。折斷或破損應及時修復。加強口腔衛(wèi)生。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦炎牙周炎牙齦牙齦慢性非特異性炎癥附著喪失牙槽骨吸收牙齦炎癥出血牙周袋形成牙松動移位牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)正常牙齦牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血臨床病理健康牙齦到牙周炎的發(fā)展過程分四個階段：1、初期病損(initiallesion)(2~4天)24小時即可發(fā)生。結合上皮和齦溝內(nèi)的結締組織血管擴張、充血、中性白細胞浸潤；血管周圍膠原纖維減少。炎癥浸潤區(qū)約占結締組織的5%無明顯癥狀，齦溝液明顯增多，齦溝液的量與牙齦炎癥程度呈正比。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血一、初期齦炎病損(initiallesion)(2~4天)炎癥侵潤區(qū)約占結締組織的5%單核/巨噬細胞淋巴細胞、中性粒細胞牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血結合上皮下方血管擴張，炎性細胞浸潤加重，牙周膠原纖維繼續(xù)破壞；結合上皮增生，附著水平未變。炎癥侵潤區(qū)約占結締組織的15%，侵潤區(qū)膠原破壞達70%牙齦充血變紅，齦溝加深，探診出血。病損持續(xù)時間的長短與個體易感性有關。二、早期病損(earlylesion)(4~7天)牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血二、早期病損(earlylesion)(4~7天)炎癥侵潤區(qū)約占結締組織的15%侵潤區(qū)膠原破壞達70%淋巴細胞、中性粒細胞單核/巨噬細胞血管擴張增生、結合上皮出現(xiàn)釘突炎癥侵潤、膠原破壞、中性粒細胞移出均增加牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血三、確立期病損(establishedlesion)(3~4周)組織和齦溝內(nèi)的液體滲出和白細胞移出增多；牙齦暗紅，水腫點彩消失，齦溝加深，而且不與牙面緊貼。轉歸：病情穩(wěn)定數(shù)月或數(shù)年；發(fā)展為進行性破壞性病損。牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血三、確立期齦炎病損(establishedlesion)(3~4周)炎癥狀況加重體液滲出增加白細胞侵潤大量增加漿細胞達10%-30%牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血四、晚期病損(periodontalbreakdown，advancedlesion)（牙周破壞期）炎癥浸潤細胞向深部和根方結締組織內(nèi)蔓延，結合上皮向根方增殖，并與牙面剝離，形成牙周袋；牙槽骨開始有吸收。可探及牙周袋和附著喪失，X光片顯示有牙槽骨吸收。臨床牙周病的主要癥狀和臨床表現(xiàn)牙齦的炎癥和出血四、晚期病損(periodontalbreakdown，advancedlesion)（牙周破壞期）炎癥進一步加重漿細胞約占炎細胞的50%以上上皮根向生長與牙面分離牙槽骨嵴頂開始有吸收牙周病的主