白內障超聲乳化儀摘除+人工晶體植入術臨床路徑表單

PAGE4PAGE白內障超聲乳化儀摘除+人工晶體植入術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為老年性白內障（ICD10：H25.900）；行（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤6天日期住院第1-3天□詢問病史，完成體格檢查及眼科?？频某Ｒ?guī)檢查：視力（裸視和矯正視力）；眼壓；沖洗淚道；散瞳后檢查眼前節(jié)、晶體混濁程度及眼底檢查□住院醫(yī)師書寫病歷□上級醫(yī)師查房，制訂診療計劃□完成眼科特殊檢查：顯然驗光、角膜曲率、AB超、人工晶體測算、角膜內皮檢查等□醫(yī)患溝通、簽署手術同意書向患者及家屬交待術前、術中和術后注意事項選擇手術用“粘彈劑”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□眼科二級/三級護理常規(guī)□飲食（普食/糖尿病飲食/其它）□手術眼點氟喹諾酮類或氨基糖甙類等廣譜抗生素眼液、每天四次□手術眼點非甾體眼藥水、每天四次□針對全身病的常規(guī)用藥臨時醫(yī)囑：□術前心電圖、血尿常規(guī)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查、常規(guī)生化等檢查（盡可能入院前完成檢查）□沖洗淚道□普通視力檢查、對比敏感度檢查、眼壓、裂隙燈+眼底檢查、前房深度、視功能檢查、眼球運動檢查、主導眼檢查、注視性質檢查、眼外肌功能檢查□顯然驗光□角膜曲率、人工晶體測算、眼部AB超□角膜內皮細胞計數(shù)、角膜厚度、角膜地形圖、視覺電生理檢查（ERG/VEP）、眼部光學相干斷層掃描技術（OCT）、眼底照相、UBM、視覺質量分析(全眼像差、角膜相差、Kappa角、調制傳遞函數(shù)等)、眼表綜合分析（淚液功能、瞼板腺功能、結膜充血評分等檢查）□視野（必要時）□胸片（必要時）主要護理工作健康教育：病區(qū)環(huán)境介紹，指導患者盡快適應病區(qū)環(huán)境□入院護理評估、介紹責任護士、護士長、主管醫(yī)生□醫(yī)院相關制度介紹□執(zhí)行長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測□飲食宣教，指導患者進食易消化吸收食物及多食用富含維生素的水果蔬菜□生活護理：1.指導患者全身清潔（包括洗澡、洗頭、剪指甲）2.告之患者保持大便通暢，有利于術后傷口修復□介紹相關疾病的護理知識、相關檢查、治療、用藥等護理中應注意的問題手術前物品準備手術前心理護理手術前患者準備、術前沖洗結膜囊病情變異記錄□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2–4天（手術日）主要診療工作□繼續(xù)完成眼科特殊檢查□上級醫(yī)師查房，完善術前評估□完成術前小結、術前討論□簽署手術知情同意書、高風險協(xié)議書、自費用品協(xié)議書、醫(yī)護患溝通書□行白內障超聲乳化摘除，術者完成手術記錄□住院醫(yī)師完成術后相關檢查及病程記錄□上級醫(yī)師術后查房，向病人及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（術后）：□眼科二級護理常規(guī)□飲食（普食/糖尿病飲食/其它）□抗生素、糖皮質激素眼藥水，每日三-四次□抗生素、糖皮質激素眼膏每晚睡前□非甾體類眼液□人工淚液□角膜營養(yǎng)眼液（必要時）口服或全身使用抗生素（必要時）□降眼壓藥物（必要時）□止血藥（必要時）□視力Qd□眼壓Qd□裂隙燈Qd/Bid□裂隙燈下眼底檢查Qd□換藥（術眼清潔）Qd（必要時）臨時醫(yī)囑：□局麻或表面麻醉在心電監(jiān)測下白內障白內障超聲乳化摘除□術前1小時快速散瞳劑點術眼4–6次□術前1小時表面麻醉眼液點術眼3-4次□術前1-5%聚維酮碘消毒結膜囊3分鐘以上（碘過敏者可使用0.05%水氯己定替代）□術前半小時廣譜抗生素靜脈滴入（必要時）□術前半小時止血劑、鎮(zhèn)靜劑肌肉注射（必要時）□術中吸氧□術中麻醉監(jiān)護□術畢前房注射頭孢呋辛10克/升0.1mL或莫西沙星1克/升0.1mL(必要時)□酌情術前1天使用輔助睡眠藥□酌情全身使用降眼壓藥主要護理工作□執(zhí)行長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測□健康宣教：術前、術中注意事項□完成術前交班報告□執(zhí)行術后長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測□健康宣教：告之患者白內障超聲乳化摘除的術后注意事項□術后心理與生活護理□完成手術當日交班報告□觀察動態(tài)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–6天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察視力、眼壓、裂隙燈下觀察角膜清晰度、前節(jié)反應、晶狀體等□術中如有后囊破裂等并發(fā)癥，需重點觀察人工晶體位置、眼壓、玻璃體□評估術后視力、角膜、眼前節(jié)等恢復情況□住院醫(yī)師完成術后病程記錄、出院小結、出院帶藥、出院證明□上級醫(yī)師決定出院時間□向病人告之出院后促進術眼恢復的相關注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（術后）：□眼科二級護理常規(guī)□飲食（普食/糖尿病飲食/其它）□抗生素、糖皮質激素眼藥水，每日三-四次□抗生素、糖皮質激素眼膏每晚睡前□非甾體類眼液□人工淚液□角膜營養(yǎng)眼液（必要時）□口服或全身使用抗生素（必要時）□降眼壓藥物（必要時）□止血藥（必要時）□眼壓Qd□裂隙燈Qd/Bid□裂隙燈下眼底檢查Qd□換藥（術眼清潔）Qd（必要時）臨時醫(yī)囑：□間接檢眼鏡檢查□顯然驗光□出院醫(yī)囑：抗生素、糖皮質激素眼水（抗生素、糖皮質激素眼水每周遞減，用至術后三周停藥），非甾體類眼液、人工淚液、角膜營養(yǎng)藥（必要時），降眼壓藥物（必要時），定期