白內(nèi)障超聲乳化儀摘除+人工晶體植入術(shù)臨床路徑表單

PAGE4PAGE白內(nèi)障超聲乳化儀摘除+人工晶體植入術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為老年性白內(nèi)障（ICD10：H25.900）；行（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤6天日期住院第1-3天□詢問病史，完成體格檢查及眼科專科的常規(guī)檢查：視力（裸視和矯正視力）；眼壓；沖洗淚道；散瞳后檢查眼前節(jié)、晶體混濁程度及眼底檢查□住院醫(yī)師書寫病歷□上級醫(yī)師查房，制訂診療計劃□完成眼科特殊檢查：顯然驗光、角膜曲率、AB超、人工晶體測算、角膜內(nèi)皮檢查等□醫(yī)患溝通、簽署手術(shù)同意書向患者及家屬交待術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后注意事項選擇手術(shù)用“粘彈劑”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□眼科二級/三級護理常規(guī)□飲食（普食/糖尿病飲食/其它）□手術(shù)眼點氟喹諾酮類或氨基糖甙類等廣譜抗生素眼液、每天四次□手術(shù)眼點非甾體眼藥水、每天四次□針對全身病的常規(guī)用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前心電圖、血尿常規(guī)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查、常規(guī)生化等檢查（盡可能入院前完成檢查）□沖洗淚道□普通視力檢查、對比敏感度檢查、眼壓、裂隙燈+眼底檢查、前房深度、視功能檢查、眼球運動檢查、主導眼檢查、注視性質(zhì)檢查、眼外肌功能檢查□顯然驗光□角膜曲率、人工晶體測算、眼部AB超□角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜厚度、角膜地形圖、視覺電生理檢查（ERG/VEP）、眼部光學相干斷層掃描技術(shù)（OCT）、眼底照相、UBM、視覺質(zhì)量分析(全眼像差、角膜相差、Kappa角、調(diào)制傳遞函數(shù)等)、眼表綜合分析（淚液功能、瞼板腺功能、結(jié)膜充血評分等檢查）□視野（必要時）□胸片（必要時）主要護理工作健康教育：病區(qū)環(huán)境介紹，指導患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境□入院護理評估、介紹責任護士、護士長、主管醫(yī)生□醫(yī)院相關(guān)制度介紹□執(zhí)行長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測□飲食宣教，指導患者進食易消化吸收食物及多食用富含維生素的水果蔬菜□生活護理：1.指導患者全身清潔（包括洗澡、洗頭、剪指甲）2.告之患者保持大便通暢，有利于術(shù)后傷口修復□介紹相關(guān)疾病的護理知識、相關(guān)檢查、治療、用藥等護理中應(yīng)注意的問題手術(shù)前物品準備手術(shù)前心理護理手術(shù)前患者準備、術(shù)前沖洗結(jié)膜囊病情變異記錄□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2–4天（手術(shù)日）主要診療工作□繼續(xù)完成眼科特殊檢查□上級醫(yī)師查房，完善術(shù)前評估□完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論□簽署手術(shù)知情同意書、高風險協(xié)議書、自費用品協(xié)議書、醫(yī)護患溝通書□行白內(nèi)障超聲乳化摘除，術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后相關(guān)檢查及病程記錄□上級醫(yī)師術(shù)后查房，向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（術(shù)后）：□眼科二級護理常規(guī)□飲食（普食/糖尿病飲食/其它）□抗生素、糖皮質(zhì)激素眼藥水，每日三-四次□抗生素、糖皮質(zhì)激素眼膏每晚睡前□非甾體類眼液□人工淚液□角膜營養(yǎng)眼液（必要時）口服或全身使用抗生素（必要時）□降眼壓藥物（必要時）□止血藥（必要時）□視力Qd□眼壓Qd□裂隙燈Qd/Bid□裂隙燈下眼底檢查Qd□換藥（術(shù)眼清潔）Qd（必要時）臨時醫(yī)囑：□局麻或表面麻醉在心電監(jiān)測下白內(nèi)障白內(nèi)障超聲乳化摘除□術(shù)前1小時快速散瞳劑點術(shù)眼4–6次□術(shù)前1小時表面麻醉眼液點術(shù)眼3-4次□術(shù)前1-5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊3分鐘以上（碘過敏者可使用0.05%水氯己定替代）□術(shù)前半小時廣譜抗生素靜脈滴入（必要時）□術(shù)前半小時止血劑、鎮(zhèn)靜劑肌肉注射（必要時）□術(shù)中吸氧□術(shù)中麻醉監(jiān)護□術(shù)畢前房注射頭孢呋辛10克/升0.1mL或莫西沙星1克/升0.1mL(必要時)□酌情術(shù)前1天使用輔助睡眠藥□酌情全身使用降眼壓藥主要護理工作□執(zhí)行長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測□健康宣教：術(shù)前、術(shù)中注意事項□完成術(shù)前交班報告□執(zhí)行術(shù)后長短期醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測□健康宣教：告之患者白內(nèi)障超聲乳化摘除的術(shù)后注意事項□術(shù)后心理與生活護理□完成手術(shù)當日交班報告□觀察動態(tài)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–6天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察視力、眼壓、裂隙燈下觀察角膜清晰度、前節(jié)反應(yīng)、晶狀體等□術(shù)中如有后囊破裂等并發(fā)癥，需重點觀察人工晶體位置、眼壓、玻璃體□評估術(shù)后視力、角膜、眼前節(jié)等恢復情況□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄、出院小結(jié)、出院帶藥、出院證明□上級醫(yī)師決定出院時間□向病人告之出院后促進術(shù)眼恢復的相關(guān)注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（術(shù)后）：□眼科二級護理常規(guī)□飲食（普食/糖尿病飲食/其它）□抗生素、糖皮質(zhì)激素眼藥水，每日三-四次□抗生素、糖皮質(zhì)激素眼膏每晚睡前□非甾體類眼液□人工淚液□角膜營養(yǎng)眼液（必要時）□口服或全身使用抗生素（必要時）□降眼壓藥物（必要時）□止血藥（必要時）□眼壓Qd□裂隙燈Qd/Bid□裂隙燈下眼底檢查Qd□換藥（術(shù)眼清潔）Qd（必要時）臨時醫(yī)囑：□間接檢眼鏡檢查□顯然驗光□出院醫(yī)囑：抗生素、糖皮質(zhì)激素眼水（抗生素、糖皮質(zhì)激素眼水每周遞減，用至術(shù)后三周停藥），非甾體類眼液、人工淚液、角膜營養(yǎng)藥（必要時），降眼壓藥物（必要時），定期