兒科實習生病歷書寫指導體會

兒科實習生病歷書寫指導體會病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等臨床診療活動過程中的記錄，是規(guī)范化的醫(yī)療文書，也是醫(yī)療、教學和科研等的基礎[1]。病歷書寫是臨床醫(yī)學實習生在實習階段應該熟練掌握的基本技能之一，也是培養(yǎng)培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的重要途徑[2]。病歷書寫的能力和水平不僅直接關系著病案的質量，更是實習生臨床綜合素質和能力的體現(xiàn)。由于兒科小兒在解剖、病理、生理、生化等方面有不同于成人的特點，以及兒科病史采集和查體方面的局限性和特殊性，相比其它科室實習生在兒科病歷書寫方面更容易出現(xiàn)問題。在當今社會，病案不但為醫(yī)療、教學、科研提供詳實的資料，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時法律可以直接采信的證據(jù)[3]。因此加強實習生兒科病歷書寫能力的教學，提高他們的病歷書寫水平和醫(yī)療安全意識具有重要意義。我們在兒科實習生的臨床帶教過程中，對他們的病歷書寫非常重視，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予詳細指導，不斷提高其病歷書寫能力，從而促進其更好的掌握兒科學知識，完成本學科的實習任務。1.提高實習生對病例書寫的重視程度部分學生不重視病歷書寫，錯誤地認為“臨床醫(yī)生只要能看好病就行，病歷書寫是浪費時間的沒有創(chuàng)造性的工作”，故病歷書寫態(tài)度不端正、馬虎隨意，導致出現(xiàn)“2月嬰兒扁桃體Ⅱ度腫大、雙側瞳孔直徑2cm、女孩體檢提睪丸反射”之類的笑話。醫(yī)學是一門嚴謹?shù)?、實事求是的科學，差之毫厘謬以千里，如患兒為發(fā)熱抽搐，如果誤寫成無熱抽搐，會導致治療方向和原則根本性的錯誤；雖然也有些病歷書寫失誤對患兒診療可能并不會造成直接影響，但當患兒家長復印病歷后發(fā)現(xiàn)本是右主支氣管異物卻寫成左主支氣管，可能會對醫(yī)生的整個醫(yī)療過程的產(chǎn)生懷疑，從而為醫(yī)患之間的不信任和糾紛埋下隱患。病歷書寫也反映出醫(yī)生的工作態(tài)度和責任心，一個沒有深入臨床對患者進行全面完整的病史采集和體格檢查的醫(yī)生是不可能寫出一份嚴謹?shù)?、高質量的病歷。故我科教師在實習生入科教育時就從醫(yī)教研、醫(yī)院管理及法律等方面充分強調病歷書寫的重要性。病例書寫也是實習生出科考試項目之一。2.掌握兒科病史詢問及體格檢查的特點和技巧完整的病史采集和全面的體格檢查是寫好一份病歷的基礎，在實習入科培訓時我們就要求學生掌握兒科病史詢問及體格檢查的特點，并且結合臨床實踐詳細講解兒科病史采集和體格檢查的方法、技巧和內容。問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。真正掌握問診，除了學會問以外，我們首先要學會傾聽[4]。傾聽是最好的溝通方法之一。耐心聆聽家長的訴說，有助于收集到完整和準確的病史，有助于建立家長對醫(yī)生的信任，有助力于建立和諧的醫(yī)患關系。當然，傾聽不僅僅是只聽家長說些什么，還要善于從家長的訴說中捕捉到對疾病診斷有用的線索，然后進行適當?shù)奶釂柡鸵龑В尲议L講出與疾病相關的重要的內容。其次在整個問診過程中特別要注意態(tài)度和語言措辭，醫(yī)務人員的態(tài)度和語言不當而引發(fā)的無過失醫(yī)療糾紛是醫(yī)療糾紛高發(fā)的原因之一。病人不僅是醫(yī)務人員服務的對象，還是醫(yī)務人員學習的對象，我們要求實習生建立起尊重病人、以病人為中心的臨床思維模式。作為兒科醫(yī)生，更要理解和安慰家長的緊張和焦慮，要注重與家長的有效溝通，取得家長的信任。在問診過程中要態(tài)度和藹，對家屬耐心、細致，不要使用責怪家長的語言，將醫(yī)學用語替換為家屬明白的生活用語來確保醫(yī)生和患者談論的癥狀為同一個癥狀，以保證病史敘述的準確性。最后，要有順序有條理地進行問診，以禮貌性語言打招呼作為開場白，向家長和孩子問好，作自我介紹，告知詢問的目的，在獲得家長的同意后，接著往下進行。一般先詢問患兒的姓名、年齡、性別等，然后從主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。結束詢問時應征求家長：“我們已經(jīng)了解小孩的病情了，還有別的事嗎？”，同時對家長表示感謝和告別。體格檢查方面，建立和孩子的友好關系是成功進行體格檢查的第一步。體檢時不拘泥于臥位而是讓患兒在舒適體位，如母親懷中體檢以免患兒哭鬧影響結果。檢查順序亦可先做受哭鬧影響最大的項目，如測脈搏、呼吸，摸肝、脾，聽診心肺；然后做不受哭鬧影響的項目，如淋巴結、頭部等的檢查；把引起患兒不適的檢查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。體檢時動作輕柔并注意手的衛(wèi)生。體檢時要細心全面，比如一例10個月男嬰因嘔吐住院觀察，病兒哭鬧不安，腹部觸診未見明顯異常，診斷未明確。查房的高年資醫(yī)師檢查腹部時首先將全腹包括腹股溝和陰囊完全暴露，當即發(fā)現(xiàn)一側腹股溝陰囊部隆起，嵌頓斜疝的診斷迅速確立，并即刻手法復位成功。這一例子說明體格檢查時一定要系統(tǒng)地全面地進行，才能對患兒的病情做出正確的診斷和處理。3.掌握兒科入院記錄書寫的重點入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，包括個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查及入院診斷。主訴是病情最高度的濃縮和總結，是整個入院記錄的靈魂。兒科主訴的描述應該注意：（1）對診斷有鮮明的指向性，比如“排泡沫尿1周，尿水、雙下肢浮腫4天”多提示“腎病綜合征”；而“發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天”可能提示“肺炎”。（2）對于非持續(xù)性癥狀在描述時可以用貼切的詞語進行限定，比如“發(fā)作性抽搐”、“間斷性發(fā)熱”、“反復雙下肢皮疹”等。（3）主訴的字數(shù)和所涉及的系統(tǒng)、器官不要太多，要貼切、準確且凝練。比如主訴“發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后2月余，發(fā)熱、咳嗽5天，腹瀉2天”則很難突出病情重點?，F(xiàn)病史是病歷書寫存在問題最多的部分，故作為講述重點，強調現(xiàn)病史內容包括主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演化、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、診療經(jīng)過及全身情況。各部分描述的重點和要求包括以下幾點：（1）發(fā)病或病情演進時間，常提示病程或病期，一般由遠及近進行回顧性表述，比如“3個月前”、“7天前”，避免使用具體日期或“第5天”、“2周后”等前瞻性的時間詞語。（2）起病的誘因，常對病因有提示性作用，比如“受涼后”、“勞累后”等。（3）起病形式，常提示疾病的輕、重、緩、急程度，比如“突然出現(xiàn)腹痛”、“進行性皮膚黃染”等。（4）病情演進或癥狀、體征變化，是現(xiàn)病史的核心內容。①主要癥狀和體征是確診疾病的主要依據(jù)，一定要盡可能詳細地描寫。比如“發(fā)熱”，是間斷性抑或持續(xù)性，是低熱抑或高熱，是無規(guī)律還是午后發(fā)熱，描述越詳細，疾病的診斷會越清晰。②伴隨以及具有鑒別意義的癥狀、體征，常提示疾病的分型、分期或起鑒別作用，也要進行相應的描述。③診治經(jīng)過，是入院前“求醫(yī)問藥”的梗概，主要描述診治中最有診斷價值的檢查，主要用藥及治療方案。比如癲癇，要注意腦電圖、頭顱影像學的檢查結果；如果是腎病綜合征，用藥則主要關注糖皮質激素的使用。④發(fā)病后精神、食納、夜休、體溫、發(fā)熱、二便等狀況，大體描述其變化趨勢即可。既往史、個人史、家族史方面則要突出兒童是在不斷生長發(fā)育變化中的特點，詳細詢問兒童喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史。小兒的個人史是兒科入院記錄中相對具有特點的內容，包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預防接種史、生活史等。這些方面不能缺漏，但各部分描述的詳細程度則取決于疾病種類及患兒年齡特點等因素。雖然項目上要全面完整，但描述的詳略程度也可以因“人”而異。比如嬰幼兒考慮存在“腦性癱瘓”，則生長發(fā)育史中的粗大運動、語言表達等都要詳細描述，而對于“支氣管肺炎”的年長兒，這些內容就可以簡化為“生長發(fā)育和正常同齡兒相仿”。體格檢查部分內容是患兒就診即刻全身體征的客觀性反應，要注意要客觀描述，由閱讀者判斷所描述內容是生理性的抑或是病理性的；而書寫者不要主觀臆斷，盡量不要使用“正?！边@種主觀性詞語。如“雙肺聽診正常”就不如“雙肺未聞及干、濕性啰音及喘鳴”客觀，“頭顱未捫及包塊、腫物”比“頭顱正?！?、“肛門、外生殖器未見畸形”比“肛門、生殖器正?！备陀^可信。描述內容或檢查項目要考慮患兒的年齡特點及配合程度，如嬰幼兒常難以配合完成“觸覺語顫”；比如對易哭鬧的1歲左右的患兒，“闌尾區(qū)有壓痛、反跳痛”的描述是不確切的。不要對漏查的項目隨意描述。比如幾個月大的嬰兒出現(xiàn)“扁桃體腫大”（一般小兒扁桃體在1周歲左右才逐漸發(fā)育）、“脊柱生理性彎曲”（1歲后才全部形成，6歲后才相對固定）等臆斷性描述。檢查項目完成不滿意的要如實記錄。比如腹部深觸診時患兒哭鬧不配合，應如實描述為“肝、脾觸診不滿意”，而不能認為是“肝、脾肋下未觸及”，這種情況可以在患兒入睡后再進行腹部觸診的檢查。輔助檢查記錄時要注明項目名稱、檢查日期和檢查醫(yī)療機構的名稱。輔助檢查過多時，要選擇與本病相關性較大的（而不是最昂貴的）或新近完成的（而不是陳舊久遠的）輔助檢查。如頭顱MRI檢查對“腎病綜合征”的重要性肯定不如尿常規(guī)，幾周前的血常規(guī)對“急性上呼吸道感染”幾乎無診斷價值。診斷分為入院診斷、修正診斷（主要診斷變化時需要及時修正）、補充診斷（發(fā)現(xiàn)新診斷時應加以補充）、出院診斷（反復進行修正或補充后形成的最終診斷）。診斷最好包含病因，如“肺炎支原體肺炎”；難以確定病因的力爭包含病程、病情、類型或預后等信息，如“急性腹瀉”、“重癥肺炎”、“腦性癱瘓（痙攣性）”、“進行性肌營養(yǎng)不良”等。每種診斷都要求病歷書寫者及審核者簽名，修正、補充、出院診斷還要標注執(zhí)行的具體日期。4.掌握兒科病程記錄書寫的重點病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉科記錄階段小結、搶救記錄等形式。病程記錄的內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃。內容中強調的是“病例特點”，而不是“病史特點”。病例特點是指首次病程記錄書寫者對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出的本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。這就要求首次病程記錄內容應該高度概括，突出特點，不能簡單重復入院記錄的內容。而目前臨床上多數(shù)首次病程記錄就是入院記錄的重復，應該避免。在書寫診斷和鑒別診斷時，要做到有分析、有見解，充分發(fā)揮書寫者的臨床思維。并通過對診斷和鑒別診斷書寫，使得對疾病的認識加深，使得臨床思維能力訓練和培養(yǎng)。書寫診療計劃時，應該書寫具體的藥物名稱，所有藥物名稱應該采用國家藥典規(guī)定的通用名稱。進一步采取的措施包括行哪些檢查來明確診斷，哪些檢查來排除需要鑒別的疾病，哪些檢查來早期發(fā)現(xiàn)疾病的并發(fā)癥，哪些檢查來判斷器官功能狀態(tài)和疾病的嚴重程度等，以及對疾病發(fā)展進行預測，出現(xiàn)比較嚴重情況如何處理等。此外，診療計劃還包括病情告知和知情談話等內容。病程記錄不僅僅是每日觀察生命體征，記錄上級醫(yī)生醫(yī)療指導，更關鍵是要體現(xiàn)該疾病在該患者身上的發(fā)展過程。不同的疾病有不同的觀察重點，即使同一種疾病在不同的患者身上也體現(xiàn)出不同的特征。病程記錄的描述重點和注意事項包括以下幾點：（1）一般情況?；純喝朐汉缶?、反應、情緒、面色、夜休、食納及二便等一般情況的變化，常反映總體病情的輕重與緩急。記錄時應結合具體病情，比如顱內感染的嬰幼兒要重點關注精神、面色變化；對急性胃腸炎的患兒則需要觀察進食及大便性狀改變的變化。（2）癥狀、體征變化。癥狀、體征的變化往往是病情變化的最直接體現(xiàn)。原有癥狀、體征的緩解或消失常提示病情的穩(wěn)定或恢復狀態(tài)，能夠間接地反饋診斷的正確和治療的有效情況，因而是病程中需要優(yōu)先觀察和重點描述的內容。比如：發(fā)熱的患兒體溫是否穩(wěn)定，抽搐的患兒發(fā)作是否控制。新發(fā)癥狀和體征常提示病情轉化、疾病的分型、病程分期以及治療措施的負性反應，也要密切觀察。比如：在過敏性紫癜患兒中要觀察有無腹痛、關節(jié)腫痛、蛋白尿、血尿的情況出現(xiàn)，如果出現(xiàn)則提示為混合型過敏性紫癜。（3）體格檢查。體格檢查要突出重點，關注不斷變化的體征；要緊扣病情變化。比如：化膿性腦膜炎患兒要重點記錄體溫、意識狀態(tài)及腦膜刺激征的變化；支氣管肺炎患兒要密切關注呼吸情況及肺部啰音的增減；腎病綜合征的患兒要著重描述水腫、尿量的改變。（4）輔助檢查回報與結果分析。在記錄輔助檢查結果時要詳略有別、主次分明，主要記錄具有病理意義或與疾病密切相關的結果，同時避免簡單羅列和如數(shù)照抄。如對感染性疾病的患兒的血常規(guī)檢查要重點記錄白細胞的總數(shù)、分類及比例等指標，而不必把血常規(guī)上所有數(shù)據(jù)照抄一遍。在分析結果時要緊密結合具體病情，同時在明確在任何情況下輔助檢查都是僅具有參考價值，而臨床表現(xiàn)和病情變化才是決定性的因素。如敗血癥的患兒應用抗生素A后體溫正常、精神好轉、感染指標下降，而血培養(yǎng)及藥敏試驗提示抗生素B敏感，絕不能完全按照藥敏結果隨意調整抗生素，而要以臨床治療的有效性為依據(jù)繼續(xù)應用抗生素A。（5）病情分析與診治方案調整。這部分內容是經(jīng)治醫(yī)師通過采集病史、了解病情發(fā)展變化特點、實施體格檢查、分析化驗結果、追問既往診治經(jīng)后，對疾病診斷（包括鑒別診斷）、檢查安排、治療方案選擇等核心診治工作形成的高度總結，是兒科病程記錄中的核心內容和關鍵部分，是臨床醫(yī)生或整個醫(yī)療團隊診治水平和臨床思維能力的集中展示。在記錄時要注意做到重點突出、層次分明，要明確本次病程記錄重點解決什么問題，到底是診斷問題還是治療問題？是選擇輔助檢查問題抑或治療用藥問題？明確問題后就要圍繞如何解決這些問題