2024年醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度

2024年醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇1

一、藥店質量負責人全面負責醫(yī)療保瞼定點管理工作，具體負責醫(yī)療保險各項管理和協(xié)調工

作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質服務等方面進

行監(jiān)督管理。

二、制定與醫(yī)療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務

管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統(tǒng)，藥品帳目和財務帳目健全、清楚。專人搞好醫(yī)保藥品

庫的維護和管理。

三、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協(xié)

議規(guī)定，履行好相關的權利和義務。

四、規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡，嚴禁冒名配藥;嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限

量管理規(guī)定，不超量配藥。

五、嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保處方

配售，由藥師在處方上審核簽字。車處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列"醫(yī)療保

險藥品零售憑證"，由參保人員簽字認可有效。

六、藥店加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥

品。

七、收費人員規(guī)范電腦操作，維護好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。

八、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義進行廣告宣傳;不以現(xiàn)金、禮卷及商品

等形式進行促銷活動。

九、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，

杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇2

一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調

配。

二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。

三、熟記各種藥品的價格，劃價準確，嚴格區(qū)分醫(yī)保、自費處方。執(zhí)行先收費后發(fā)藥的制度。

四、發(fā)藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。

五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。

六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛(wèi)生。

七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方,藥劑人員有權拒絕調配，情節(jié)

嚴重者報告院領導處理。

八、居人毒藥品的處方按其管理條例細則進行調配。

九、嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采供供應制度采購藥品。

十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。

十一、確保醫(yī)療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇3

一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確與完整，確保參保

人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必

須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；

二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在

聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結

算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。

三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以

方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保

險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者

提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。

四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質量管理，處方調配

等崗位的工作員必須經過專業(yè)培訓I。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員

須對醫(yī)保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助

參保人員解決購藥困難。

五、根據(jù)國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營

業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)?？ㄓ囝~查詢等服務。

六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用

藥目錄的80%,并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資

料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。

七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安

全有效。

八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經

辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。

九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不

符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能

按規(guī)定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天

藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

十一、必、須每天將售出藥品有關醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準確、完整（上傳內

專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險

管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進

行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行

定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心'簽訂醫(yī)療保險

定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。

五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，

合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、采取措施杜絕如違法3廊、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參

保病人醫(yī)療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒

名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，

確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，

規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。

十、及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口

聯(lián)系和溝通。

十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療

保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保瞼政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢杳各部門醫(yī)

十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄"，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電

話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工

作的正常開展。

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇6

一、政策宣傳制度

1、宣傳內容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動;在住院部及門診

部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄定期更換內容定期整理醫(yī)保政策解答向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；

請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

二、醫(yī)保培訓制度

醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作，對政府有關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政

策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內容主

要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以

便較快地適應醫(yī)保收費工作。

2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)務

知識和相關政策。

3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策

需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質量。

4、本院其它人員也應根據(jù)本職工作的實際需要參加相應的醫(yī)保知識培訓。

(1)對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

(2)每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。

(3)參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇7

一、保證藥品質量：

1、大藥房所經營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。

購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上

架銷售。

4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢直關,質量養(yǎng)護員每月感寸在柜、在架藥品進行

一次全面的外觀質量檢查,對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管

理員復查處理。

二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應

認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，

公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用

藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

三、嚴格大藥房工作管理制度

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務,熱情接待顧客，對顧客提出

的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

四、做好藥品的分類管理工作

嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥

與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，

處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合

理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

五、做好帳務管理工作

嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做

好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保

局報

醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓I,提高員工的自身素質和業(yè)務水平,

定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

七、其它規(guī)定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇8

1、目的

以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效,執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價

格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定

點零售藥店。

2、引用文件

2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》（滬醫(yī)保（20XX）11號）

2.2《關于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務若干規(guī)定的通知》（滬醫(yī)保（20XX）54

號）

2.3《關于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)?！?0XX〕166號

2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》（滬醫(yī)保[20XX]

186號）

2.5《關于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通

知》（滬醫(yī)?！?0XX〕110號）

2.僅上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（20XX年版）》滬人社醫(yī)發(fā)（20XX）59

a

2.7《關于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)

（20XXJ59號

3、職責

3.1店經理負責醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。

3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責醫(yī)保日常操作。

4、管理概要

4.1硬彳牛要求

4.1.1營業(yè)面積N100平方米，其中醫(yī)保服務區(qū)域面積N50平方米，采光通風好。醫(yī)保柜外

服務區(qū)之25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

4.1.2設立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式"分類擺放，展示

品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。

4.1.3設立單獨的醫(yī)保服務區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內藥品的正常供應。

4.1.4設立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。

4.1.5統(tǒng)一門楣"醫(yī)保定點零售藥店"，在店門口明顯位置安裝"定點藥店夜間按鈴"標識

及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務"指示燈箱，設有夜間售藥窗口。

4.1.6在醫(yī)保服務區(qū)域顯著位置,張貼（公示）公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定

點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。

4.2人員配備及要求

4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服

4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需

由執(zhí)業(yè)藥師擔任，并通過培訓。

4.2.3必須指定專人（可兼職）負責與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結算工作及醫(yī)保用藥服務的

管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應的.管理工作。

4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，

能在執(zhí)業(yè)RQMyb01-A12藥師或藥師指導下提供服務。

4.3管理規(guī)范

4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥

品目錄（20XX年版）》規(guī)定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。

4.3.2門店制定24小時藥師上面排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務。

4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關政策，按照公司醫(yī)保操作

流程規(guī)范操作。

4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相

符。

4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名

的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應一致。

4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。

4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。

4.4禁止行為

441超量、超范圍供應藥品，杜絕夕情事故的發(fā)生。

4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他

種藥品,并申請結算相關費用。

4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。

4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。

4.4.5申請結算"藥品目錄"以外藥品的費用。

446發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。

4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關項目不符的處方仍

給予配藥，并申請結算相關費用。

4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。

4.4.9醫(yī)保專用電話（ISDN線）僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網(wǎng)、

打游戲機。

5、處罰

質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關規(guī)定的門店

或直接責任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作

協(xié)議等處罰。

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇9

為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點診所的經營管理工作，規(guī)范經營行為，更好的.為全市

參保人員提供優(yōu)質完善的服務，我診所特制定如下管理制度。

一、保證中藥飲片質量：

1、診所所經營的必須符合國家規(guī)定的中藥飲片質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進中藥飲片只能從擁有合法經營（生產）資格的企業(yè)購進,不準從非法藥商，藥

販購進。購進業(yè)務由相關采購、驗收人員審杳、負責人審核批準執(zhí)行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入診所的中藥飲片必須經質量驗收員驗收簽字后方可銷售。

4、嚴把在柜中藥飲片的質量養(yǎng)護檢查關,質量養(yǎng)護員每月底對在柜中藥飲片進行一次全面

的外觀質量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查

班

二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應

認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，公平交易，做

到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)

斷缺中藥飲片及時補充，確保中藥飲片供應及時。

三、嚴格診所工作管理制度

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出

的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

四、做好中藥飲片的分類管理工作

嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到易串味藥品分開陳列；

處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售,并做好審核，調配工作和處方保存工作。

五、做好帳務管理工作

嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做

好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保

局報送統(tǒng)計報表。

六、加強員工培訓教育工作。

醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓I,提高員工的自身素質和業(yè)務水平,

定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥,盡量減輕病患者的經濟負擔。

七、其它規(guī)定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。

3、一經發(fā)現(xiàn)上述違規(guī)行為，則按違規(guī)行為發(fā)生額為基數(shù)，處以20%~100%的罰款。

八、其它規(guī)定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。

3、一經發(fā)現(xiàn)上述違規(guī)行為，則按違規(guī)行為發(fā)生額為基數(shù)，處以20%~100%的罰款。

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇10

第一章總則

第一條為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障

廣大參保人員權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康

促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條零售藥店醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權

責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理,發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供

適宜的藥品服務。

第三條醫(yī)療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談

判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構"）、定

點零售藥店進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)

議（以下簡稱"醫(yī)保協(xié)議"），提供經辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點零售藥店應當

遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務。

第二章定點零售藥店的確定

第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保解亍政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、

參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。

第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：

（-）在注冊地址正式經營至少3個月;

（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證

書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責

管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

（四）按藥品經營質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)

保用藥標識；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、

統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；

（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對

接為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第六條零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：

（-）定點零售藥店申請表；

（二）藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

（五）與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（六）與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料；

（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

（A）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

第七條零售藥店提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經

辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

第八條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形

式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受

理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內

容包括：

（-）核杳藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人身份證；

（二）核杳執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；

（四）核查與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

（五）核查與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；

（六）核查醫(yī)保藥品標識。

評估結果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。

對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其

理由，提出整改建議。自結果的送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格

的，1年內不得再次申請。

省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則。

第九條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保

協(xié)議。原則上由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行

政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保

協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

第十條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息包括名稱、地址等,

供參保人員選擇。

第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（-）未依法履行行政處罰責任的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（四）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約

責任的；

（五）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除

醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

（六）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第三章定點零售藥店運行管理

第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結算費用對經辦機構履約

情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權利。

第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用

結算等服務。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相

關規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。

經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質量保證金及其支付的違

約金等,定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。

第十四條定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上

采購藥品，并真實記錄"進、銷、存”情況。

第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療

保障行政部門制定的藥品價格政策。

第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字

后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點

醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

第十七條定點零售藥店應當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的

宣傳和培訓。

定點零售藥店應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障

基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點零售藥店標識。

第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構上傳參保人員購買藥品的品

種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存"數(shù)據(jù)，并對

其真實性負責。

第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作,

接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢杳,并按規(guī)定提供相關材料。

第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特

殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結

算單據(jù)和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處

方使用人與參保人員身份是否一致。

第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，

以備醫(yī)療保障部門核查。

第二十三條定點零售藥店應做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作遵守數(shù)據(jù)安全有關制

度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準與

醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關

數(shù)據(jù)。

第四章經辦管理服務

第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用

稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除

等流程管理，制定經辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程

的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。

第二十七條經辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。

第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核、

結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。

第二十九條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢直

等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及

時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付

符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

第三十條定點零售藥店經審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，經辦機構不予支付。

第三十一條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。

參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑

證給他人不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。

第三十二條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與

醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供

應商。

第三十三條經辦機構應遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私確保醫(yī)療保障基金安全。

第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理

機制?？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療

保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十五條經辦機構發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相

應采取以下處理方式:

（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

（三）要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金；

（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十六條經辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部

門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經辦機溝存在連反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：

約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經辦機溝違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

第五章定點零售藥店的動態(tài)管理

第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品

經營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構

提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

第三十八條續(xù)簽應由定點零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦

機構統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構和定點零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)

醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致

的，醫(yī)保協(xié)議解除。

第三十九條醫(yī)保協(xié)議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)

生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)

保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。

定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原

則上不得超過180日，定點零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申

請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：

（-井艮據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風

險的；

（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經辦機構提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；

（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止醫(yī)保協(xié)議的；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

第四十條醫(yī)保協(xié)議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存

續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產生的醫(yī)藥費用醫(yī)療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，

經辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整

改或整改不到位的；

（二）發(fā)生重大藥品質量安全事件的；

（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品"進、銷、存"票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等

方式，騙取醫(yī)療保障基金的;

（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

（六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算

的；

（七）將醫(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；

（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

（十）醫(yī)療保障行政部門或有關執(zhí)法機構在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違

規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；

（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十三）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為

的；

（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人違法違規(guī)

導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實

際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議；

（十五）定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經經辦機構同意的；

（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；

（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。

第四十一條定點零售藥店主動鳧出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應提前3

個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)

議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

第四十二條定點零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議

的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理也可提起行政復議或行政訴訟。

第六章定點零售藥店的監(jiān)督

第四十三條醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解

除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售

藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。

第四十四條醫(yī)療保障行政部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式通過滿意度調查、

第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)

現(xiàn)問題并進行處理。

第四十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的,應當及時責令經辦機構按

照醫(yī)保協(xié)議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。

第四十六條經辦機構發(fā)現(xiàn)違約行為，應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。

經辦機構作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協(xié)議

處理，經辦機構應當及時按照協(xié)議處理。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的,

可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章附則

第四十七條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保

險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

第四十八條本辦法中的經辦機溝是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)

療保障經辦的主體。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法殿定領取藥品經營許可證的藥品零售企業(yè)。

定點零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議為參保人員提供藥品服務的實體

零售藥店。

醫(yī)保協(xié)議圖W由經辦機構與零售藥店經協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權利、義務及責任

等內容的協(xié)議。

第四十九條國務院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本國家醫(yī)療保障經辦機構

制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經辦機構在

此基礎上，可根據(jù)實際情況分別細化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經辦規(guī)程。協(xié)議內容應根據(jù)法律、

法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調整醫(yī)保協(xié)議內容時，應征

求相關定點零售藥店意見。

第五十條本辦法由國務院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自2021年2月1日起施行。

醫(yī)保定點零售藥店日常的管理制度篇11

第一章總則

第一條為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障

廣大參保人員權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康

促進法》及《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權

責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構供給側改革，為參保人員提供適

宜的醫(yī)療服務。

第三條醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療機構定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談

判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱"經辦機構"）、定

點醫(yī)療機構進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)

議（以下簡稱"醫(yī)保協(xié)議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點醫(yī)療機構應當

遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。

第二章定點醫(yī)療機構的確定

第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管瓚員務需要、醫(yī)?；鹗罩А^(qū)域

衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。

第五條以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構以及經軍隊主管部門批

準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：

（-）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院；

（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、婦幼保健院；

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、

衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

（四）獨立設置的急救中心；

（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

（六）養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機利。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保

支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。

第六條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機溝應當同時具備以下基本條件：

（一）正式運營至少3個月；

（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且

第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；

（三）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機

構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質

量安全核心制度等；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有

效對接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設

立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)

一的醫(yī)保編碼；

（六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第七條醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下材料：

（-）定點醫(yī)療機構申請表；

（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件；

（三）與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（四）與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)相關材料；

（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

（六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

第八條醫(yī)療機構提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經

辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構補充。

第九條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。

評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之

日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

（-）核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證；

（-）核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢杳檢驗放射

等基礎設施和儀器設備；

（四核查與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審的結果;

（五）核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件。

評估結果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。

對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構名單,并向社會公示。對于評估不合格的,應

告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍

不合格的，1年內不得再次申請。

省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則。

第十條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與評估合格的醫(yī)療機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保

協(xié)議。原則上，由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障

行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應當嚴格執(zhí)行協(xié)議

約定。協(xié)議期限一般為1年。

第十一條統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構應向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構信息，包括名稱、地

址等，供參保人員選擇。

第十二條醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

（二）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申清定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任

的；

（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除

醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

（A）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第三章定點醫(yī)療機構運行管理

第十三條定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用對經辦

機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權利。

第十四條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、

醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保

障基金使用效率。定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。

經辦機構不予支付的費用、定點醫(yī)療機構按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質量保證金及其支付的違

約金等，定點醫(yī)療機構不得作為醫(yī)保欠費處理。

第十五條定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效

身份憑證按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，

不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復

開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務

設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊

情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范81以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人

同意。

第十六條定點醫(yī)療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行

醫(yī)?？傤~預算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。

不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

第十七條定點醫(yī)療機構按有關規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。

醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄”進、銷、

存”等情況。

第十八條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。

第十九條定點醫(yī)療機構應當參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

定點醫(yī)療機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障

基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第二十條定點醫(yī)療機構在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構標識。

第二十一條定點醫(yī)療機構應按要求及時向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構報送醫(yī)療保障基金結算清單等

信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等

信息，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構應當按要求如實向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構報送藥品、耗材的

采購價格和數(shù)量。

定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息向社

會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

第二十二條定點醫(yī)療機構應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，

接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

第二十三條定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定

進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據(jù)和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服

務。參保人員根據(jù)有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

第二十四條定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關

制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構重新安裝信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準

與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有

關數(shù)據(jù)。

第四章經辦管理服務

第二十五條經辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽

查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點醫(yī)療機構實行屬地管理，經辦機

構對屬地定點醫(yī)療機構為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。

第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除

等管理流程，制定經辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

第二十七條經辦機構應做好對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣

傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。

第二十八條經辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。

第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度,明確對定點醫(yī)療機構申報費用的審核、

結算、撥付、稽核等崗位責任及風瞼防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。

第三十條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢杳等

方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽杳審核。按協(xié)議約定及時足額向定

點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)

保費用。

第三十一條有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療鞏構預付一部分醫(yī)保資

金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預撥專項資金。

第三十二條定點醫(yī)療機構違規(guī)申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

第三十三條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人

員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基

金不予支付。

第三十四條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點醫(yī)療機構自主選擇與

醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應氤經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供

應商。

第三十五條經辦機構應遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私確保醫(yī)療保障基金安全。

第三十六條經辦機構或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立

動態(tài)管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家

醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十七條對于定點醫(yī)療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫(yī)療費用經辦機構應根據(jù)

協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當補

償。

第三十八條經辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以

下處理方式：

（一）約談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

（二）暫?；虿挥钃芨顿M用；

（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

（四）要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金；

（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；

（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十九條經辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部

門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經辦機溝存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約

談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

第五章定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理

第四十條定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬

戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起

30個工作日內向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機柢提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

第四十一條續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦

機構統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)

醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致

的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。

對于績效考核結果好的定點醫(yī)療機構可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結合的方式,

固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調整，簡化簽約手續(xù)。

第四十二條醫(yī)保協(xié)議中止是指經辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)

生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)

保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。

定點醫(yī)療機構可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原

則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申

請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：

(-)根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風

險的；

(二)未按規(guī)定向經辦機構及醫(yī)療保障行政部門提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；

（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止醫(yī)保協(xié)議的；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

第四十三條醫(yī)保協(xié)議解除是指經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保協(xié)議解除物'議關系不再

存續(xù)，協(xié)議解除后產生的醫(yī)藥費用,醫(yī)療保障基金不再結算。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，

經辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構名單：

（-）醫(yī)保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整

改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

（三）經醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

（四）為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣

的；

（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

（七）定點醫(yī)療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經辦機構報告的；

（八）醫(yī)療保障行政部門或其他有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在重大違法違

規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十二）定點醫(yī)療機構主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經辦機構同意的；

（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除醫(yī)保協(xié)議的；

（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。

第四十四條定點醫(yī)療機構請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應提前3個月

向經辦機構提出申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

醫(yī)療機構所在地的地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該

醫(yī)療機構在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

第四十五條定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止

或終止醫(yī)保結算。

第四十六條醫(yī)療機構與統(tǒng)籌