類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展課件

類風(fēng)關(guān)的診治進(jìn)展類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展

無癥狀期

未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床期RA的進(jìn)展：早期治療、目標(biāo)治療遺傳背景 異常免疫反應(yīng)滑膜炎癥明顯滑膜炎環(huán)境因素自身抗體產(chǎn)生血管增生骨破壞

RA的發(fā)病過程類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展RA的診斷與治療的困境缺乏敏感且特異的診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診斷延遲治療耽誤，致殘率高藥物毒副作用，治療受困社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展RA的早期診斷有臨床的迫切性及必要性類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)

<6周0

6周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展RA分類標(biāo)準(zhǔn)：2010vs.

1987

（中國(guó)374例關(guān)節(jié)炎患者）敏感性特異性2010年標(biāo)準(zhǔn)91.5%75.4%1987年標(biāo)準(zhǔn)81.2%89.5%與87年標(biāo)準(zhǔn)相比，2010年標(biāo)準(zhǔn)的敏感性較高而特異性較低病程≤1年（92例）；病程≤2年（199例）；病程＞2年（175例）北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張卓莉教授研究數(shù)據(jù)類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展2010年標(biāo)準(zhǔn)1987年標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性敏感性特異性病程≤1年84.6%77.8%73.1%89.7%病程≤2年85.5%73.3%72.6%90%病程＞2年98.1%77.5%90.6%87.5%2010年標(biāo)準(zhǔn)的敏感性更高

尤其在病程

2年的患者中2010年與1987年分類標(biāo)準(zhǔn)診斷RA準(zhǔn)確性相當(dāng)北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張卓莉教授研究數(shù)據(jù)類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展

識(shí)別具有持續(xù)性（慢性）或侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫?/p>

“RA”建立新分類標(biāo)準(zhǔn)的目的類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展新版RA分類標(biāo)準(zhǔn)與ACR87標(biāo)準(zhǔn)的異同排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF增加了急性期反應(yīng)物CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件保留受累關(guān)節(jié)數(shù)和滑膜炎持續(xù)時(shí)間類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展新標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)新的標(biāo)準(zhǔn)第一次將抗CCP抗體納入分類診斷標(biāo)準(zhǔn)由于抗CCP抗體可比臨床癥狀提早3年左右出現(xiàn)在患者血清中，使RA早期診斷、早期治療成為可能可有效防止患者發(fā)生骨侵蝕、減緩關(guān)節(jié)功能喪失，誘導(dǎo)病情緩解發(fā)揮著重要作用。類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展BosWHetal.AnnRheumDis2010;69:490-494抗CCP陰性抗CCP和RF有助于預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)痛發(fā)展為關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛不發(fā)生關(guān)節(jié)炎病人%抗CCP陽(yáng)性RF陰性抗CCP與RF陽(yáng)性類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展影像學(xué)在RA中的應(yīng)用超聲技術(shù)在RA中的應(yīng)用價(jià)值早期診斷預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展預(yù)測(cè)治療反應(yīng)MRI在RA的應(yīng)用價(jià)值早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎和骨髓水腫預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生和進(jìn)展類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展強(qiáng)調(diào)了B超及MRI的重要作用1診斷：更早看到骨破壞、更清晰地看到炎癥2監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，疾病活動(dòng)度和關(guān)節(jié)損傷，包括臨床緩解期3預(yù)測(cè)：預(yù)測(cè)未分化關(guān)節(jié)炎進(jìn)展為臨床RA

預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)損傷

預(yù)測(cè)治療反應(yīng)類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展2014Eular關(guān)于影像學(xué)檢查在RA診療中的十項(xiàng)建議類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展建議1：當(dāng)懷疑RA時(shí)，RA診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合X線片、B超和MRI等檢查比單純RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高診斷可靠性。建議2：根據(jù)B超和MRI是否檢測(cè)到炎癥，可預(yù)測(cè)

未分化炎性關(guān)節(jié)炎是否會(huì)進(jìn)展為RA。建議3：B超和MRI可更準(zhǔn)確地評(píng)估判斷關(guān)節(jié)炎癥，并優(yōu)于臨床體檢。建議4：X線片是檢測(cè)關(guān)節(jié)破壞的首選檢查手段，但若X線片未檢測(cè)到關(guān)節(jié)破壞，則B超和/或MRI可檢測(cè)到RA的早期關(guān)節(jié)破壞（尤其對(duì)于早期RA）建議5：MRI發(fā)現(xiàn)的骨髓水腫是早期RA影像學(xué)進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)因子。MRI和B超檢測(cè)到的關(guān)節(jié)炎癥（滑膜炎）及X線片、MRI和B超檢測(cè)到的關(guān)節(jié)破壞可預(yù)測(cè)進(jìn)一步的關(guān)節(jié)破壞。

類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展

建議6：影像學(xué)檢測(cè)到的關(guān)節(jié)炎癥比臨床疾病活動(dòng)度更能預(yù)測(cè)治療反應(yīng)，故影像學(xué)可用于治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)。建議7：因B超和MRI比臨床體檢更能靈敏地檢測(cè)關(guān)節(jié)炎癥，故這些影像學(xué)檢測(cè)可用于監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度。建議8：手和足的X線平片可用于關(guān)節(jié)破壞的定期評(píng)估，而MRI（和B超）對(duì)檢測(cè)關(guān)節(jié)破壞更敏感，可用于疾病進(jìn)展的監(jiān)測(cè)。建議9：當(dāng)懷疑RA累及頸椎時(shí)，應(yīng)行頸椎正位和屈曲側(cè)位片。當(dāng)X線片異?；虺霈F(xiàn)特殊神經(jīng)系統(tǒng)癥狀/體征陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)完善MRI檢查。建議10：即使在RA臨床緩解期，B超和MRI亦可檢測(cè)到關(guān)節(jié)炎癥，且可預(yù)測(cè)進(jìn)一步的關(guān)節(jié)破壞，故B超和MRI可用于評(píng)估持續(xù)性的關(guān)節(jié)炎癥。類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展RA治療目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的措施

盡可能早地達(dá)到臨床緩解減少關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展最大化保證功能，提高生活質(zhì)量早期強(qiáng)化治療、密切監(jiān)控及生物制劑應(yīng)用類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展ACR/EULAR2011暫定的RA緩解標(biāo)準(zhǔn)滿足以下兩條中的1條可視為臨床緩解：（1）壓痛關(guān)節(jié)數(shù),腫脹關(guān)節(jié)數(shù),CRP(mg/dl),以及病人的總體評(píng)價(jià)(0–10)均≤1（2）簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）≤3.3注：SDAI=TJC（28個(gè)關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)）+SJC（28個(gè)關(guān)節(jié)中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)）+PGA（患者的總體評(píng)價(jià)0-10）+MDGA（醫(yī)生的總體評(píng)價(jià)0-10）+CRP（mg/dl)類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥。盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展2000－1990s1980s1970s和以前達(dá)標(biāo)控制MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合單藥DMARDs對(duì)癥

治療RA策略的轉(zhuǎn)變類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展RA臨床治療所面臨的問題部分RA患者病情重，進(jìn)展快與傳統(tǒng)DMARDs起效緩慢的矛盾傳統(tǒng)DMARDs的毒副作用部分患者對(duì)傳統(tǒng)DMARDs反應(yīng)差類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展生物制劑近年來，生物制劑的研發(fā)，為RA患者的治療提供了新的選擇，特別適用于中重度RA患者及傳統(tǒng)DMARDs治療失敗或不能耐受者起效相對(duì)較快，有效延緩RA病情進(jìn)展患者耐受性較好但價(jià)格相對(duì)較昂貴類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展EULAR2013RA治療指南概要

類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展1.在診斷RA后應(yīng)盡早開始DMARD治療。2.治療目標(biāo)是緩解病情或降低疾病活動(dòng)性。3.應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)，假如治療最多達(dá)3個(gè)月未能獲得緩解，或者治療最多達(dá)6個(gè)月卻未能達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)調(diào)整治療方案。4.一線治療策略應(yīng)包含甲氨蝶呤。5.當(dāng)患者存在甲氨蝶呤禁忌證或不能耐受時(shí)，可考慮將柳氮磺胺吡啶或來氟米特納入治療方案。類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展6.早期采用傳統(tǒng)合成性DMARD聯(lián)合治療，是初始甲氨蝶呤單藥治療的合理替代選擇。7.可考慮添加一種小劑量糖皮質(zhì)激素作為初始治療的一部分，最多用至6個(gè)月；在臨床可行的情況下，應(yīng)盡可能快地減少劑量。8.假如未能達(dá)到治療目標(biāo)，可考慮改用另一種合成性DMARD方案；假如患者具有不良預(yù)后特征，可考慮加用1種生物性DMARD。9.假如患者對(duì)傳統(tǒng)合成性DMARD治療(伴或不伴同步糖皮質(zhì)激素治療)的應(yīng)答不充分，應(yīng)在甲氨蝶呤治療基礎(chǔ)上加用1種生物性DMARD，后者可以是TNF抑制劑、阿巴西普或托珠單抗。

類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展10.對(duì)生物性DMARD應(yīng)答不充分的患者應(yīng)轉(zhuǎn)為使用另一種生物性DMARD。第一種TNF抑制劑治療失敗的患者可改用另一種TNF抑制劑。11.對(duì)于生物性DMARD治療失敗的患者，可考慮Tofacitinib治療。12.對(duì)于持續(xù)緩解的患者，首先應(yīng)減少皮質(zhì)激素的用量。假如緩解仍能維持，可考慮縮減生物性DMARD治療，尤其是當(dāng)患者同時(shí)還使用至少1種合成性DMARD時(shí)。13.對(duì)于持久、長(zhǎng)期緩解的患者，可由醫(yī)生與其商議是否減少傳統(tǒng)合成性DMARD的劑量。14.在調(diào)整治療時(shí)，應(yīng)考慮到結(jié)構(gòu)性損害進(jìn)展、合并癥、安全性以及疾病活動(dòng)性等因素。類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展2013版EULAR指南推薦繼續(xù)強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)DMARD的應(yīng)用，將傳統(tǒng)DMARD單藥或聯(lián)合列為一線治療；仍然推薦首選MTX，不推薦金制劑，由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不再推薦AZA、CSa、CTX作為備選藥物。低劑量GCs可以聯(lián)合DMARD作為起始治療，療程小于半年，劑量7.5mg/日，盡快減量。所有生物制劑作為初始治療（二線）的有效性及安全性相當(dāng)；重申生物制劑應(yīng)聯(lián)合MTX治療，而非單藥治療；類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展考慮到目標(biāo)治療策略取得相似的總體療效，不推薦生物制劑作為初始DMARD治療當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，對(duì)于持續(xù)緩解的患者，首先考慮減停生物制劑強(qiáng)調(diào)治療監(jiān)測(cè)及達(dá)標(biāo)治療的評(píng)估時(shí)限個(gè)體化治療的理念非常重要，不是所有患者都需要DMARD或生物制劑聯(lián)合治療類風(fēng)關(guān)診治進(jìn)展對(duì)生物制劑的評(píng)價(jià)抗TNFS最好聯(lián)合MT