醫(yī)學(xué)教程 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)及并發(fā)癥

營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)與腸外

營(yíng)養(yǎng)及并發(fā)癥處理小組分工匯報(bào)：顧穎055313155PPT&匯總：王沙沙055313156郁佳慧055313153資料搜集：武宜佳055313151李沁悅055313152孫威055313154實(shí)用文檔內(nèi)容提要營(yíng)養(yǎng)支持簡(jiǎn)介腸外營(yíng)養(yǎng)：定義、方式、適應(yīng)癥、禁忌癥、實(shí)施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：定義、方式、適應(yīng)癥、禁忌癥、實(shí)施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥未來發(fā)展趨勢(shì)實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過程中，因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經(jīng)口正常攝取食物，通過消化道置管或靜脈將特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要的治療方法稱為營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport）實(shí)用文檔為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？實(shí)用文檔國(guó)外住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率?普通外科(瑞典) 4-31%髖骨折(美國(guó)) 18-57%腰椎外科(美國(guó)) 25%胃癌(德國(guó)) 31%胰腺癌(德國(guó)) 61%普通外科(法國(guó)) 6.9-25.5%普通外科(瑞典) 4-31%髖骨折(美國(guó)) 18-57%腰椎外科(美國(guó)) 25%胃癌(德國(guó)) 31%胰腺癌(德國(guó)) 61%普通外科(法國(guó)) 6.9-25.5%實(shí)用文檔ZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.ThracicSug.27%30%21%11%12%15%中國(guó)11個(gè)大城市醫(yī)院5303住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查我國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率實(shí)用文檔重癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高43%-88%的ICU患者有營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)不良與預(yù)后明顯相關(guān)Gineretal,1996;Barretal,2004實(shí)用文檔EarlyENinChina

72小時(shí)內(nèi)僅30%左右能開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小時(shí)內(nèi)48小時(shí)內(nèi)72小時(shí)內(nèi)TENPN+ENTPN無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN實(shí)用文檔Villet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509熱卡的不足導(dǎo)致感染的增加實(shí)用文檔Villetetal,ClinNutr24:502(2005)

累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生實(shí)用文檔熱卡的不足導(dǎo)致死亡的增加實(shí)用文檔

減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良；保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)(細(xì)胞、組織、器官)

。通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營(yíng)養(yǎng)支持目的實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。在給予營(yíng)養(yǎng)支持以前，應(yīng)首先結(jié)合病人的飲食史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、人體測(cè)量、臨床檢查進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。實(shí)用文檔實(shí)用文檔腸外營(yíng)養(yǎng)定義：腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)是指通過靜脈途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者提供完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素,以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。實(shí)用文檔PN的興起與EN的發(fā)展PN興起：1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合----靜脈高營(yíng)養(yǎng)雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營(yíng)養(yǎng)配制技術(shù)----完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）實(shí)用文檔方式:全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)腸外營(yíng)養(yǎng)作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充(PN+EN)。實(shí)用文檔腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的途徑：

中心靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸外靜脈置管高位頭靜脈切開置管經(jīng)肘窩貴要靜脈切開置管高位大隱靜脈切開置管股靜脈穿刺置管經(jīng)外周靜脈和門靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)經(jīng)門靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)實(shí)用文檔腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證:

總適應(yīng)癥①凡長(zhǎng)時(shí)間（＞7天）不能進(jìn)食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每天所需能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素者的病人。②由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營(yíng)養(yǎng)支持者具體適應(yīng)癥

胃腸道梗阻如賁門癌、幽門梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。實(shí)用文檔

胃腸道吸收功能障礙小腸切除術(shù)后。某些疾病可影響小腸運(yùn)動(dòng)與吸收功能，如多發(fā)性腸瘺、廣泛不易切除的克隆氏病等。放射性腸炎使小腸發(fā)生纖維化及狹窄，吸收功能減退胃腸道疾病、病毒或細(xì)菌性腸炎所致嚴(yán)重腹瀉。各種原因所致頑固性嘔吐中、重癥急性胰腺炎嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者大手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷高位、高流量腸瘺妊娠惡性嘔吐或神經(jīng)性厭食肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間實(shí)用文檔腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥：

胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證者病人通常情況良好，估計(jì)需腸外營(yíng)養(yǎng)支持少于5天者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營(yíng)養(yǎng)臨終或不可逆昏迷病人實(shí)用文檔

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類

1.

能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份,生命的基礎(chǔ)；3.脂肪乳劑：重要能源，分為L(zhǎng)CT和MCTZ4.各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。實(shí)用文檔碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料：

-中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)

-血細(xì)胞

-愈合組織碳水化合物制劑是最簡(jiǎn)單、有效的PN制劑,可提供機(jī)體代謝所需能量的約50%～60%。其中,葡萄糖是PN最常選用的能量來源,臨床上常配制成5%、10%、50%等規(guī)格的注射液。此外,70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg輸入速率：<5mg/kg/h

molofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2

呼吸商(RQ)forglucose=1.0實(shí)用文檔氨基酸Aminoacids提供蛋白質(zhì)合成底物：目前,PN最常用的氮源是結(jié)晶氨基酸。早在1939年,便有人應(yīng)用酪蛋白、纖維蛋白水解產(chǎn)物作為氮源輸入靜脈,因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點(diǎn)而不常用。1940年,Shohl等首先將結(jié)晶氨基酸溶液應(yīng)用于臨床。結(jié)晶氨基酸在體內(nèi)可被100%利用,能直接參與蛋白質(zhì)合成。由于其混合液具有調(diào)節(jié)配比量的優(yōu)點(diǎn),故臨床上可根據(jù)患者的病理、年齡和不同的代謝狀況,設(shè)計(jì)不同的復(fù)方氨基酸溶液以供使用,目前已有4代氨基酸制劑。氨基酸需要量1.2-1.5g/kg/day

實(shí)用文檔脂肪乳劑Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：

-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能

-減輕呼吸負(fù)荷提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories輸入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h中鏈甘油三酯MCTs:C6-C12

長(zhǎng)鏈甘油三酯LCTs:C14ormore實(shí)用文檔常用脂肪乳劑及所含熱量實(shí)用文檔

腸外營(yíng)養(yǎng)支持基本配方能量允許性低熱卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。

實(shí)用文檔TPN并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他實(shí)用文檔與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)庑?，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常實(shí)用文檔感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡(jiǎn)單全身感染過去或習(xí)慣稱導(dǎo)管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），比較嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)處理實(shí)用文檔代謝并發(fā)癥糖：

高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷

低血糖氨基酸：

血漿AA譜不平衡

高氨血癥脂肪：

EFAD

肉毒堿缺乏

脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏實(shí)用文檔臟器并發(fā)癥

一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制

實(shí)用文檔代謝性骨病偶見于3個(gè)月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴(yán)重者可致病理性骨折指在TPN再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）或TEN時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動(dòng)，特別是與磷的移動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴(yán)重者可致死實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：指經(jīng)胃腸道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等）將特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入病人體內(nèi)的方式營(yíng)養(yǎng)支持方法。廣義的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括了經(jīng)口和管喂兩種供給方式實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類1.經(jīng)口的飲食2.經(jīng)管飼的一般流質(zhì)飲食3.經(jīng)管飼的部分水解的流質(zhì)飲食4.要素飲食：主要包括氨基酸、單糖、脂肪、維生素、無機(jī)鹽類、微量元素的治療膳食。實(shí)用文檔以要素飲食為例：

特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)全面；成分明確；不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少；不含乳糖；無需消化即可直接吸收；刺激性小。組成成分氮源：L-氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解或部分水解產(chǎn)物。脂肪：長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。碳水化合物：?jiǎn)翁?、雙糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精等。維生素和礦物質(zhì)。實(shí)用文檔蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。糖類的組成：?jiǎn)翁?、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給途徑：

經(jīng)口進(jìn)食：根據(jù)疾病、消化功能和治療的需要，可采用流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食和普通膳食，或是需要調(diào)整某一種、某幾種營(yíng)養(yǎng)素以及稱量食物重量的治療膳食

實(shí)用文檔管喂途徑：可經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等將勻漿膳或腸內(nèi)制劑送入胃腸道。管喂方法：管喂分為一次投給、間歇重力滴注、連續(xù)滴住。選擇原則：采用何種管喂方法取決于病情、腸內(nèi)制劑的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型、管端位置及營(yíng)養(yǎng)素的需要量等。注意事項(xiàng)：胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)抬高床頭或采用半臥位，以免發(fā)生吸入性肺炎，尤其是對(duì)老年、體弱、癡呆或昏迷病人。實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥無法經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)口攝食不足或禁忌無法經(jīng)口進(jìn)食：因口、咽、食道炎癥，腫瘤，手術(shù)，或燒傷等致咀嚼吞咽困難。經(jīng)口攝食不足或相對(duì)不足：疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)代謝量增加，如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥。經(jīng)口攝食禁忌：腦血管意外和腦外傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺喪失及吞咽反射喪失等。胃腸道疾病腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與術(shù)前腸道準(zhǔn)備等。胃腸道外疾病腫瘤放療、化療輔助；術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持；心血管疾??；肝、腎功能衰竭；先天性氨基酸代謝缺陷病。實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥小腸廣泛切除后應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)4～6周，再逐步進(jìn)行經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)?？漳c瘺，無論瘺上端或下端應(yīng)慎用。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期。嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的病人。急性胰腺炎發(fā)作期。急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人。年齡小于3個(gè)月的嬰兒。實(shí)用文檔并發(fā)癥及防治胃腸道并發(fā)癥腹瀉：發(fā)生比率為5%~30%（A）、主要原因：伴同用藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓：高滲液致腸道分泌增加、血流不足。低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)液污染營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過快或溫度過低：低于8~10度更易發(fā)生。（B）、處理措施：營(yíng)養(yǎng)液要新鮮配制，低溫保存，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開瓶后可在常溫下保存8小時(shí)，低溫保存12小時(shí)，使用不超過24小時(shí)。注意肛周皮膚的護(hù)理，每次排便后用溫水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮膚，然后外用石蠟油或潤(rùn)膚油。腹部護(hù)理：臥床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激會(huì)使腸蠕動(dòng)加快，所以注意腹部保暖，用熱水袋熱敷腹部等減少腸蠕動(dòng)。對(duì)于感染性腹瀉，應(yīng)做好消毒隔離。實(shí)用文檔2.惡心、嘔吐：10%~20%(A)、主要原因A：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇有關(guān):要素制劑中的氨基酸和段肽多有異味、營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過快、溫度過低。營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓高——胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高B：與病人情況相關(guān)：胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、胃十二指腸周圍炎癥、乳糖不耐受（B）、預(yù)防：控制輸注量和速度：宜從小量開始，7~8天內(nèi)達(dá)到全量（1500kcal/d）保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應(yīng)在37℃左右。檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留>100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理。鼻飼前抬高床頭30~45度。速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如10~20ml/h，使用1~2h后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為30~40ml/h，以此類推，逐漸加量至100~125ml/h。實(shí)用文檔（3）腹脹、便秘：（A）主要原因：A：脫水B：糞便干結(jié)C：腸梗阻、腸麻痹處理：1）熱敷、按摩腹部，以增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便、排氣，減輕腹脹。2）機(jī)械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸1~2次/天，20min/次，同時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥，增強(qiáng)療效。機(jī)械并發(fā)癥（1）經(jīng)鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷（2）胃造瘺：常見的并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴(yán)密，導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏出，引起腹腔內(nèi)感染。（3）空腸造瘺：并發(fā)癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。（4）喂養(yǎng)管堵塞實(shí)用文檔未來發(fā)展趨勢(shì)實(shí)用文檔未來發(fā)展趨勢(shì)腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)將是未來主要的營(yíng)養(yǎng)支持模式，同時(shí)注重微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的合成通過促合成藥物完成。注重營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用而不單是其營(yíng)養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。

-3脂肪酸與病人的存活。通過生長(zhǎng)因子的作用提高營(yíng)養(yǎng)素的效率或效果。生長(zhǎng)激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。擇期手術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持。如老年人、Crohn’s病人、吸煙病人。消耗/效益。實(shí)用文檔腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究

PN過程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達(dá)到目標(biāo)血糖，但CII組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件；將蛋白質(zhì)和脂肪的補(bǔ)充量由百分比改為按體重計(jì)算對(duì)兒科PN人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化，更加精確地提供推薦營(yíng)養(yǎng)量。PN在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用：CherylSullivan等以337名造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者為研究對(duì)象，回顧性研究了HSCT患者應(yīng)用PN支持的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時(shí)間和ICU入住率，營(yíng)養(yǎng)師處方PN實(shí)施后PN使用明顯減少。

實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究

EN在顱腦損傷患者中的應(yīng)用：JaneGervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對(duì)象，回顧了EN的療效并評(píng)價(jià)了EN耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。特殊飲食的應(yīng)用：LauraBrennan等觀察了