腦血管疾病備用

腦血管疾病

（CerebrovascularDiseases)一.定義二.腦血管疾病分類三.顱內(nèi)動脈血供、腦血液調(diào)節(jié)及病理生理四.腦血管病的病因五.腦卒中的診斷及治療原則

腦血管疾?。╒CD）是指由于各種原因?qū)е碌募甭阅X血管疾病的總稱。腦卒中（stroke）是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合癥。一.定義Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)2.椎-基底動脈系統(tǒng)Ⅱ.腦卒中1.蛛網(wǎng)膜下腔岀血（1）動脈瘤破裂引起先天性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤感染性動脈瘤（2）血管畸形（3）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（4）其他（5）原因不明2.腦出血（1）高血壓性腦出血（2）繼發(fā)于梗死的岀血（3）腫瘤性岀血（4）血液病引起（5）淀粉樣腦血管病（6）動脈炎引起（7）藥物引起（8）腦血管畸形或動脈瘤引起（9）其他（10）原因不明3.腦梗死（1）動脈粥樣硬化血栓性腦梗死（2）腦栓塞心源性動脈源性其他（3）腔隙性腦梗死（4）出血性腦梗死（5）無癥狀性腦梗死（6）其他（7）原因不明Ⅲ.椎-基底動脈供血不足Ⅳ.腦血管性癡呆Ⅴ.高血壓腦?、?顱內(nèi)動脈瘤1.先天性動脈瘤2.動脈硬化性動脈瘤3.感染性動脈瘤4.外傷性假動脈瘤5.其他Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形1.腦動靜脈畸形2.海綿狀血管瘤3.靜脈性血管畸形4.Galen靜脈瘤5.頸內(nèi)動脈海綿竇瘺6.先天性動脈瘤7.動脈硬化性動脈瘤8.感染性動脈瘤9.外傷性假動脈瘤10.其他Ⅷ.腦動脈炎1.感染性動脈炎2.大動脈炎（主動脈弓綜合癥）3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡4.結(jié)節(jié)性多動脈炎5.顳動脈炎6.閉塞性血栓性脈管炎7.其他Ⅸ.其他動脈疾病1.腦動脈盜血綜合癥2.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)3.動脈肌纖維發(fā)育不良4.淀粉樣血管病5.動脈壁夾層病6.其他Ⅹ.顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦靜脈血栓形成1.海綿竇血栓形成2.上矢狀竇血栓形成3.直竇血栓形成4.橫竇血栓形成5.其他1995年腦血管疾病分類（簡表）腦的動脈系統(tǒng)包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)。㈠腦的血管⒈腦的動脈頸內(nèi)動脈：椎動脈-基底動脈皮質(zhì)支：營養(yǎng)皮質(zhì)和皮質(zhì)深面的髓質(zhì)。中央支：供應(yīng)基底核、內(nèi)囊及間腦等。

二、腦和脊髓的血管①眼動脈→視器

⑴頸內(nèi)動脈②

脈絡(luò)叢前動脈：③后交通動脈：④大腦前動脈：皮質(zhì)支：中央支：皮質(zhì)支：中央支：⑤大腦中動脈⑵椎-基底動脈①脊髓前、后動脈②小腦下后動脈③小腦下前動脈④迷路動脈⑤橋腦動脈⑥小腦上動脈⑦大腦后動脈皮質(zhì)支：中央支：腦組織的耗氧量占全身的20-30%。無能量儲備，對缺血缺氧十分敏感。10”內(nèi)腦電活動停止，5’后不可逆性損害?；屹|(zhì)的血流量高于白質(zhì)，大腦皮層血供最豐富，其次是基底核和小腦皮質(zhì)。神經(jīng)元最不耐受，其次神經(jīng)膠質(zhì)細胞，最后血管內(nèi)皮細胞大腦皮層、海馬對缺血缺氧最敏感，其次是紋狀體和小腦Purkinje細胞。腦干運動神經(jīng)核耐受性最好?？筛深A(yù)：高血壓、吸煙、糖尿病、心臟病、脂代謝紊亂、無癥狀頸動脈狹窄、鐮狀細胞貧血、絕經(jīng)后雌激素替代、膳食和營養(yǎng)、運動和鍛煉、肥胖、酗酒等不可干預(yù)：年齡、性別、家族史、種族血管壁病變：高血壓動脈硬化和動脈粥樣硬化最常見，其次為動脈炎，先天性血管畸形，血管損傷等。心臟病和血流動力學改變血液成分和血液流變學改變其他：空氣，脂肪，癌細胞，寄生蟲等栓子。病史\體格檢查\實驗室檢查&危險因素治療原則：挽救生命，降低殘疾，預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量。治療措施：卒中單元，溶栓治療，抗血小板治療，細胞保護治療，血管內(nèi)治療，手術(shù)外科治療和康復(fù)治療。定義病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后短暫性腦缺血發(fā)作（transicentischemicattack,TIA）是指因局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，特點：短暫性、局限性。一般持續(xù)時間10-20分鐘，一般<1小時，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，CT、MRI無責任病灶。一.定義

動脈嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，血壓急劇波動導(dǎo)致的缺血。癥狀比較刻板、發(fā)作頻率較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間不超過10分鐘。

微栓子阻塞小動脈后出現(xiàn)缺血癥狀，但栓子破碎或溶解移向遠端時，血流恢復(fù)，癥狀消失。臨床癥狀多變，發(fā)作頻率不高。持續(xù)時間稍長。血流動力學改變微栓子形成局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙每次發(fā)作的癥狀相對較恒定三.臨床表現(xiàn)好發(fā)于老年人，男性多于女性有危險因素發(fā)病突然，歷時短暫恢復(fù)完全，不遺留后遺癥狀，反復(fù)發(fā)作頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)大腦中動脈：對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，偏身感覺減退和對側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢半球有失語，非優(yōu)勢半球空間定向障礙。大腦前動脈：人格和情感障礙、對側(cè)下肢無力。頸內(nèi)動脈主干：眼動脈交叉癱、Horner征交叉癱，主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語。椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)常見癥狀眩暈，平衡失調(diào)，眼球運動異常和復(fù)視。典型或不典型的腦干缺血綜合癥。特征性癥狀

跌倒發(fā)作(dropattack)，為下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia,TGA)，為大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬，海馬旁回，和穹隆所致。雙眼視力障礙發(fā)作，雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血很少孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡或癲癇等癥狀。CT或MRI大多正常，部分病例（發(fā)作時間>60分鐘者）彌散加權(quán)MRI可見缺血病灶。CTA、MRA&DSA血管狹窄、動脈粥樣硬化。TCD發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄，并評測血流狀況和微栓子檢測。診斷主要依據(jù)病史，發(fā)作時癥狀，體征及輔助檢查（CT，MRI、PWI/DWI、CTP和SPECT有助于診斷）。鑒別診斷部分性癲癇梅尼爾病心臟疾病其他TIA短期卒中的風險評估ABCD2評分目的：消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、保護腦功能。病因治療控制血壓，血糖，血脂等，必要時行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，頸內(nèi)外動脈吻合術(shù)&血管介入治療。藥物治療抗血小板聚集劑阿司匹林，氯吡格雷，小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達莫。抗凝藥物肝素，低分子肝素，華法林。擴容治療羥乙基淀粉。溶栓治療降纖治療手術(shù)治療CEACAS控制危險因素第二節(jié)腦梗死

（cerebralinfarct）腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。OCSP分類根據(jù)臨床表現(xiàn)分類TOAST分類病因分類發(fā)病機制分類病因及發(fā)病機制病理及病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療腦血栓形成動脈硬化是基本病因，常伴有高血壓，糖尿病，高脂血癥。主要發(fā)生于管腔500um以上的大動脈，動脈分叉處多見。動脈炎其他原因：藥源性，血液因素。隱源性或病因不明。缺血腦血管損害腦細胞損害水腫變性壞死周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害.病理生理缺血半暗帶治療時間窗再灌注損傷（自由基過渡形成，自由基瀑布式連鎖反應(yīng)，神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載，興奮性氨基酸細胞毒性作用，酸中毒等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細胞損傷）

缺血半暗帶

壞死區(qū)一般特點：動脈粥樣硬化性腦梗死老年；動脈炎性腦梗死中青年安靜或睡眠中起病，部分有前驅(qū)癥狀，10h或1-2天達到高峰。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。意識清楚，基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可有意識障礙。嚴重程度取決于側(cè)枝循環(huán)狀況。可出現(xiàn)眼動脈交叉癱，Horner征交叉癱等。遠端大腦中動脈供應(yīng)不良出現(xiàn)“三偏”，優(yōu)勢半球受累可伴失語，非優(yōu)勢半球可有體像障礙。臨床表現(xiàn)病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干閉塞：三偏癥狀，伴頭、眼向病灶側(cè)凝視。優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語癥，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)體象障礙。皮質(zhì)支閉塞：上部分支卒中：包括眶額，額部，中央前回及頂前部分支。下部分支卒中：包括顳極，顳枕部和顳葉前中后部分支，出現(xiàn)對側(cè)同向性相限盲，皮質(zhì)感覺障礙，Wernicke失語，或急性意識模糊狀態(tài)。深穿支閉塞：導(dǎo)致對側(cè)中樞性均等性偏癱，伴舌面癱，對側(cè)偏身感覺障礙，對側(cè)同向性偏盲等。分出前交通動脈前閉塞分出前交通動脈后閉塞導(dǎo)致對側(cè)的足和下肢的感覺運動障礙，上肢和肩部癱瘓輕，面和手不受累。尿失禁，淡漠，反應(yīng)遲鈍，欣快緘默等，強握及吸允反射，痙攣性強直。皮質(zhì)支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺減退。深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱。

主干閉塞單側(cè)皮層支：引起對側(cè)同向偏盲，黃斑回避。優(yōu)勢半球枕葉受累可出現(xiàn)命名性失語，失讀，不伴失寫（運動區(qū)及胼胝體）。雙側(cè)皮層支：導(dǎo)致皮質(zhì)盲，面容失認癥，幻視。起始段的腳間支-中腦中央和下丘腦綜合癥病變位于中腦的基底部大腦腳的髓內(nèi)。表現(xiàn)：同側(cè)---動眼神經(jīng)麻痹。對側(cè)---偏癱包括中樞性面癱和舌癱。常見病因：顳葉腫瘤或硬膜下血腫伴發(fā)的天幕疝壓迫大腦腳。深穿支閉塞

紅核丘腦綜合征（丘腦穿通動脈）：病側(cè)小腦共濟失調(diào)，意向性震顫，舞蹈樣不自主運動，對側(cè)感覺障礙。

丘腦綜合征（丘腦膝狀體動脈）：對側(cè)深感覺障礙，自發(fā)性疼痛，感覺過度，輕偏癱，共濟失調(diào)和舞蹈-手足徐動癥等。閉鎖綜合癥（lock-insyndrome）：基底動脈腦橋支閉塞。Millard-Gubler綜合征：基底動脈短旋支閉塞，外展及面神經(jīng)交叉癱 Foville綜合征：基底動脈旁中央支閉塞，同側(cè)凝視麻痹和周圍性面癱，對側(cè)偏癱?；讋用}尖綜合征（topofthebasilarsyndrome）延髓背外側(cè)綜合癥（Wallenbergsyndrome）病變部位：雙側(cè)腦橋基底部病變累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和三叉神經(jīng)主核以下的皮質(zhì)延髓束。表現(xiàn)：雙側(cè)中樞性面舌癱和四肢中樞性癱瘓，意識存在，只能以眼球運動示意。眼球運動及瞳孔異常：動眼神經(jīng)麻痹，上視不能（上丘），一個半綜合征（核間性眼肌麻痹）。意識障礙。對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。嚴重記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)）。病灶位于延髓上部側(cè)方、小腦后下動脈供血區(qū)。表現(xiàn)：同側(cè)---（1）吞咽困難，軟腭無力（疑核），（2）面部感覺障礙（三叉神經(jīng)脊髓束），（3）眩暈、眼球震顫（前庭神經(jīng)核），（4）共濟失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束），（5）Horner征（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)）。對側(cè)---痛溫覺障礙（脊髓丘腦側(cè)束）。與同側(cè)面部感覺障礙構(gòu)成交叉性感覺障礙。依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學檢查證據(jù)分：大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干、皮質(zhì)支完全性卒中，病灶對側(cè)完全偏癱、偏身感覺障礙及向病灶側(cè)凝視。呈進行性加重，出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝。分水嶺腦梗死（CWSI）是相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)局部缺血，也稱邊緣帶腦梗死。常呈卒中性發(fā)病，癥狀較輕，恢復(fù)較快。CT可分為以下類型:皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)下型出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死血液化驗和心電圖檢查神經(jīng)影像學檢查

CT

MRI

DWI，DSA、CTA、MRA、灌注成像檢查

腰穿TCD，超聲心動圖。診斷步驟：年齡危險因素起病形式癥狀和體征影像學病因診斷鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位病變急性期治療原則超早期治療：3~6個小時個體化治療整體化治療在卒中單元中進行一般治療：1）控制血壓200/120mmHg或平均動脈壓>130mmHg可服用降壓藥，除外：高血壓腦病、SAH、主動脈夾層、心力衰竭、腎衰竭等.2）吸氧和通氣支持

3）血糖4）腦水腫5）感染6）上消化道出血7）發(fā)熱8）深靜脈血栓形成（DVT）9）水電解質(zhì)平衡紊亂10）心臟損害11）癲癇靜脈溶栓治療年齡18-80歲。臨床明確診斷缺血性腦卒中，并NIHSS評分>4分。發(fā)病4.5小時內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長到6小時。卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善?；颊弑救嘶蚣覍偻?。CT發(fā)現(xiàn)出血。

迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者。發(fā)病時間超過4.5小時或無法界定的。伴癲癇發(fā)作的。既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤史。患者3月內(nèi)顱內(nèi)手術(shù)史、腦外傷及卒中史，21天內(nèi)有內(nèi)臟活動性出血史，14日內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動脈穿刺，有活動性內(nèi)出血。有血液疾病，出血素質(zhì)，凝血障礙，使用抗凝藥物史。近期有接受抗凝治療史。血糖<2.7mmol/L，收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgCT顯示低密度>1/3大腦中動脈供血區(qū)尿激酶（UK）100~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴注。重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）一次用量0.9mg/Kg，最大量<90mg，10%的用量先靜脈推注，其余劑量在60分鐘持續(xù)靜脈滴注。使用rt-PA最初24小時內(nèi)不能用抗凝劑和抗血小板藥。梗死灶繼發(fā)出血或身體其他部位的出血再灌注損傷和腦水腫溶栓再閉塞抗血小板治療阿司匹林100~300mg/d。抗凝治療肝素，低分子肝素，華法令。用藥期間應(yīng)檢測凝血時間和凝血酶原時間。腦保護治療血管內(nèi)治療外科治療其他治療：1）降纖治療巴曲酶，降纖酶，蚓激酶。2）中藥康復(fù)治療Cerebralembolism腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的1/3病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明病理：常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病理改變與腦血栓形成相似區(qū)別：進展快，來不及形成側(cè)枝循環(huán)，梗塞明顯，范圍大，出血性多見，還有其他部位的栓塞證據(jù)。一般特點：青壯年多見，活動期間急驟起病，數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘達到高峰。有心臟病等病史，伴有其他部位的栓塞。血管栓塞的臨床表現(xiàn)：

血管閉塞綜合癥似腦血栓形成。易導(dǎo)致多發(fā)性梗死。易復(fù)發(fā)及出血。病初嚴重，病情變化快。如因感染性栓子，可形成顱內(nèi)感染。CT&MRI腦脊液檢查心電圖檢查診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子來源栓子多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成栓子來源高危：二尖瓣狹窄伴心房顫動、心房顫動、病竇綜合癥、4周內(nèi)的心梗、左房或左心耳血栓、左心室血栓、擴張性心肌病、左心室區(qū)節(jié)段性運動功能不良、左房粘液瘤、感染性心內(nèi)膜炎。中危：二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)狀鈣化、二尖瓣狹窄不伴心房顫動、房間隔缺損、卵圓孔未閉、心房撲動、生物心臟瓣膜、非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎、充血型心力衰竭、4-6周內(nèi)的心梗腦栓塞的治療：改善循環(huán)，減輕腦水腫、防止出血、減少梗塞范圍。合并出血時，停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集。原發(fā)病治療心臟病的治療；感染血栓應(yīng)用抗生素，并禁用溶栓和抗凝；脂肪栓塞，肝素，5%碳酸氫鈉及脂溶劑；空氣栓塞，高壓氧。抗栓治療急性期不推薦抗凝（14天后開始）。有再栓塞高度風險的抗凝。大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，高血壓致血管壁發(fā)生病變，管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死。又稱無癥狀性腦梗死，占全部腦梗死的20-30%。定義高血壓、糖尿病導(dǎo)致小動脈及微小動脈壁脂質(zhì)透明變。直徑100~200μm的深穿支。不規(guī)則圓形、卵圓形或狹長型，直徑0.2~20mm，多3~4mm。病灶位于深部核團。大體標本：含液體的軟化灶，血管透明變，玻璃樣脂肪變，玻璃樣小動脈壞死、血管壁壞死，小動脈硬化。一般特點：男性多于女性，有高血壓病史。癥狀輕，體征單一，預(yù)后較好，無全腦癥狀，常由影像學發(fā)現(xiàn)。常見的腔隙綜合癥21種綜合癥，最常見5種：純運動性輕偏癱內(nèi)囊、放射冠、腦橋純感覺性卒中丘腦腹后外側(cè)核共濟失調(diào)性輕偏癱腦橋基底部、內(nèi)囊或皮質(zhì)下白質(zhì)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合癥腦橋基底部、內(nèi)囊前肢及膝部感覺運動性卒中丘腦腹后核及內(nèi)囊后肢腔隙狀態(tài)CT&MRICSF和腦電圖正常診斷中老年，長期高血壓、糖尿病，急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損，影像學支持。鑒別診斷小量腦出血、感染、囊蟲病等。治療控制危險因素高血壓抗血小板聚集控制危險因素，抗血小板聚集，抗凝無效。常見腦血管疾病鑒別診斷表

缺血性腦血管病

出血性腦血管