骨轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷

田軍

教授、主任醫(yī)師山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所X線(xiàn)診斷研究室主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)學(xué)組委員山東省放射學(xué)會(huì)(xuéhuì)委員山東省影像研究會(huì)骨關(guān)節(jié)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員中華放射學(xué)雜志審稿專(zhuān)家醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志編委專(zhuān)家簡(jiǎn)介共七十二頁(yè)骨轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)診斷(zhěnduàn)山東省醫(yī)學(xué)(yīxué)影像學(xué)研究所田軍共七十二頁(yè)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，約占惡性骨腫瘤的75%。尸檢30%的癌癥患者有骨轉(zhuǎn)移，在全身(quánshēn)各部位轉(zhuǎn)移瘤中僅次于肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其少見(jiàn)表現(xiàn)可被誤診，檢查方法不當(dāng)則易漏診。共七十二頁(yè)男，65歲，腰腿痛，三月前按椎間盤(pán)突出行微創(chuàng)治療，近月來(lái)疼痛加重，夜間影響(yǐngxiǎng)睡眠。共七十二頁(yè)骨轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)瘤的轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑轉(zhuǎn)移方式：瘤栓隨循環(huán)體液移動(dòng)、種植。1.淋巴—血液途徑：大部分瘤栓經(jīng)淋巴系統(tǒng)和胸導(dǎo)管被攜帶到中心血循環(huán)系統(tǒng)，再由動(dòng)脈輸送到外周。2.腔—椎靜脈(jìngmài)途徑：胸腹部惡性腫瘤經(jīng)腔靜脈(jìngmài)與椎靜脈(jìngmài)吻合支進(jìn)入Batson’svenousplexus。共七十二頁(yè)Batson’svenousplexus共七十二頁(yè)病理溶骨性轉(zhuǎn)移:惡性腫瘤分泌(fēnmì)一系列破骨細(xì)胞刺激因子，增加了破骨細(xì)胞的數(shù)量和活動(dòng)，誘發(fā)了骨質(zhì)吸收，而不是惡性細(xì)胞的直接作用。共七十二頁(yè)成骨性轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)并非腫瘤細(xì)胞成骨，是腫瘤細(xì)胞分泌刺激因子(yīnzǐ)引起的反應(yīng)性成骨。此種反應(yīng)性成骨有兩種形式。 1.存留的松質(zhì)骨表面產(chǎn)生新的類(lèi)骨質(zhì)，致使骨小梁增厚； 2.成骨細(xì)胞被刺激，在原來(lái)的骨髓間隙內(nèi)形成新的骨小梁。共七十二頁(yè)關(guān)于(guānyú)原發(fā)灶乳腺癌、前列腺癌、肺癌(fèiái)、腎癌和甲狀腺癌占原發(fā)灶的85%。其他包括胃癌、結(jié)腸癌、膀胱癌、黑色素瘤，神經(jīng)源腫瘤等。女性患者乳腺癌占原發(fā)病變的70%，其余30%是甲狀腺癌、腎癌和子宮（頸）癌等。男性患者前列腺癌和肺癌占80%。兒童主要是神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移。從理論上任何惡性腫瘤都可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和基底細(xì)胞癌罕見(jiàn)有骨轉(zhuǎn)移。共七十二頁(yè)骨轉(zhuǎn)移瘤的最常見(jiàn)(chánɡjiàn)原因溶骨性成骨性女性(nǚxìng)乳腺70%）乳腺10%）男性肺（75%）前列腺80%）兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤（80%）Hodgkin’s(50%)共七十二頁(yè)骨轉(zhuǎn)移的三種(sānzhǒnɡ)臨床模式先發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，后發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶生前(shēngqián)找不到原發(fā)灶共七十二頁(yè)骨轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)多發(fā)生于40歲以上。好發(fā)中軸骨、其次為肢帶骨近端，肘膝以下(yǐxià)少見(jiàn)。骨轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于原發(fā)腫瘤手術(shù)后10～15年。骨痛為常見(jiàn)癥狀，但偶爾可無(wú)疼痛。共七十二頁(yè)影像學(xué)檢查(jiǎnchá)方法平片CTMR核醫(yī)學(xué)共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)骨轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.溶骨型轉(zhuǎn)移：占75%,早期呈蟲(chóng)蝕狀破壞,后期融合呈斑片狀或團(tuán)狀,骨皮質(zhì)殘缺,可伴軟組織腫塊,極少有骨膜反應(yīng)。2.成骨性轉(zhuǎn)移：多發(fā)(duōfā)棉團(tuán)樣硬化或彌漫性硬化，多數(shù)骨外形不增大。3.混合性轉(zhuǎn)移：前兩者演化而來(lái),約占10%。4.轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā),孤立性轉(zhuǎn)移只占10%。共七十二頁(yè)中軸骨轉(zhuǎn)移瘤椎體破壞(pòhuài)，易累及附件，特別是一側(cè)椎弓根破壞(pòhuài)呈現(xiàn)“獨(dú)眼征”椎旁可見(jiàn)實(shí)性軟組織腫塊椎體壓縮，后緣呈弧形膨突椎間盤(pán)通常不累及肋骨破壞或密度增高，骨盆溶骨性破壞共七十二頁(yè)C3附件缺失共七十二頁(yè)椎弓根缺失(quēshī)共七十二頁(yè)女，35歲。腰背痛2月。共七十二頁(yè)②共七十二頁(yè)男，74歲，腰痛1年，近來(lái)(jìnlái)右下肢疼痛。共七十二頁(yè)②共七十二頁(yè)多椎體(zhuītǐ)侵犯，椎間盤(pán)保留共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)四肢骨轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)瘤肘膝以下少見(jiàn)（9.6%）腕踝以下更少（0.63%）溶骨型占90%以上骨膜(gǔmó)反應(yīng)少見(jiàn)髓腔型轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，皮質(zhì)型轉(zhuǎn)移僅占2%共七十二頁(yè)長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤共七十二頁(yè)小轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)灶共七十二頁(yè)骨髓(ɡǔsuǐ)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤共七十二頁(yè)成骨性轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)共七十二頁(yè)成骨性轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)共七十二頁(yè)與畸形(jīxíng)性骨炎鑒別成骨轉(zhuǎn)移椎體(zhuītǐ)不增大，而畸形性骨炎椎體(zhuītǐ)外形增大共七十二頁(yè)長(zhǎng)骨(chánggǔ)成骨性轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)混合性骨轉(zhuǎn)移骨外形(wàixínɡ)可增大共七十二頁(yè)骨轉(zhuǎn)移瘤少見(jiàn)(shǎojiàn)表現(xiàn)孤立大塊狀轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)囊狀膨脹型轉(zhuǎn)移皮質(zhì)型及骨膜型轉(zhuǎn)移彌漫性象牙質(zhì)樣轉(zhuǎn)移腕踝以下骨轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)孤立(gūlì)大塊狀骨轉(zhuǎn)移見(jiàn)于顱骨、骨盆和四肢骨近段，呈單發(fā)的大塊狀骨質(zhì)缺損，邊緣(biānyuán)可清楚銳利，常伴有軟組織腫塊。易誤診為原發(fā)性骨腫瘤。共七十二頁(yè)女，63歲透明(tòumíng)細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)女，72歲。病理(bìnglǐ)：轉(zhuǎn)移的鱗癌共七十二頁(yè)男，50歲。右上臂(shàngbì)痛3月余，夜間為重。無(wú)原發(fā)灶病史。共七十二頁(yè)男，46歲。右腿痛一年半，伴有腫塊(zhǒnɡkuài)一年。共七十二頁(yè)腎癌骨轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)囊狀骨轉(zhuǎn)移邊界清楚(qīngchu)的圓形或橢圓形溶骨破壞，邊緣可有輕度硬化和不同程度的膨脹?？崴乒悄夷[或骨巨細(xì)胞瘤等。最常發(fā)生于股骨、脛骨和肱骨。多見(jiàn)于腎癌、甲狀腺癌或乳腺癌的轉(zhuǎn)移。共七十二頁(yè)腎癌骨轉(zhuǎn)移附壁結(jié)節(jié)(jiéjié)高強(qiáng)化共七十二頁(yè)男，72歲。甲狀腺癌術(shù)后2年。左股骨(gǔgǔ)轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)透明(tòumíng)細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)肺癌(fèiái)骨轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)女，68歲。共七十二頁(yè)跟骨囊狀轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)（乳腺癌）共七十二頁(yè)皮質(zhì)型與骨膜(gǔmó)型轉(zhuǎn)移主要見(jiàn)于長(zhǎng)骨。原發(fā)灶以肺癌多見(jiàn)。皮質(zhì)(pízhì)型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)(pízhì)挖鑿樣或刀削樣缺損，CT顯示“餅咬樣”病變。骨膜型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為不規(guī)則骨膜增生，伴有骨皮質(zhì)侵蝕破壞。骨膜型轉(zhuǎn)移易誤診為原發(fā)性骨腫瘤。共七十二頁(yè)男，48歲共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)一個(gè)半月后病理(bìnglǐ)骨折腎癌患者(huànzhě)共七十二頁(yè)病理：鱗癌。來(lái)自(láizì)食管共七十二頁(yè)骨膜型轉(zhuǎn)移，病理(bìnglǐ)：轉(zhuǎn)移腺癌共七十二頁(yè)肺癌(fèiái)骨轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)彌漫性象牙質(zhì)樣轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)主要見(jiàn)于椎體或扁骨，與一般成骨性轉(zhuǎn)移不同的是，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為均勻性密度增高。注意與石骨癥、氟骨癥鑒別。共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)②共七十二頁(yè)女，38歲①共七十二頁(yè)腕、踝以下(yǐxià)骨轉(zhuǎn)移原發(fā)癌多為支氣管肺癌、乳腺癌，也見(jiàn)于腎癌和胃腸道癌等。發(fā)生于指骨的轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為一節(jié)指骨破壞或大部(dàbù)消失，形成軟組織腫塊。共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)共七十二頁(yè)黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)肺癌(fèiái)跟骨轉(zhuǎn)移共七十二頁(yè)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷(zhěnduàn)要領(lǐng)年齡病史熟識(shí)轉(zhuǎn)移瘤各種表現(xiàn)查找原發(fā)灶必要(bìyào)時(shí)活檢共七十二頁(yè)鑒別(jiànbié)診斷多發(fā)性骨髓瘤老年性骨質(zhì)疏松椎體(zhuītǐ)脆性骨折骨淋巴瘤白血病骨浸潤(rùn)單發(fā)轉(zhuǎn)移：與原發(fā)性骨腫瘤鑒別成骨性轉(zhuǎn)移需與良性硬化性骨病鑒別共七十二頁(yè)謝謝(xièxie)！共七十二頁(yè)內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)田軍。尸檢30%的癌癥患者有骨轉(zhuǎn)移，在全身各部位轉(zhuǎn)移瘤中僅次