冠狀動(dòng)脈介入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分的臨床應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈介入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)(yùcè)評(píng)分的臨床應(yīng)用共四十七頁經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前冠狀動(dòng)脈病變患者的重要治療手段之一。為了減少患者發(fā)生各種嚴(yán)重的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行快速的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)估和分級(jí)，以預(yù)測(cè)手術(shù)死亡率或術(shù)后主要不良心血管事件（MACCE）發(fā)生率，并據(jù)此選擇適宜的血運(yùn)重建手段。這對(duì)提高臨床醫(yī)療質(zhì)最以及效果有極大的積極意義，也是心血管專家們致力研究的主要課題之一。共四十七頁冠脈介入風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分種類SYNTAX評(píng)分(píngfēn)EuroSCORE評(píng)分CathPCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分GRACE評(píng)分TIMI評(píng)分其他評(píng)分共四十七頁（一）SYNTAX評(píng)分(píngfēn)SYNTAX研究是第一個(gè)比較DES和CABG治療左主干病變和3支血管病變的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，該研究引入了SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，整體評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)是PCI人群術(shù)后主要不良心腦血管事件（MACCE）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但不適用于CABG術(shù)后MACCE的預(yù)測(cè)?？赏ㄟ^確定PCI術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)采用冠狀動(dòng)脈樹16分段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)(yōushì)分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對(duì)直徑≥1.5mm，狹窄程度≥50%的病變進(jìn)行評(píng)分。共四十七頁該評(píng)分系統(tǒng)共包括12個(gè)問題，內(nèi)容包括優(yōu)勢(shì)類型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動(dòng)脈、開口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度>20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓及彌散/小血管(xuèguǎn)病變)。采用電腦交互問卷依次回答上述問題。對(duì)每一病變進(jìn)行評(píng)分后的總分值即為SYNTAX積分。共四十七頁SYNTAX積分(jīfēn)方法1確定其冠脈為左優(yōu)勢(shì)型或右優(yōu)勢(shì)型。2在SYNTAX積分中，按照不同的優(yōu)勢(shì)型，將血管的不同節(jié)段進(jìn)行編號(hào)。（見圖1）3將心血管依照其供應(yīng)范圍，主要是以后降支（PDA）由何側(cè)血管供應(yīng)為基準(zhǔn)，將每一部分的血管給予其對(duì)應(yīng)的權(quán)值。（見表1）4根據(jù)冠脈的左右優(yōu)勢(shì)進(jìn)行計(jì)分。5接下來按照病灶的嚴(yán)重程度逐步進(jìn)行計(jì)分。（見表2）6分別計(jì)算出每個(gè)病變的評(píng)分后相加，得到總分即為最后的SYNTAX積分。共四十七頁圖1.不同優(yōu)勢(shì)型的血管(xuèguǎn)區(qū)段號(hào)

右冠近段右冠中段(zhōnɡduàn)右冠遠(yuǎn)段后降支左主干前降支近段前降支中段前降支遠(yuǎn)段第一對(duì)角支第二對(duì)角支

回旋支近段中間支回旋支末段左室后側(cè)支后降支右左室后支共四十七頁區(qū)段號(hào)區(qū)段定義右優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型區(qū)段號(hào)區(qū)段定義右優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型1右冠近段1012中間支/前側(cè)支112右冠中段1012a第一鈍緣支113右冠遠(yuǎn)段1012b第二鈍緣支114后降支1不存在13回旋支末段0.51.55左主干5614左室后側(cè)支0.516前降支近段3.53.514a左室后側(cè)支0.517前降支中段2.52.514b左室后側(cè)支0.518前降支遠(yuǎn)段1115后降支不存在19第一對(duì)角支1116右左室后支0.5不存在9a第一對(duì)角支副支1116a右左室后支0.5不存在10第二對(duì)角支0.50.516b右左室后支0.5不存在10a第二對(duì)角支副支0.50.516c右左室后支0.5不存在11回旋支近段0.52.5表1.不同(bùtónɡ)號(hào)段的分值共四十七頁血管直徑≥1.5mm，病變直徑狹窄(xiázhǎi)≥50％的病變均需要被評(píng)估計(jì)分，1個(gè)病變可累及≥1個(gè)區(qū)段。對(duì)于1個(gè)節(jié)段內(nèi)多處病變，如果相鄰病變間距<3倍參考直徑，則作為1個(gè)病變計(jì)分，若相鄰病變間距≥3倍參考直徑，則按2個(gè)病變計(jì)分。共四十七頁表2.病變嚴(yán)重程度(chéngdù)計(jì)分直徑縮窄量三分叉病變

主動(dòng)脈開口病變+1-完全閉塞

x5-一支血管受累+3嚴(yán)重迂曲+2-嚴(yán)重病變(50-99％)x2-兩支血管受累+4長(zhǎng)度>20mm+1完全閉塞(TO)

-三支血管受累+5嚴(yán)重鈣化+2-時(shí)間大于3個(gè)月或未知+1-四支血管受累+6血栓+1-鈍頭+1雙分叉病變（Medina分型）

“彌漫病變”/小血管+1/每區(qū)段號(hào)-自身橋側(cè)支+1-A.B.C+1-完全閉塞病變以遠(yuǎn)第一個(gè)顯影節(jié)段編號(hào)+1/每個(gè)不可見部分-D.E.F.G+2-側(cè)支(SB)–是,側(cè)支<1.5mm+1-成角<70°+1-是,側(cè)支<1.5mm和側(cè)支≥1.5mm均包括+1共四十七頁雙分叉病變(bìngbiàn)的種類

共四十七頁SYNTAX研究顯示，SYNTAX積分與PCI的結(jié)果(jiēguǒ)關(guān)系密切，而CABG的結(jié)果則不受積分的影響。分?jǐn)?shù)PCI與CABG效果比較處理原則低積分0～22分PCI與CABG的效果相當(dāng)可根據(jù)患者臨床特征、患者意愿和醫(yī)生意向選擇PCI或CABG中積分23～32分單純左主干病變患者CABG與PCI效果仍然相當(dāng)PCI依然是合理選項(xiàng)，但應(yīng)根據(jù)患者特征與合并癥選擇治療3支病變患者CABG優(yōu)于PCI高積分≥33分CABG的主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率明顯低于PCI應(yīng)選擇CABGSYNTAX積分(jīfēn)評(píng)價(jià)共四十七頁不同(bùtónɡ)積分下12個(gè)月時(shí)MACCE的發(fā)生率共四十七頁多支病變患者中，CABG在主要終點(diǎn)事件(shìjiàn)方面優(yōu)于PCI共四十七頁SYNTAX評(píng)分高（≥33）時(shí)，隨訪(suífǎnɡ)12個(gè)月，MACCE率在PCI組明顯上升。共四十七頁SYNTAX的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：用于完整的冠脈樹，不僅可以評(píng)價(jià)冠脈系統(tǒng)的病變情況，同時(shí)還對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。提供一種有據(jù)可依、精確量化的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)冠脈三支病變或左主干患者可根據(jù)SYNTAX評(píng)分高低指導(dǎo)血運(yùn)重建方式，比較不同危險(xiǎn)程度的患者接受PCI與CABG的療效，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。充分考慮到了病變的各個(gè)方面，非常有潛力成為內(nèi)外科醫(yī)生科學(xué)選擇治療方案的標(biāo)準(zhǔn)。一定程度上可防止因術(shù)式不當(dāng)所致的術(shù)后不良事件，并避免了內(nèi)外科醫(yī)生之間的爭(zhēng)議，避免患者因治療方法(fāngfǎ)選擇不當(dāng)而造成的經(jīng)濟(jì)損失，帶給患者最適宜的治療方法(fāngfǎ)。共四十七頁缺點(diǎn)：它只包括了冠脈解剖特點(diǎn)(tèdiǎn)，未包括橋血管病變、病情嚴(yán)重性、操作性因素等臨床特點(diǎn)(tèdiǎn)。SYNTAX評(píng)分對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度分層的精確度僅73%左右，并未達(dá)到令人滿意的程度。共四十七頁（二）EuroSCORE評(píng)分(píngfēn)1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)EuroSCORE(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)死亡率，主要應(yīng)用于血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及策略選擇。最近(zuìjìn)有人將其用于PCI或外科手術(shù)主要不良心臟事件（MACCE）的預(yù)測(cè)。共四十七頁建立EuroSCORE評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)的基本原則1.通過單因素和多因素回歸分析，選取與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素。2.賦于各危險(xiǎn)因素不同的分值，建立累加模型，計(jì)算每個(gè)病例危險(xiǎn)因素評(píng)分總和。3.通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算危險(xiǎn)因素總分與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系。4.計(jì)算每種累加模型的ROC（receiveroperatingcharacteristic）曲線下的面積，判定預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥與實(shí)際統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥相比的準(zhǔn)確性。（ROC＜0.5為預(yù)測(cè)沒有(méiyǒu)價(jià)值，0.5~0.7為準(zhǔn)確性低，＞0.7為準(zhǔn)確性高）共四十七頁EuroSCORE最初的小組人員篩選出和死亡率相關(guān)的17個(gè)針對(duì)歐洲病人的高危因素即：年齡、女性、血漿肌酐濃度、心外動(dòng)脈系統(tǒng)疾病、慢性肺疾患神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、既往心臟手術(shù)史、近期心梗史、左室功能不全、肺動(dòng)脈高壓、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、不穩(wěn)定心絞痛、急診手術(shù)、圍術(shù)期危急(wēijí)狀況、室間隔穿孔、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并其他心臟手術(shù)和胸主動(dòng)脈手術(shù)。共四十七頁共四十七頁根據(jù)EuroSCORE評(píng)分值分組標(biāo)準(zhǔn)：0～2分為低危組，3～5分為中危組，>6分為高危組。EuroSCORE設(shè)計(jì)了兩種計(jì)算模式：附加的歐洲評(píng)分（AdditiveEuroSCORE）：適用于絕大多數(shù)病人，簡(jiǎn)單易用，對(duì)心臟外科質(zhì)量控制，病人危險(xiǎn)評(píng)估(pínɡɡū)有相當(dāng)高的價(jià)值，但對(duì)危險(xiǎn)分值特別高或幾個(gè)危急情況共存，往往會(huì)低估病情；預(yù)期病死率（LogisticEuroSCORE）：者適用于高危病人預(yù)測(cè)，它的缺點(diǎn)是計(jì)算相當(dāng)復(fù)雜，不便于對(duì)病情進(jìn)行快速的臨床判斷。共四十七頁（三）CathPCI風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)分國(guó)學(xué)者對(duì)美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)(zhùcè)數(shù)據(jù)庫（NCDR）2004-2006年的18萬余例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)資料分析后，建立了一系列可獨(dú)立預(yù)測(cè)同期及前瞻性隊(duì)列的PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系。其中，NCDR經(jīng)導(dǎo)管PCI（CathPCI）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系簡(jiǎn)單易行且預(yù)測(cè)價(jià)值較高（表）。該研究發(fā)表于《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》[J

Am

Coll

Cardiol

2010,

55(18):

1928]。CathPCI評(píng)分已得到了接受PCI患者的驗(yàn)證，僅用于PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。共四十七頁共四十七頁（四）GRACE評(píng)分(píngfēn)全球急性冠脈綜合征注冊(cè)（GRACE）研究是目前世界上第一個(gè)對(duì)急性冠脈綜合征進(jìn)行的多中心(zhōngxīn)、大規(guī)模、前瞻性的觀察研究。被《ACC／AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南(2007修訂版)》推薦使用。近年來研究證實(shí)，GRACE評(píng)分不僅對(duì)所有急性冠脈綜合征患者住院期間全因死亡風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)意義，還對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，并對(duì)患者的個(gè)體化治療有指導(dǎo)意義。共四十七頁GRACE研究是依據(jù)從真實(shí)的臨床病例中總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的評(píng)分，其中８?jìng)€(gè)預(yù)測(cè)因子(yīnzǐ)包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Kiliip分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、ST段變化和心肌標(biāo)志物升高，GRACE評(píng)分愈高，臨床風(fēng)險(xiǎn)愈大，愈容易發(fā)生心血管事件。因此，GRACE評(píng)分是一種快速且適用范圍較廣的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，可以用于臨床評(píng)估并對(duì)ACS患者進(jìn)行分類和研究。共四十七頁GRACE評(píng)分系統(tǒng)年齡（歲）<3030~3940~4950~5960~6970~7980~89≥90評(píng)分082541587591100心率（次/min）<5050~6970~8990~109110~149150~199≥200評(píng)分03915243846肌酐（mg/dl）0~0.390.40~0.790.80~1.191.20~1.591.60~1.992.00~3.99≥4.00評(píng)縮壓(mmHg)<8080~99100~119120~139140~159160~199≥200評(píng)分5853433424100Killip分級(jí)IIIIIIIV評(píng)分0203959心肌標(biāo)志物升高是否ST段變化是否入院時(shí)心臟驟停是否140300300共四十七頁具體評(píng)分方法：根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，最后將各積分相加，85分以下為低危；85~133分為高危；133以上為極高危。研究表明，隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分分值升高,冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)及程度呈加重趨勢(shì)。這一現(xiàn)象也部分解釋了GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的意義,為臨床醫(yī)師診斷患者冠狀動(dòng)脈病變提供了依據(jù)(yījù)，同時(shí)幫助臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后的判斷,并由此早期作出合理的治療方案。共四十七頁研究提示，GRACE能很好地預(yù)測(cè)ACS患者30d和一年終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)，更好的預(yù)測(cè)一年心臟性死亡(sǐwáng)和非致死性心肌梗死，能夠更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地選擇出可以從早期血管重建術(shù)中獲益的高?；颊撸℅RACE評(píng)分大于133）。GRACE評(píng)分是對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的首選。共四十七頁GRACE評(píng)分可有效(yǒuxiào)預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后共四十七頁GRACE評(píng)分可準(zhǔn)確(zhǔnquè)預(yù)測(cè)ACS院內(nèi)臨床結(jié)局共四十七頁（五）TIMI評(píng)分(píngfēn)通過TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的分層評(píng)估，有利于判斷患者臨床(línchuánɡ)預(yù)后情況，并且選擇最佳的治療方案，從而減少心臟事件的發(fā)生率。UA/NSTEMI患者TIMI評(píng)分STEMI患者TIMI評(píng)分共四十七頁UA/NSTEMI患者(huànzhě)TIMI評(píng)分項(xiàng)目分值年齡≥65歲1分≥三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素1分7天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林1分冠脈造影示冠脈阻塞≥50%1分24小時(shí)內(nèi)≥2次靜息心絞痛發(fā)作1分心電圖ST段變化1分心臟損傷標(biāo)記物水平升高1分總分7分，0～2分

低危，3～4分

中危，5～7分

高危共四十七頁STEMI患者(huànzhě)TIMI評(píng)分項(xiàng)目分值年齡≥75歲3分

or65~74歲2分收縮壓＜100mmHg3分心率＞100次/分2分KillipⅡ～Ⅳ2分糖尿病或高血壓或心絞痛1分體重＜67kg1分前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1分距離就診時(shí)間＞4h1分總分14分，0~3分

低危，4~6分

中危，7~14分

高危共四十七頁TIMI評(píng)分簡(jiǎn)便，能很好地預(yù)測(cè)ACS患者30d和一年終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)，但是(dànshì)對(duì)未來心血管事件的預(yù)測(cè)相對(duì)較差。共四十七頁（六）其他(qítā)評(píng)分臨床SYNTAX評(píng)分（CSS）：2009年TCT上Serruys提出未來臨床SYNTAX積分會(huì)更好的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn):臨床SYNTAX評(píng)分=SYNTAX評(píng)分×［年齡/EF值+1(如果肌酐>177.6μmol/L)］，臨床SYNTAX積分包含心腎功能和年齡的信息，要比單純的SYNTAX評(píng)分僅包含冠狀動(dòng)脈造影信息更能全面反應(yīng)(fǎnyìng)患者的整體特點(diǎn)。GRC系統(tǒng)：Capodanno等應(yīng)用由SYNTAX評(píng)分和EuroSCORE分層組成的GRC系統(tǒng)預(yù)測(cè)PCI治療左主干病變患者255例，結(jié)果表明包含SYNTAX評(píng)分和Euroscore分層的GRC系統(tǒng)(HR3.40，95%CI1.79～6.43，P<0.001;C-statistic0.756)比單純的SYNTAX評(píng)分(HR2.87，95%CI1.35～6.10，P=0.006;C-statistic0.747)以及EuroSCORE分層(HR3.04，95%CI1.41～6.57，P=0.005;C-statistic0.708)預(yù)測(cè)價(jià)值更好。共四十七頁目前已經(jīng)有眾多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者(xuézhě)嘗試將各種不同的評(píng)分方式聯(lián)合使用，以提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。例如GRACE評(píng)分和TIMI評(píng)分的聯(lián)合，SYNTAX評(píng)分和EuroSCORE評(píng)分的聯(lián)合。共四十七頁（七）評(píng)估(pínɡɡū)PCI術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后（一）PCI術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)影響因素1全身因素2心血管因素3冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)因素（1）年齡（1）血壓（1）病變部位（2）腦血管疾?。?）心率/心律（2）病變程度（3）肺功能狀況（3）心胸比例（3）病變性質(zhì)（4）肝腎功能狀況（4）心臟射血分?jǐn)?shù)（4）病變范圍（5）其他系統(tǒng)狀況（5）短軸縮短率（5）介入手術(shù)方式（6）術(shù)前用藥狀況（6）心臟腔徑（6）手術(shù)急救措施（7）瓣膜狀況設(shè)備器械準(zhǔn)備（8）心包疾病（9）周圍血管疾病共四十七頁（二）術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)影響因素1全身因素2心血管因素3冠狀動(dòng)脈因素4心肌因素（三）預(yù)后影響因素1全身因素2心血管因素3冠狀動(dòng)脈因素共四十七頁